【2019年整理】中国糖尿病防治指南
国家基层糖尿病防治管理手册（2019）（一）
国家基层糖尿病防治管理手册（2019）（一）国家基层糖尿病防治管理手册（2019）（一）糖尿病筛查一、高危人群定义具有下列任何一个及以上的糖尿病危险因素者，可视为2型糖尿病高危人群：（1）年龄≥40 岁；（2）有糖尿病前期［糖耐量异常（impaired glucose tolerance，IGT）、空腹血糖受损（impaired fasting glucose，IFG）或两者同时存在史；（3）超重和/或向心性肥胖；（4）静坐生活方式；（5）一级亲属中有2型糖尿病家族史；（6）有妊娠期糖尿病史的妇女；（7）高血压，或正在接受降压治疗；（8）血脂异常或正在接受调脂治疗；（9）动脉粥样硬化性心血管疾病患者；（10）有一过性类固醇糖尿病病史者；（11）多囊卵巢综合征患者或伴有与胰岛素抵抗相关的临床状态（如黑棘皮征等）；（12）长期接受抗精神病药物和/或抗抑郁药物治疗和他汀类药物治疗的患者。
二、口服葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance test，OGTT）空腹血糖筛查是简便易行的糖尿病筛查方法，宜作为常规的筛查方法，如果空腹血糖或任意点血糖异常（空腹血糖≥6.1 mmol / L 或任意点血糖≥7.8 mmol/L），但未达到糖尿病诊断标准，建议行OGTT（空腹血糖和糖负荷后2 h血糖）。
三、筛查指导1.对发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。
2.对筛查的糖尿病前期患者，进行有针对性的健康教育，建议其每半年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。
有条件可以开展糖尿病前期患者管理。
糖尿病诊断一、糖尿病诊断标准目前我国糖尿病的诊断采用世界卫生组织（WHO）1999年标准，以静脉血浆血糖为依据，毛细血管血糖值仅作为参考。
空腹血浆葡萄糖（FPG）或 75 g OGTT 2 h血浆葡萄糖（2hPG）值可单独用于流行病学调查或人群筛查。
中国糖尿病防治指南
糖尿病高血糖高渗综合征
诱因及预防 定期自我监测血糖，将血糖控制 在相对合理范围内
老年人保证足够饮水
对中枢神经系统障碍者保证出入 量平衡
糖尿病患者需用脱水剂者应监测 血糖、血钠及渗透压
糖尿病患者发生呕吐、腹泻、烧 伤、严重感染等疾病时—保证足 够水分摄入
乳酸酸中毒
定义： 体内无氧酵解的代谢产物，乳 酸在血中升高造成的酸中毒。 糖尿病患者由于各种原因导致 的乳酸酸中毒称为糖尿病乳酸 酸中毒
糖尿病高血糖高渗综合征
胰岛素：可按治疗DKA方法， 血糖不宜下降过快过低 补钾：可按治疗DKA方法 渗透压不宜下降过快 其他：去除诱因，积极控制感
染及其他并发症
糖尿病高渗综合征
监测 血糖、电解质、生命体征，每2小 时一次 有条件尤其是伴有心功能不全时监 测中心静脉压 渗透压下降至正常后延长间隔时间
• 《中国糖尿病防治指南》 • 全国推广项目指导组
糖尿病急性并发症
与糖尿病相关的急性并发症
糖尿病酮症酸中毒 糖尿病高血糖高渗性综合征 乳酸性酸中毒 糖尿病低血糖症
糖尿病酮症酸中毒 （Diabetic Ketoacidosis
，DKA）
• 糖尿病患者在各种诱因作用下， 胰岛素严重不足，升糖激素不 适当升高，引起糖、蛋白质、 脂肪以及水、电解质、酸碱平 衡失调，最终导致高血糖、高 血酮、酮尿、脱水、电解质紊 乱，并伴有代谢性酸中毒
高血糖
渗透性利尿
血渗透压↑
糖尿病高血糖高渗综合征
输液 一般较DKA脱水更严重，应立即 补液纠正脱水
输液种类：
✓ 血钠≤150mmol/L且血压偏低→生理 盐水
✓ 血糖＜13.9mmol/L后可改用5%葡萄 糖液加胰岛素
输液量：早期液体补充十分重要 （可按治疗DKA方法），总补液 量约占体重的10~12%
中国糖尿病足防治指南(2019版)(Ⅳ)
中国糖尿病足防治指南（2019版）（Ⅳ）糖尿病足截肢糖尿病足从足部皮肤到骨与关节的各层组织均可受累，严重者可发生局部或全足坏疽，治疗困难，为非创伤性截肢的主要原因，也是糖尿病患者残疾、死亡的重要原因。
