2013ESC心肌炎的病因、诊断、管理和治疗共识(中文版)

心肌炎的病因、诊断、管理和治疗共识ESC心肌、心包疾病工作组的一个共识声明一、前言由于其临床表现的异多样性，心肌炎的诊断具有一定的挑战性[1-3]。

另外，作为心肌炎诊断的金标准[1-3]，心内膜心肌活检（EMB）在临床并不常用[2,3]。

因此要确定心肌炎准确的发病率也存在困难。

一些针对年轻人群心脏性猝死的研究在尸体解剖时发现2~42%的死者患有心肌炎[4,5]。

与之相似的是，9~16%的不明原因的非缺血性成年扩张型心肌病（DCM）患者[6,7]和46%的明确病因的儿童扩张型心肌病患者[8]活组织检查被证实为心肌炎。

一些具有轻微症状和心功能障碍的患者常可自行恢复而不需特别治疗[9]，但仍有30%的活组织检查证实的心肌炎患者进展为DCM，此类患者预后不佳[1-3,7-9]。

因病因不同，心肌炎的预后差异也很大[9]。

心肌炎的治疗措施多是对症的[10]，但是免疫组化[1-3,9-15]、EMB的分子生物学分析[16]以及自身抗体检测对识别对那些适用特殊治疗的患者是非常重要的[9,17]。

在这份来自ESC心肌、心包疾病工作组的共识中，一个专家共识小组复习了目前关于心肌炎临床表现、诊断和治疗的文献，并提出了新的临床怀疑心肌炎的诊断标准。

二、定义在本共识文件中，我们推荐采用现有的心肌炎和炎症性心肌病定义（见Box 1）,我们承认关于DCM和炎症性心肌病的一些条款存在混淆。

DCM是一个以左室形态学和功能特点为基础的临床诊断，而炎症性心肌病是一个以心肌炎症伴随心脏收缩/舒张功能障碍为特点的组织学和功能诊断。

因此，DCM和炎症性心肌病并不是相互独立的。

Box 1心肌炎的组织学诊断根据炎症细胞浸润的类型分为以下几种：淋巴细胞性、嗜酸性粒细胞性、多形性、巨细胞性心肌炎和心脏结节病[2,4,12]。

此外，工作组还推荐以下几种心肌炎和炎症性心肌病的亚分类：1.病毒性心肌炎：具有心肌炎的组织学证据以及病毒PCR阳性（Table 1）；2.自身免疫性心肌炎：组织学证实心肌炎，但病毒PCR阴性，有或无血清心脏自身抗体（Table 2）；3.病毒和免疫性心肌炎：组织学证实心肌炎，病毒PCR阳性且检测到心脏自身抗体（Table 2）。

三、心肌炎的病因学虽然心肌炎的病因学尚未明确，但许多感染性因素、系统性疾病、药物和毒素都可以引起此病（Table 1）[1-3,11,16,21-24]。

一些病因主要是基于历史的或者发生于非常特殊的病人如败血症或者免疫功能不全患者。

分子技术，主要是（RT）-PCR 扩增技术[9,18,19,22,24-34]显示心肌炎的最重要病因是病毒感染。

在南美和欧洲基因组学中肠道病毒、腺病毒、流感病毒、人类疱疹病毒-6（HHV-6）、巴尔病毒、巨细胞病毒、丙型肝炎病毒、细小病毒B19被报道存在于心肌炎和扩张型心肌病患者的心肌。

淋巴细胞、巨细胞性心肌炎在除病毒和其他原因被认为是先特发性的或自身免疫性的（Figure 1）[17]。

同理，诊断特发性肉芽肿性心肌炎（心脏结节病）要求微生物染色阴性[2]。

自身免疫性心肌炎可能仅有心脏受累或者有伴随自身免疫性疾病的心脏外临床表现[9,11,17]。

多数为结节病（Figure 1）、高嗜酸性粒细胞综合症、硬皮病、系统性红斑狼疮（SLE）。

四、发病机理有证据显示，病毒和自身免疫机制参与人类心肌炎发病，个别病例伴或不伴有遗传因素的参与（家族聚集性或散在的病例均有报道）[14,15,18，35-103]。

