药品经营许可证申请表

药品经营许可证申请表

企业名称：

企业法定代表人（签字）：

申请日期：年月日

海南省药品监督管理局制

填表说明

一、本表前面申请《药品经营许可证》的企业填写，后面由当地市县药品监督管理机构作审批意见，一式三份，报省药品监督管理局一份。

二、非企业法人单位填写企业负责人。

三、申请《药品经营许可证》的企业同时提交下列材料：

1.验收书面申请；

2.对照《海南省开设零售要点验收标准》自查报告；

3.开设要点所在地工商行政管理部门的企业名称预先核准通知书复印件；

4.企业经营管理、质量管理制度目录；

5．药店人员、职能框图，营业场所、仓库平面图；

6.药店营业场所房屋产权证书或一年以上租合同（协议）书的复印件；

7拟开设药店负责人身份证、学历证书、职称证书复印件；

8.必须配备的药学技术人员技术职称资格证书、学历、身份证的复印件；

9.当地药品监督管理机构要求的其他有关资料。.