截肢是糖尿病足治疗的终末手段，包括小范围截肢和大范围截肢：踝关节及其以远水平的关节离断为小截肢，踝关节水平以上的截肢为大截肢。
鉴于目前糖尿病足的手术治疗缺乏专业性、适用性和标准性指导意见，一些能够保肢患者因治疗方法选择不当最后导致不同程度的截肢。
一、糖尿病足截肢的危险因素在我国，糖尿病足患者的截肢（趾）率从2010年的27.3％降至2012年的19.03％，其中大截肢率从2010年的12.1％降至2.14％，但小截肢率没有变化，分别为15.2％与16.88％，占非创伤性截肢的34.5％~39.5％[11,481]，远高于国外发达国家；严重肢体缺血患者即使行血管重建手术，术后3年累积截肢或死亡率仍高达48.8％，远高于间歇性跛行患者（12.9％）[482]。
（一）糖尿病足截肢的独立危险因素1．DFU患者大截肢的危险因素包括白细胞计数升高和既往足溃疡史，小截肢的危险因素包括糖尿病病程长、白细胞计数升高、DFI、足畸形以及血管重建手术史[11]。
2．年龄及糖尿病病程：年龄越大及糖尿病病程越长，糖尿病并发症与合并症越多越重，其住院截肢率明显增加[11,14－15,293,481]。
3．血糖水平：HbA1c越高，预后越差[483]，HbA1c是截肢的独立危险因素[15,293,481,484]。
积极控制高血糖，可缩短足溃疡愈合所需时间。
4．LEAD：糖尿病足合并LEAD是截肢的独立危险因素[14－15,293,481,482,485]，LEAD病情越重，截肢风险越高[482]。
5．糖尿病足严重程度：Wanger分级越高，截肢风险明显增加[14－15,293,481,482,484,485]。
既往截肢（趾）史也是糖尿病足截肢的独立危险因素[293,481]。
中国糖尿病肾病防治指南(2019版)
三、DKD的防治
2．抗高血糖药物 （1）二甲双胍：eGFR 45~59 ml·min-1·1.73 m-2减量，eGFR<45 ml·min-1·1.73 m-2禁用。
• 在肾功能不全时，二甲双胍可能在体内蓄 积，甚至引起乳酸性酸中毒。
• 蛋白尿并非使用二甲双胍的禁忌。
• 二甲双胍应在患者应激状态时（如严重感 染、急性心衰、呼吸衰竭等）停用，特别 是当患者有急性肾损伤时。
三、DKD的防治
2．抗高血糖药物 （4）噻唑烷二酮类（TZD） • 噻唑烷二酮类药物（如吡格列酮和罗
格列酮）主要经过肝脏代谢，大部分 吡格列酮经胆汁由粪便清除。
• 罗格列酮可被完全代谢，无原形药物 从尿中排出，其代谢产物从尿液 （64%）、粪便（23%）排出，肾功 能下降的患者无需调整剂量。
• 严重肾功能障碍应禁用吡格列酮。 • 心功能Ⅲ~Ⅳ级的患者，不宜使用。
三、DKD的防治
2．抗高血糖药物 （7）SGLT2抑制剂 • 此类药物除通过抑制SGLT2降糖外，还具有降
压、减重、降低尿酸等额外获益，上述作用可 能与管球反馈、肾脏局部血流动力学改善以及 某些代谢效应有关。
• 多项随机对照研究观察了SGLT2抑制剂在心血 管高风险2型糖尿病患者中的心血管安全性， 对肾脏次要终点进行了分析。恩格列净使肾脏 终点的风险下降39%，其中血清肌酐翻倍的发 生风险降低44%。卡格列净可使复合终点的风 险下降47%，其中白蛋白尿进展风险降低27%。 达格列净可使肾脏终点风险下降47%。
三、DKD的防治
（一）一般治疗 • 2．生活方式 • 生活方式干预还包括运动、戒烟、减
轻体重等。 • 推荐患者每周进行5次，每次30 min
与心肺功能相匹配的运动。 • 对于肥胖或超重的2型糖尿病患者，
中国糖尿病防治指南
常用的分级方法为Wagner分级法
✓ 金黄色葡萄球菌和/或酿脓链球菌所致
外科治疗，血管重建手术，如血管置换、血管成形或血管旁路术
– 骨髓炎和深部脓肿 糖尿病骨关节病的发生率随糖尿病病期延长而增加，无性别差异，已报告的病例中有73%的患者病期超过10年
血压为达标血压
胃轻瘫
✓ 少食多餐，减少食物中脂肪含量 ✓ 口服胃复安、多潘立酮
– 腹泻
✓ 对症处理
