2013ESC心肌炎的病因、诊断、管理和治疗共识(中文版)

心肌炎的病因、诊断、管理和治疗共识

ESC心肌、心包疾病工作组的一个共识声明

一、前言

由于其临床表现的异多样性，心肌炎的诊断具有一定的挑战性[1-3]。另外，作为心肌炎诊断的金标准[1-3]，心内膜心肌活检（EMB）在临床并不常用[2,3]。因此要确定心肌炎准确的发病率也存在困难。一些针对年轻人群心脏性猝死的研究在尸体解剖时发现2~42%的死者患有心肌炎[4,5]。与之相似的是，9~16%的不明原因的非缺血性成年扩张型心肌病（DCM）患者[6,7]和46%的明确病因的儿童扩张型心肌病患者[8]活组织检查被证实为心肌炎。一些具有轻微症状和心功能障碍的患者常可自行恢复而不需特别治疗[9]，但仍有30%的活组织检查证实的心肌炎患者进展为DCM，此类患者预后不佳[1-3,7-9]。因病因不同，心肌炎的预后差异也很大[9]。心肌炎的治疗措施多是对症的[10]，但是免疫组化[1-3,9-15]、EMB的分子生物学分析[16]以及自身抗体检测对识别对那些适用特殊治疗的患者是非常重要的[9,17]。

在这份来自ESC心肌、心包疾病工作组的共识中，一个专家共识小组复习了目前关于心肌炎临床表现、诊断和治疗的文献，并提出了新的临床怀疑心肌炎的诊断标准。

二、定义

在本共识文件中，我们推荐采用现有的心肌炎和炎症性心肌病定义（见Box 1）,我们承认关于DCM和炎症性心肌病的一些条款存在混淆。DCM是一个以左室形态学和功能特点为基础的临床诊断，而炎症性心肌病是一个以心肌炎症伴随心脏收缩/舒张功能障碍为特点的组织学和功能诊断。因此，DCM和炎症性心肌病并不是相互独立的。

Box 1

心肌炎的组织学诊断根据炎症细胞浸润的类型分为以下几种：淋巴细胞性、嗜酸性粒细胞性、多形性、巨细胞性心肌炎和心脏结节病[2,4,12]。此外，工作组还推荐以下几种心肌炎和炎症性心肌病的亚分类：

1.病毒性心肌炎：具有心肌炎的组织学证据以及病毒PCR阳性（Table 1）；

2.自身免疫性心肌炎：组织学证实心肌炎，但病毒PCR阴性，有或无血清

心脏自身抗体（Table 2）；

3.病毒和免疫性心肌炎：组织学证实心肌炎，病毒PCR阳性且检测到心脏

自身抗体（Table 2）。

三、心肌炎的病因学

虽然心肌炎的病因学尚未明确，但许多感染性因素、系统性疾病、药物和毒素都可以引起此病（Table 1）[1-3,11,16,21-24]。一些病因主要是基于历史的或者发生于非常特殊的病人如败血症或者免疫功能不全患者。分子技术，主要是（RT）-PCR 扩增技术[9,18,19,22,24-34]显示心肌炎的最重要病因是病毒感染。在南美和欧洲基因组

学中肠道病毒、腺病毒、流感病毒、人类疱疹病毒-6（HHV-6）、巴尔病毒、巨细胞病毒、丙型肝炎病毒、细小病毒B19被报道存在于心肌炎和扩张型心肌病患者的心肌。淋巴细胞、巨细胞性心肌炎在除病毒和其他原因被认为是先特发性的或自身免疫性的（Figure 1）[17]。同理，诊断特发性肉芽肿性心肌炎（心脏结节病）要求微生物染色阴性[2]。自身免疫性心肌炎可能仅有心脏受累或者有伴随自身免疫性疾病的心脏外临床表现[9,11,17]。多数为结节病（Figure 1）、高嗜酸性粒细胞综合症、硬皮病、系统性红斑狼疮（SLE）。

四、发病机理

有证据显示，病毒和自身免疫机制参与人类心肌炎发病，个别病例伴或不伴有遗传因素的参与（家族聚集性或散在的病例均有报道）[14,15,18，35-103]。鼠类病毒性心肌炎的研究主要以柯萨奇病毒B3感染的动物进行[23,104-107]，这类研究显示出血缘特异性易感性。肠道病毒通过特异性受体优先进入心肌细胞，在感染心肌细胞后2周内，肠道病毒复制导致严重的细胞损害反应。结果，主要以巨噬细胞、CD4+、CD8+T淋巴细胞参与的体液/细胞免疫反应被激活来抗宿主

（C57BL/6mice，Sv129mice）并促使病原体清除。在易感小鼠体内，病毒RNA 和炎症可持续存在数周[104-105]。有证据显示，在这些易感小鼠体内，持续的感染和炎症触发心脏的自身免疫反应很可能是心肌坏死及先前对免疫系统隐藏的自身抗原随后释放的原因（Figure 2）[108]。遗传易感性动物可自发地或在获得自身免疫抗原之后出现自身免疫性淋巴细胞或巨细胞心肌炎，并进展为DCM。当合并其他自身免疫性疾病如1型糖尿病时，人组织相容性复合体（MCH）和非-MCH 基因的出现是小鼠出现心肌炎易感性的原因[17,108-115]。

或许，遗传易感性在人类病毒性[116]/自身免疫性心肌炎的发展及进展至DCM 的过程也非常重要[35-36,117]。心肌炎进展至DCM似乎主要发生在那些组织学确定的病原体未能清除导致持续性（慢性）炎症或产生致病性心脏自身抗体进而破坏心肌结构、肌质和蛋白质的患者。有关自身抗体在心肌炎/DCM中出现的频率、心脏及疾病特异性的关系总结如Table 2[9,36,37,118,119]。

五、临床表现

心肌炎有许多不同的临床表现，从轻微的胸痛症状，伴有突然的心电图改变的心悸，到危及生命的心源性休克和室性心律失常（Table 3）。此病虽然好发于

年轻患者，但任何年龄均可发病。临床症状的多样性意味着心肌炎早期的诊断需要有非常高的嫌疑并适当的采用一些检查方法来鉴别它的病因。对于所有怀疑心肌炎的病例，我们必须先排除冠心病和其他心血管病，如高血压病或能够解释临床症状的心脏外非炎症性疾病。少数本来患有其他心血管疾病如冠心病、心肌病、高血压心脏病的患者可合并心肌炎导致病情恶化，此时往往容易被误诊为是原发病的进展。此时如果临床医生强烈怀疑心肌炎，进一步的检查包括心内膜心肌活检（EMB）可能是恰当的。

心肌炎还可以在非心脏性死亡患者尸检时或无心肌炎嫌疑的心肌标本中偶然被发现，如瓣膜术后心脏及使用过心肌收缩药物的移植心脏中。在这种情况下，心肌炎症的临床意义应该根据临床表现来进行谨慎的解释。

六、心肌炎的诊断

无创成像技术如心脏磁共振（CMR）对我们诊断心肌炎和监测疾病进展是