鼠类病毒性心肌炎的研究主要以柯萨奇病毒B3感染的动物进行[23,104-107]，这类研究显示出血缘特异性易感性。

肠道病毒通过特异性受体优先进入心肌细胞，在感染心肌细胞后2周内，肠道病毒复制导致严重的细胞损害反应。

结果，主要以巨噬细胞、CD4+、CD8+T淋巴细胞参与的体液/细胞免疫反应被激活来抗宿主（C57BL/6mice，Sv129mice）并促使病原体清除。

在易感小鼠体内，病毒RNA 和炎症可持续存在数周[104-105]。

有证据显示，在这些易感小鼠体内，持续的感染和炎症触发心脏的自身免疫反应很可能是心肌坏死及先前对免疫系统隐藏的自身抗原随后释放的原因（Figure 2）[108]。

遗传易感性动物可自发地或在获得自身免疫抗原之后出现自身免疫性淋巴细胞或巨细胞心肌炎，并进展为DCM。

当合并其他自身免疫性疾病如1型糖尿病时，人组织相容性复合体（MCH）和非-MCH 基因的出现是小鼠出现心肌炎易感性的原因[17,108-115]。

或许，遗传易感性在人类病毒性[116]/自身免疫性心肌炎的发展及进展至DCM 的过程也非常重要[35-36,117]。

心肌炎进展至DCM似乎主要发生在那些组织学确定的病原体未能清除导致持续性（慢性）炎症或产生致病性心脏自身抗体进而破坏心肌结构、肌质和蛋白质的患者。

有关自身抗体在心肌炎/DCM中出现的频率、心脏及疾病特异性的关系总结如Table 2[9,36,37,118,119]。

五、临床表现心肌炎有许多不同的临床表现，从轻微的胸痛症状，伴有突然的心电图改变的心悸，到危及生命的心源性休克和室性心律失常（Table 3）。

此病虽然好发于年轻患者，但任何年龄均可发病。

临床症状的多样性意味着心肌炎早期的诊断需要有非常高的嫌疑并适当的采用一些检查方法来鉴别它的病因。

对于所有怀疑心肌炎的病例，我们必须先排除冠心病和其他心血管病，如高血压病或能够解释临床症状的心脏外非炎症性疾病。

少数本来患有其他心血管疾病如冠心病、心肌病、高血压心脏病的患者可合并心肌炎导致病情恶化，此时往往容易被误诊为是原发病的进展。

此时如果临床医生强烈怀疑心肌炎，进一步的检查包括心内膜心肌活检（EMB）可能是恰当的。

心肌炎还可以在非心脏性死亡患者尸检时或无心肌炎嫌疑的心肌标本中偶然被发现，如瓣膜术后心脏及使用过心肌收缩药物的移植心脏中。

在这种情况下，心肌炎症的临床意义应该根据临床表现来进行谨慎的解释。

六、心肌炎的诊断无创成像技术如心脏磁共振（CMR）对我们诊断心肌炎和监测疾病进展是有用的。

但是我们强烈赞同EMB应该是确诊心肌炎的金标准[1-3]。

然而，这意味着所有怀疑心肌炎的患者都应该行EMB，但这并不是常规检查。

而且，目前的指南推荐EMB仅用于一些有限的临床情况，这并不包括那些常见的心肌炎表现，特别是假梗死[120]。

为了在临床中提高对心肌炎的鉴别并挑选出那些血压进行进一步诊断评价和治疗的患者，我们推荐对那些临床怀疑心肌炎并推荐使用组织活检（Table 4）的患者使用新的标准。

这些标准是基于专家共识并需要在那些进行EMB的患者中进行多中心随机注册试验来进一步验证。

对那些不能安全进行EMB或不能进行现代化CMR医学中心，应该委托能熟练进行EMB和CMR的第三方机构对临床怀疑心肌炎的患者进行检测，特别是那些伴有血流动力学不稳定或危及生命的心律失常患者。

七、临床表现符合心肌炎患者的一线检查（一）心电图心电图在心肌炎患者应该是常规检查，虽然心电图变化既缺乏特异性也缺乏敏感性（Table 4）[9,121,122]。