– 膀胱自主神经病变
✓ 可用甲基卡巴胆硷，α1受体阻滞剂治疗 ✓ 有严重尿潴留的年青患者应学会自行消毒
外阴后导尿 ✓ 老年人可通过外科手术膀胱造瘘
（八）糖尿病胃肠病
临床表现
• 糖尿病胃肠病变十分常见，可见于3/4以上的糖 尿病患者
糖尿病骨关节病的发生率
• 以往有截肢史 糖尿病易引起牙石、牙龈炎,龋齿发病率显著增加
足的检查
• 所有的糖尿病患者均应该每年至少检查一次足
– 评估保护性感觉 – 足的结构和力学有否异常 – 有否血管病变 – 皮肤是否正常
• 有高危因素的患者更要定期随访
• 感觉的评估手段
– 尼龙丝检查触觉 – 音叉震动觉 – 感觉阈值测定（如TSA-II感觉测定仪） – 特殊情况下可能需要接受肌电图检查
中国糖尿病防治指南
改善神经微循环
• 对症治疗
– 止痛：慢心律、三环类抗抑郁剂（丙咪 嗪等）、曲马多、左旋苯丙胺、卡马西 平、苯妥英钠等
– 辣椒素膏 – 神经营养素的用法
– 体位性低血压
✓ 预防为主 ✓ 下肢用弹力绷带加压包扎或穿弹力袜 ✓ 严重的体位性低血压者可口服氟氢考的松 ✓ 禁止使用扩张小动脉的降压药 ✓ 降压药剂量以站位血压为准，而不能以卧位
《中国糖尿病足防治指南(2019版)(Ⅰ、Ⅱ)》要点
《中国糖尿病足防治指南（2019版）（Ⅰ、Ⅱ）》要点前言糖尿病在我国已从少见病变成流行病，糖尿病足的患病率也明显增加，我国50岁以上的糖尿病患者，糖尿病足的发病率高达8.1%。
据估计，全球每20秒钟就有一例糖尿病患者截肢；糖尿病足溃疡患者年死亡率高达11%，而截肢患者死亡率更高达22%；国内外研究表明，糖尿病足花费巨大，约占整个糖尿病医疗费用的三分之一。
因此，糖尿病足是糖尿病患者致残、致死的主要原因之一，也是造成社会沉重负担的重大公共卫生问题。
糖尿病足溃疡（DFU）和截肢的流行病学及医疗负担要点提示•糖尿病足致残、致死率高，复发率高，医疗费用高，造成沉重的家庭及社会负担•及早筛查并矫正糖尿病足危险因素和及早规范治疗DFU，能明显降低截肢率和医疗费用，提高患者的生活质量•糖尿病足的防治必须贯彻预防为主、分级管理、专业化诊治和多学科协作的综合防治策略一、糖尿病足的危害糖尿病足的基本定义是糖尿病患者踝关节以远的皮肤及其深层组织破坏，常合并感染和（或）下肢不同程度的动脉闭塞症，严重者累及肌肉和骨组织。
糖尿病足是糖尿病患者致残、致死的主要原因之一，也是造成社会沉重负担的重大公共卫生问题。
据估计，全球每20秒钟就有一例糖尿病患者截肢。
糖尿病足预后很差，甚至比大多数癌症的病死率和致残率还高（除肺癌、胰腺癌等）。
DFU 患者年死亡率高达11%，截肢患者更是高达22%。
二、DFU的患病率确切的糖尿病足患病率和发病率的数据很有限，往往被低估。
三、糖尿病足的医疗费用2017年全球糖尿病医疗费用高达7270亿美元，其中中国为1100亿美元。
四、糖尿病足防治策略发达国家多年的糖尿病足防治经验证明，贯彻预防为主、专业化诊治和多学科协作能够有效地降低DFU的发生、发展，提高治愈率，降低截肢率和医疗费用。
多学科协作的糖尿病足医疗护理专业团队可有效降低糖尿病截肢率和医疗费用，提高患者生活质量。
对于有足病风险因素的糖尿病患者，需要及早完成糖尿病周围神经病变（DPN）、血管病变和足病筛查，及早发现和管理教育这些高危患者。
中国_2_型糖尿病防治指南口服药部分
• 糖尿病合并心脑血管疾病常见。由于我国糖尿病 患者平均病程短，特异性并发症如糖尿病视网膜 病变和糖尿病肾病是未来巨大的挑战。
2 型糖尿病高血糖控制的策略和治疗路径
• 首选是二甲双胍。若无禁忌证，二甲双胍应一直保留在糖尿病的治疗 方案中。
• 有心力衰竭 [纽约心脏学会（NYHA）心功能分级 Ⅱ级以上}
• 活动性肝病或转氨酶升高超过正常上限 2.5 倍 • 严重骨质疏松 • 有骨折病史
格列奈类药物
• 非磺脲类胰岛素促泌剂，我国上市的有瑞格列奈、 那格列奈和米格列奈
• 常见副作用是低血糖和体重增加，但低血糖的风 险和程度较磺脲类药物轻。
• 可以在肾功能不全的患者中使用。
α- 糖苷酶抑制剂
• 国内上市的α- 糖苷酶抑制剂有阿卡波糖、伏格列 波糖和米格列醇。
