急性呼吸衰竭抢救常规

急性呼吸衰竭抢救SOP

Ⅰ目的：描述急性呼吸衰竭的诊疗规程

Ⅱ范围：儿科急性呼吸衰竭

Ⅲ规程：

呼吸中枢和/或呼吸系统原发病变或继发病变引起通气或换气功能不足，致使氧合和二氧化碳排出功能不能满足机体代谢时称为呼吸衰竭。急骤起病者为急性呼吸衰竭。

1.分型

1.1按原发病分: 中枢性呼衰；周围性呼衰。

1.2按呼吸功能分: 通气功能衰竭；换气功能衰竭。

1.3按血气分析分: Ⅰ型：低氧血症型PaO2<50mmHg; Ⅱ型：低氧和高碳酸血症型

PaO2<50mmHg，PaCO2>50mmHg。

2.病因:呼吸道梗阻、肺间质实变、呼吸泵异常（呼吸中枢、呼吸肌和胸廓异常）

3.临床表现与诊断

3.1原发病的临床表现。如：中枢神经系统感染、周围神经病、胸部、呼吸道、肺部病变或中毒等。

3.2呼吸系统的临床表现:

3.21周围性：呼吸急促、困难。

3.22中枢性：呼吸节律不齐、呼吸暂停。

3.3低氧血症表现（血气PaO2≤50mmHg）

3.31紫绀。

3.32神经系统：烦躁、意识模糊、昏迷、惊厥。

3.33循环系统：心率增快后可减慢，心音低，血压先高后低，严重缺氧时心律失常。

3.34消化系统：消化道出血，肝功损害，GPT升高。

3.35肾功损害：尿蛋白管型、白细胞，少尿或无尿，严重时肾衰。

3.4高碳酸血症表现（血气PaCO2≥50mmHg）

3.41早期有头痛、烦躁、摇头、多汗、肌震颤。

3.42神经、精神异常表现：淡漠、嗜睡、谵语、视网膜充血，昏迷、抽搐、视盘水肿，如有脑水肿可有颅高压、肌张力增高、意识紊乱、呼吸节律紊乱、瞳孔变化（忽大忽小或一大一小）。

3.43循环系统：心率快、血压上升，严重时心率减慢、血压下降、心律不齐。

3.44毛细血管扩张：四肢温、皮肤潮红、唇红、眼结膜充血及水肿。

3.5水电紊乱：血钾多偏高，但饥饿、脱水剂、利尿剂又可引起低血钾，同时二氧化碳潴留，碳酸氢根代偿性保留，而使血氯相应减少。

4.监护

4．1基本生命体征监护。

4．2持续监测经皮氧饱和度。

4．3呼吸系统：呼吸频率、节律，三凹、鼻扇，紫绀，每小时记录1次。

4．4循环系统：心率、血压，每小时记录1次。

4．5动脉或静脉血气：每12小时1次。

5.治疗

5．1积极治疗原发病，迅速解除病因。

5．2气道管理：保持头稍后仰位，经常变换体位，清理鼻前庭分泌物，雾化或温湿化给氧，拍背吸痰，q6h。

5．3氧疗：酌情选用鼻导管、口罩、头罩、文丘理口罩和经鼻气道正压给氧。

5．4液体疗法

5．41液体量60-90ml/kg/d。高热、使用暖箱、痰液粘稠、呼吸深快时，应酌加液量。

心衰、脑水肿、机械通气、肾功能不良时，减少液量。

5．42若血钠<130mmol/L，且有细胞外液容量减少，应予纠正。生理盐水

40ml/kg(3%NaCl,12ml/kg)提高血钠10mEq/L，可分2～3次给予。若为稀释性低钠，无临床症状者，则需限制入量40～60ml/kg/d .和/或用利尿剂速尿1～2mg/kg/次。

5．5纠正酸中毒

酸中毒pH<7.25可用碱性液。一般用5%NaHCO3：2～3mmol(3～5ml)/kg/d .先用半量。

注意：①混酸及代酸病人，如仅给碱性药而未注意改善通气，可使PCO2升高。

②纠酸勿矫枉过正。

5．6循环支持

5．61强心剂：西地兰、地高辛、多巴酚丁胺。

5．62减轻心脏前负荷：利尿剂。

5．63减轻心脏后负荷：酚妥拉明(1～10ug/kg/min)、654－2。

5．64供心肌营养，保证心肌能量代谢：能量合剂。

5．7代谢-营养支持：首选胃肠和部分静脉混合营养。

5．8机械通气和其它呼吸支持：常规呼吸机应用时机：不宜过晚，应在呼衰所致低氧血症和酸中毒尚未对脏器功能造成损害前应用。

Ⅳ参考依据

1.北京儿童医院小儿常见病诊疗常规--PICU常规

2.樊寻梅主煸实用儿科急诊医学

3.赵祥文主编儿科急诊医学

4.Peter R. Holbrook Textbook of Pediatric Critical Care

5.北京市卫生局编临床医疗护理常规儿科诊疗常规

6.李万镇主编危重急症的诊断与治疗儿科学

Ⅴ附件

【呼吸功能评价】

一、通气功能

(1) PaCO2：>50mmHg伴低氧时诊为Ⅱ型呼吸衰竭。

(2) PetCO2(呼气末二氧化碳分压)：正常与PaCO2相差<10mmHg。

有通气功能障碍时相差>10mmHg。

(3) VD/VT(死腔/潮气量)：即 PaCO2－PetCO2

PaCO2

正常值：早产儿 0 .5 ；新生儿 0 .4；1－5岁 0 .35；

儿童 0 .33；成人 0 .2－0 .35。

成人>0 .5 为急性呼衰； 0 .6需机械通气。

二、换气功能

(1) PaO2：正常值85～100mmHg

(2) PaO2/FiO2：正常值 400～500，呼衰时<300，若<150需机械通气。

(3) 氧合指数（OI）：OI＝MAP(cmH2O)×FiO2×100

PaO2(mmHg)

OI>20，死亡率50％；OI>40，4小时为应用ECMO的指征。

(4) 肺泡动脉氧压差（A-aDO2）：吸纯氧20分钟后测血气。

A-aDO2＝（PiO2－PaCO2×1/R）-- PaO2（R为呼吸商）

＝〔( 760－47 )×FiO2－PaCO2×1/0.8〕-- PaO2

正常值(成人)：5～15mmHg；>30为异常；>50考虑有换气障碍； >100考虑有急性呼衰；>450需机械通气。

(5) 肺内分流量（Qs/QT）：正常成人5%；儿童2.5%。详见ARDS常规。

无条件时可按计算公式：

肺内分流（Qs/QT）＝ 0.0031×(A－aDO2)

5 +0.0031×(A－aDO2)