一些心电图改变可提示心肌炎。

如，ST-T段广泛性弓背向下型抬高（而不是心肌缺血的弓背向上）而没有镜面改变。

左室轻度扩大伴有房室阻滞可见于许多原因（包括），但是也常提示莱姆病、心脏结节病或巨细胞性心肌炎。

最近的研究显示，QRS波增宽是患者存活的独立阴性预测因子（也可能是单纯的左束支传导阻滞）。

但是Q波和复极异常与临床结局以及EMB 时的炎症免疫组织学特点无关[122]。

推荐：1.所有临床怀疑心肌炎的患者都应该行标准的12导联心电图检查。

（二）超声心动图超声心动图可帮助鉴别非炎症性心脏疾病如心脏瓣膜病并动态检测心腔大小、心室壁厚度、心室功能和心包渗出。

心肌炎患者可出现广泛的心室功能障碍、局部的室壁运动异常以及射血分数保留的心脏舒张功能障碍[123,124]。

组织学证实，心肌炎可出现类似扩张型、肥厚型和限制性心肌病改变并可类似缺血性心脏病[124,125]。

暴发性心肌炎常由于强烈的炎症发应导致心肌间质水肿、收缩功能丧失，进而表现为左心室并不扩大，但肥厚、收缩减弱[123,124]。

新的影像技术如组织多普勒和应变率成像在心肌炎诊断中的应用还有待确定。

推荐：2.所有临床怀疑心肌炎的患者均应行经胸超声心动图检查；3.如果患者住院期间血流动力学出现恶化，应复查经胸超声心动图。

（三）核成像包括抗肌凝蛋白抗体成像在内的放射性核素成像评价手段的资料目前还很缺乏，但有资料显示其检测心肌炎症敏感性差异很大，特异性也很低[125-128]。

由于其实用性限制以及辐射暴露风险，核成像技术目前并不是诊断心肌炎的常规推荐，但对于结节病可能是例外。

铊-201和锝-99m核素显像已经被用于检测心脏结节病，但是缺乏特异性。

镓-67核素显像和最新许多利用18-氟脱氧葡萄糖的正电子发射扫描技术可能敏感性更高，而且这些技术可能对结节病的急性期和监测疾病的进展是有用的[129-132]。

另外，心脏外疾病的检出对心脏结节病的诊断具有提示作用。

推荐：4.核成像技术在心肌炎的诊断中应用并不是常规推荐，但对于心脏结节病可能例外。

（四）心血管磁共振成像心血管磁共振成像（CMR）为心肌的组织特点描述提供了一种无创性手段，它可以帮助诊断心肌炎（Figure 1）[133-139]。

CMR在怀疑心肌炎患者的应用时机应根据当地的可及性和专家意见来决定。

但是对于临床稳定的患者，CMR在EMB之前优先进行是合理的。

CMR不能用于有生命危险表现的患者，此时EMB 才是需要紧急实施的[120,139]。

CMR技术在心肌炎病人和动物模型中均进行了评估[19,20,125,133-139]。

基于临床及临床前研究，一个“CMR诊断心肌炎国际专家共识小组”列举了详细的指征、实施方法以及适当心肌炎无创诊断CMR技术分析（路易斯湖标准）[20]。

建议联合应用3种不同的CMR技术（Table 5）[134,136-139]。

有研究已经证实对于肌钙蛋白阳性的非冠心病患者，CMR与EMB之间具有良好的相关性[133]。

但是，对于已长时间有症状或组织学证实为慢性心肌炎的患者这种相关性较差，而且CMR不能排除心肌炎的病毒形式[137]。

推荐：5.CMR诊断心肌炎的一致性应该以路易斯湖标准为基础；6.CMR对于临床稳定的心肌炎患者可能被认为是优先于EMB的检查；但CMR并不能取代EMB在心肌炎诊断中的作用，而且对于哪些具有生命危险表现的患者EMB不该被延迟。

（五）生物标志物1.炎症标志物心肌炎患者红细胞沉降率（ESR）和C反应蛋白（CRP）水平常升高，但是它们并不能确诊。

而且，ESR和CRP在急性心包炎时常也升高[52]。

2.肌钙蛋白和BNP水平虽然心脏肌钙蛋白对临床怀疑心肌炎的患者诊断的敏感性比肌酶要高[140,141]，但是它们都是非特异性的，而且当这些指标正常时并不能排除心肌炎[142]。