• 可以使 HbA1c 降低 0.50%，并能使体重下降。 • 常见不良反应为胃肠道反应如腹胀、排气等。从
小剂量开始，逐渐加量是减少不良反应的有效方 法。 • 单独服用本类药物通常不会发生低血糖，并可减 少餐前反应性低血糖的风险； • 合用α- 糖苷酶抑制剂的患者如果出现低血糖，治 疗时需使用葡萄糖或蜂蜜。
TZDs
• 目前在我国上市的主要有罗格列酮和吡格列酮。 • 可使 HbA1c 下降 1.0%~1.5%。 • 单独使用时不导致低血糖，但与胰岛素或胰岛素促泌剂联
合使用时可增加低血糖发生的风险。 • 常见副作用：体重增加和水肿，在与胰岛素联合使用时表
现更加明显。 • 增加骨折和心力衰竭风险
TZDs禁忌
及胰腺癌发生的风险。 • 在有肝、肾功能不全的患者中使用时利格列汀不
需要调整剂量。
中国糖尿病足防治指南(2019版)(Ⅳ)
中国糖尿病足防治指南（2019版）（Ⅳ）糖尿病足截肢糖尿病足从足部皮肤到骨与关节的各层组织均可受累，严重者可发生局部或全足坏疽，治疗困难，为非创伤性截肢的主要原因，也是糖尿病患者残疾、死亡的重要原因。
截肢是糖尿病足治疗的终末手段，包括小范围截肢和大范围截肢：踝关节及其以远水平的关节离断为小截肢，踝关节水平以上的截肢为大截肢。
鉴于目前糖尿病足的手术治疗缺乏专业性、适用性和标准性指导意见，一些能够保肢患者因治疗方法选择不当最后导致不同程度的截肢。
一、糖尿病足截肢的危险因素在我国，糖尿病足患者的截肢（趾）率从2010年的27.3％降至2012年的19.03％，其中大截肢率从2010年的12.1％降至2.14％，但小截肢率没有变化，分别为15.2％与16.88％，占非创伤性截肢的34.5％~39.5％[11,481]，远高于国外发达国家；严重肢体缺血患者即使行血管重建手术，术后3年累积截肢或死亡率仍高达48.8％，远高于间歇性跛行患者（12.9％）[482]。
（一）糖尿病足截肢的独立危险因素1．DFU患者大截肢的危险因素包括白细胞计数升高和既往足溃疡史，小截肢的危险因素包括糖尿病病程长、白细胞计数升高、DFI、足畸形以及血管重建手术史[11]。
2．年龄及糖尿病病程：年龄越大及糖尿病病程越长，糖尿病并发症与合并症越多越重，其住院截肢率明显增加[11,14－15,293,481]。
3．血糖水平：HbA1c越高，预后越差[483]，HbA1c是截肢的独立危险因素[15,293,481,484]。
积极控制高血糖，可缩短足溃疡愈合所需时间。
4．LEAD：糖尿病足合并LEAD是截肢的独立危险因素[14－15,293,481,482,485]，LEAD病情越重，截肢风险越高[482]。
5．糖尿病足严重程度：Wanger分级越高，截肢风险明显增加[14－15,293,481,482,484,485]。
既往截肢（趾）史也是糖尿病足截肢的独立危险因素[293,481]。
2型糖尿病胰岛素起始治疗——中国2型糖尿病防治指南2019年版解读共10页word资料
2型糖尿病胰岛素起始治疗——中国2型糖尿病防治指南（2019年版）解读杨国庆，母义明根据2019年中华医学会糖尿病学分会（Chinese Diabetes Society，CDS）组织的糖尿病流行病学调查结果显示，在20岁以上的人群中，年龄标化的糖尿病患病率为9.7%[1]。
糖尿病的慢性血管并发症对患者的生命和生活质量威胁极大，给家庭以及患者个人带来了巨大的痛苦，同时也为家庭、国家以及社会带来沉重的经济负担。
糖尿病复杂的发病过程使人类至今尚未找到根治的方法，但有效的血糖控制可以显著减少或延缓糖尿病慢性并发症的发生和发展[2]。
为达到尽早、有效、持久的血糖达标，糖尿病教育、提高患者自我血糖管理能力、生活方式指导以及合理的药物治疗等均至关重要。
由于近年来大量有关糖尿病流行病学、诊断与治疗等方面的循证医学的迅速发展，CDS根据最近研究成果特别是大量基于中国大陆人群的循证医学数据，针对2019年《中国2型糖尿病防治指南》做了大量修改和补充，于2019年正式发布了2019年《中国2型糖尿病防治指南》[3]。
对于绝大多数2型糖尿病患者来说，最终可能均需要胰岛素治疗以达到目标血糖水平[4]。
现就新版指南中，2型糖尿病胰岛素起始治疗做一解读。
1 基础胰岛素起始治疗2019年美国糖尿病学会（American Diabetes Association，ADA）糖尿病治疗指南确立了基础胰岛素在糖尿病治疗中的重要地位。
指南推荐，对于2型糖尿病患者，当生活方式干预加1种口服降糖药（OHA）血糖控制不佳时，加用基础胰岛素是最有效的血糖控制策略。
在2019年《中国2型糖尿病防治指南》中也指出，在生活方式干预的基础上，2种或2种以上OHA治疗糖化血红蛋白（HbA1c）仍未达标即可起始基础胰岛素治疗。
中国2型糖尿病患者胰岛β细胞功能较差，胰岛素抵抗相对较轻，及时启动基础胰岛素治疗是符合中国2型糖尿病自身特点的治疗策略。
基础胰岛素不仅有效控制空腹血糖，进而实现血糖全面达标；更重要的是，可最大限度保留更多β细胞功能，延缓2型糖尿病的进展。
【2019年整理】中国糖尿病防治指南
空腹血糖 mmol/l 7.0 IFG 6.1 IFG+IGT DM
IGT
7.8 负荷后2小时血糖 mmol/l
11.1
糖尿病的分型
糖尿病分型
• 临床阶段
–正常血糖—正常糖耐量阶段 –高血糖阶段
糖调节受损 糖尿病
• 病因分型
–1型糖尿病：两个亚型 –2型糖尿病 –其他特殊类型糖尿病：八个亚型 –妊娠期糖尿病
• 糖尿病诊断是依据空腹、任意时间或OGTT中2小 时血糖值 • 空腹指至少8小时内无任何热量摄入 • 任意时间指一日内任何时间，无论上次进餐时间 及食物摄入量 • OGTT是指以75克无水葡萄糖为负荷量，溶于水内 口服 (如用1分子结晶水葡萄糖，则为82.5克)
口服OGTT试验
• 早餐空腹取血(空腹8-14小时后），取血后 于5分钟内服完溶于250-300ml水内的无水葡 萄糖75克（如用1分子结晶水葡萄糖，则为 82.5克） • 试验过程中不喝任何饮料、不吸咽、不做剧 烈运动，无需卧床 • 从口服第一口糖水时计时，于服糖后30分钟、 1小时、2小时及3小时取血（用于诊断可仅 取空腹及2小时血） • 立即或尽早分离血浆及测定血糖（不应超过 3小时）
3-6%
全血标本室温放置4小时，血糖值下降
全血标本0-4℃放置6小时，血糖值下降 立即离心后血浆标本室温放置6小时，血糖值下降
10-30%
0.3-3% 0%
血糖测定
• 推荐测定静脉血浆葡萄糖，采用葡萄糖 氧化酶法测定
糖尿病诊断注意点
• 在无高血糖危象时，一次血糖值达到糖尿病诊 断标准者必须在另一日按诊断标准内三个标准 之一 复测核实。如复测未达糖尿病诊断标准， 则需在随防中复查明确 • 急性感染、创伤、循环或其他应激情况下可出 现暂时血糖增高，不能依此诊断为糖尿病，须 在应 激过后复查
中国糖尿病足防治指南(2019版)(Ⅲ)
中国糖尿病足防治指南（2019版）（Ⅲ）一、DFI的流行病学DFI是导致糖尿病患者病情恶化、截肢和死亡的最重要原因之一，也是住院和医疗费用增加的常见原因[11,405]。
足溃疡患者感染发生率高，40%~70%的足溃疡患者就医时已经发生了感染[192,406]，轻度感染患者中有25%发展为严重深部感染[407]。
糖尿病患者长期处于高血糖状态，机体免疫应答能力失调，一旦发生足部感染，病情发展迅速、创面不易愈合甚至恶化。
如果处理不当，会增加患者截肢几率，甚至死亡[407]。
但若DFI患者经过及时、规范、合理的治疗，80%~90%的非威胁肢体感染和60%的威胁肢体感染可以治愈[408]。
我国研究显示，DFI患者年截肢率为5.1%[16]。
糖尿病足患者感染相关的危险因素包括长期血糖控制不佳、高龄、糖尿病史长、足溃疡分级较高、溃疡存在时间长（>30 d）、下肢血管病变严重、保护性感觉丧失、肾功能不全、赤脚步行史等[407]。
年龄>60岁是发生DFI的独立危险因素[409]。
二、临床表现（一）全身及足部表现患者可出现发热、畏寒、寒战等典型的全身炎症表现；足部皮肤红、热、肿胀、变硬、疼痛或触痛、创面出现脓性分泌物等感染的症状和体征。
但约50%的DFI患者临床表现不典型，这些患者大多存在严重的周围血管病变、周围神经病变以及长期的高血糖，尤其在严重缺血和长病程的老年患者。
对于面积>2 cm2、深度>3 mm的创面，如果伴有非脓性分泌物、着色异常、臭味、肉芽组织易碎和（或）易出血、伤口边缘变黑和（或）坏死、无明确诱因的伤口疼痛或触痛加剧、尽管治疗合理但未见明显好转，均有助于DFI的诊断[410,411]。
DFI开始常为表浅感染，但随着时间的推移，细菌可蔓延至皮下组织，包括筋膜、肌肉、肌腱、关节和骨组织。
足部在解剖上存在多个纵行腔隙，有利于感染向近端蔓延[412]。
（二）DFI病原菌分布特点皮肤表面微生物的存在不能被认为是感染的证据，通常只有大量的细菌数（一般定义为每克组织细菌>105copies）才是诊断感染的基础[413]，但这个概念是否可用于DFI，证据仍不足[414]，很多实验室未常规开展定量微生物学检测。
2019版：中国糖尿病足防治指南(全文版)(Ⅰ)
2019版：中国糖尿病足防治指南（全文版）（Ⅰ）前言糖尿病在我国已从少见病变成流行病，糖尿病足的患病率也明显增加，我国50岁以上的糖尿病患者，糖尿病足的发病率高达8.1%。
据估计，全球每20秒钟就有一例糖尿病患者截肢；糖尿病足溃疡患者年死亡率高达11%，而截肢患者死亡率更高达22%；国内外研究表明，糖尿病足花费巨大，约占整个糖尿病医疗费用的三分之一。
因此，糖尿病足是糖尿病患者致残、致死的主要原因之一，也是造成社会沉重负担的重大公共卫生问题。
有鉴于此，1996年中华医学会糖尿病学分会（CDS）糖尿病足与周围血管病变学组成立后，一直致力于通过多种途径促进我国糖尿病足相关领域学术交流以提高学术水平。
除了组织大型流行病学调查、召开全国糖尿病足病及相关疾病论坛外，还积极制定糖尿病足相关共识与诊疗手册，以帮助各级医师提高糖尿病足相关知识，组建多学科协作的治疗团队，同时积极探讨糖尿病足的诊疗新技术。
近20年来，虽然我国糖尿病足的小截肢率没有变化，但大截肢率从12.1%降至2.14%，从而降低了糖尿病足相关社会和经济负担。
纵观全球，自2005年以来，国际糖尿病联盟（IDF）在全球范围内提出"关注足以预防截肢"，国际上开始重视糖尿病足并发症，一系列足病相关的指南相继问世，如在2011年开始，英国国立卫生保健研究所（The National Institute for Health and Care Excellence，NICE）糖尿病足问题住院管理指南与国际糖尿病足工作组（The International WorkingGroup on the Diabetic Foot，IWGDF）糖尿病足管理和预防实践指南，2012年澳大利亚糖足网糖尿病足溃疡的管理临床实践指南，2016年美国足病医学会（American Podiatric Medical Association，APMA）联合血管外科学会及血管内科学会共同制定的糖尿病足管理实践指南等。
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中国糖尿病防治指南（2007年版）摘登
1 2型糖尿病的诊断
我国采用WHO（1999年）2型糖尿病诊断标准。
诊断尽可能依据静脉血浆血糖检测结果。
如无特殊提示，文中提到的血糖均为静脉血浆葡萄糖值。
血糖的正常值和糖代谢异常的诊断切点主要依靠血糖值与糖尿病并发症的关系确定。
目前常用的诊断标准和分类有WHO1999年标准和美国糖尿病学会（ADA）2003年标准。
ADA 的空腹血糖受损（IFG）切点＞5.6mmol/L，但目前对空腹血糖在 5.6-6.0 mmol/L 的人群发生大血管病变的危险性是否明显增加尚缺乏充分的证据，故我国血糖异常切点仍沿用
WHO1999年标准。
就临床诊断而言，急性感染、创伤或其他应急情况下可出现暂时性血糖
升高，若无明确的高血糖病史，须在应急消除后复查。
糖代谢分类mmol/L
糖代谢分类WHO 1999年
空腹血糖餐后2h血糖
正常血糖＜6.1 ＜7.8
IFG 6.1-6.9 ＜7.8 糖耐量减低(IGT) ＜6.1 7.8-11.0
T糖尿病（DM）≥7.0 ≥11.1
2型糖尿病诊断标准mmol/L
静脉血浆葡萄糖水平
1有糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体质量下降）加随机血糖（指不
考虑上次用餐时间，1d中任意时段的血糖。
或空腹血糖（指至少8h没有进食热量）
或葡萄糖负荷后2h血糖≥11.1
≥7.0 11.1
2 无糖尿病症状者，需另日重测血糖以明确诊断
2 糖尿病的治疗
2.1 口服降糖药
基于2型糖尿病的2个主要异常病理生理改变----胰岛素抵抗和胰岛素分泌受损，根据
口服降糖药作用机制的不同，可分为促胰岛素分泌剂（磺脲类和格列奈类）和非促胰岛素分泌剂（双胍类、噻唑烷二酮类和α-糖苷酶抑制剂）。
磺脲类药物和格列奈类药物直接刺激胰
岛素分泌；噻唑烷二酮类可改善胰岛素抵抗；双胍类主要减少肝脏葡萄糖的输出；α-糖苷酶抑制剂主要延缓碳水化合物在肠道内吸收。
由于不同种类口服降糖药作用的环节不同，在临床上常常需要口服药联合治疗。
饮食和运动是控制2型糖尿病的基本措施，如患者有典型的症状或者有严重的高血糖，饮食和生活方式改变很难使血糖控制达标，应及时给予药物治疗。
2.1.1 代表药物二甲双胍。
该类药物主要药理作用是通过减少肝脏葡萄糖的输出而降低血
糖，许多糖尿病指南均推荐二甲双胍作为超重和肥胖2型糖尿病患者控制糖尿病的一线用药。
临床试验显示，二甲双胍可以使糖化血红蛋白下降1%-2%，英国前瞻性糖尿病研究亚
组显示二甲双胍可以减少肥胖2型糖尿病患者心血管事件和病死率。
此外，双胍类药物还防止或延缓糖耐量异常向糖尿病进展。
单独使用二甲双胍不会导致低血糖，并有降低体质量的趋势，但常常引起胃肠道不适等不良反应，二甲双胍与胰岛素或胰岛素促分泌剂联用可增加
低血糖发生的危险性。
其罕见的严重不良反应是诱发乳酸性酸中毒。
因此，双胍类药物禁用于肾功能不全（血肌酐水平男性＞132.6μmol/L，女性＞12.8μmol/L，或肾小球滤过率＜
60ml/(mi n·1.73m2),肝功能不全、严重感染、严重缺氧或接受大手术的患者。
在作造影检查
使用碘化造影时，应暂时停用二甲双胍。
2.1.2 磺脲类药物本类猪腰要离作用是刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，增加体内胰岛素水平。
目前在我国上市的主要有格列苯脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮和格列美脲。
给类药物使用不当可致低血糖，特别是可以导致老年患者和肝肾功能不全者体质量增加。
伴肾功能不全的患者易选择格列喹酮。
患者依从性差时，建议服用每日1次的磺脲类药物。
2.1.3 噻唑烷二酮类药物本类药物主要促进靶细胞对胰岛素的反应而改善胰岛素的敏感
性，是许多糖尿病指南推荐控制2型糖尿病患者的主要用药之一。
目前在我国上市的主要有
罗格列酮和比格列酮。
临床试验显示，噻唑烷二酮类可使GHbA1c下降1-1.5%，罗格列酮可防止或延缓IGT进展为糖尿病。
体质量增加和水肿是该类药物常见的不良反应。
这种不良反应在与胰岛素联用时表现更
明显。
由于存在体液潴留的不良反应，已有潜在心力衰竭的危险的患者可导致心力衰竭加重。
噻唑烷二酮类药物单独使用时不导致低血糖，但与胰岛素或促胰岛素分泌剂联用时可增加低
血糖的发生。
用药前应检查肝功能并在使用中注意检测肝功能。
有活动性肝病或氨基转移酶
增高超过正常上限 2.5倍的2型糖尿病患者禁用苯类药物。
近期研究提示该类药物可能增加
女性患者骨折的风险。
2.1.4 α-糖苷酶抑制剂作用机制为抑制碳水化合物在小肠上部的吸收，降低餐后血糖，
病通过改善糖负荷而改善空腹血糖，适用于主要进食碳水化合物和餐后血糖升高的患者。
国内上市的有阿卡波糖和伏格列波糖。
该抑制剂可使GHbA1c下降0.5%-0.8%，不增加体质量，并有使体重下降的趋势，可与磺脲类、双胍类、噻唑烷二酮类或胰岛素联用。
该抑制剂的常见不良反应为胃肠道反应。
服药时应从小剂量开始，逐渐加两可减少不良反应，单独服用苯类药物不会增加低血糖，联用α-糖苷酶抑制剂的2型糖尿病患者如出现低血糖，需使用葡萄糖、牛奶或蜂蜜、、食用蔗糖或淀粉类食物效果差。
临床研究显示阿卡
波糖可防止或延缓IGT进展为2型糖尿病，STOP-NIDDM次级终点研究分析显示可能降低
糖耐量异常患者心血管疾病的风险。
2.1.5 格列奈类药物本类药物通过刺激胰岛素的早期分泌有效的降低餐后血糖，具有吸收
快、起效快和作用时间短的特点，可降低GHbA1c1%-1.5%。
这类药物可在餐前即可服用，
可单独使用或与其他降糖药联合使用（除外磺脲类）。
我国上市的有瑞格列奈和那格列奈，
格列奈类药物可引发低血糖，但低血糖的发生率和程度较磺脲类药物轻。
2.2 胰岛素治疗
2型糖尿病患者虽然不需要胰岛素来维持生命，但口服降糖药失效或出现口服药物使用
禁忌症时，仍需用胰岛素控制高血糖，以减少糖尿病急、慢性并发症的发生，尤其是病程较
长时，胰岛素治疗可能是最佳的、甚至是必需的控制血糖的措施。
开始胰岛素治疗应继续坚持生活方式的干预，鼓励和指导患者进行自我血糖检测，以便
于胰岛素剂量调整和预防低血糖；同时应接受低血糖的危险因素、症状和自救措施的教育。
理想的胰岛素治疗应接近生理性胰岛素分泌的模式，包括基础胰岛素和餐时胰岛素两部
分的补充。
理想的基础胰岛素的作用应能覆盖24h，无明显峰值，避免空腹和餐前低血糖。
餐时的胰岛素注射后胰岛素水平能在进餐后30min左右达到峰值，从而通过抑制肝糖输出
和促进葡萄糖的利用以降低餐后高血糖。
此外，理想的餐时胰岛素还能在血糖下降到正常水
平时起作用降至基础水平，避免下餐前出现低血糖。
胰岛素根据其来源和化学结构可分为动物胰岛素，人胰岛素和胰岛素类似物。
胰岛素根
据其作用特点可分为超短效胰岛素、常规胰岛素（短效）、中效胰岛素、长效胰岛素（包括
长效胰岛素类似物）和预混胰岛素。
临床试验表明，胰岛素类似物在模拟生理胰岛素分泌和
减少低血糖发生的危险性方面优于动物胰岛素和人胰岛素。
2.2.1 胰岛素的起始治疗2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，如
果血糖控制仍未达标，即可开始口服药和胰岛素的联用。
一般经过最大剂量口服降糖药治疗
后GHbA1c仍大于7%时，就应启动胰岛素治疗。
口服降糖药可以保留，当仅使用基础胰岛
素治疗时，不必停用胰岛素促分泌剂。
对新诊断的并与1型糖尿病鉴别困难的销售的2型糖尿病患者，应将胰岛素作为一线治疗药物。
在糖尿病的病程中（包括新诊断的2型糖尿病患者），出现无明显诱因的体质量下降时，应该尽早接受胰岛素治疗。
2.2.1.1胰岛素的起始治疗中基础胰岛素的使用：基础胰岛素包括中效和长效。
基础胰岛素
是口服药失效时实施口服药和胰岛素联合治疗的首选药物。
使用方法：继续口服降糖药物，
联合中效或长效胰岛素睡前注射。
起始剂量为0.2U/kg.根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3-4d调整1次，根据血糖水平每次调整1-4个U,直至空腹血糖达标。
如果白天
血糖不达标，可改为每天多次注射。
2.2.1.2 预混胰岛素的使用：在饮食、运动和口服降糖药治疗的基础上，GHbA1c较高的2型糖尿病患者，可以直接使用预混胰岛素作为胰岛素的起始治疗，但促胰岛素分泌剂停用。
使用方法：起始胰岛素的剂量一般为0.4-0.5U/(k g·d),按1:1的比例分配到早餐钱和晚餐前。
根据空腹血糖，早餐后血糖和晚餐后血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量，每3-5d 调整1次，根据血糖水平每次调整的剂量为1-4个U,直到血糖达标。
2.3 多次胰岛素注射治疗（强化治疗）
在基础胰岛素和口服药物联合治疗后餐后血糖控制欠佳或者进餐时间灵活的患者应该
进行多次胰岛素注射（餐时加基础胰岛素）。
在预混胰岛素治疗的基础上血糖仍未达标或反
复出现低血糖者，需进行多次胰岛素注射。
使用方法：根据空腹血糖和三餐后的血糖水平分
别调整睡前和三餐前的胰岛素用量，每3-5d调整1次，根据血糖水平每次调整的剂量为1-4个U，直到血糖达标。