肝癌伴门静脉癌栓的治疗进展

【摘要】肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，病死率很高，而门静脉癌栓的出现表明肝癌已近中晚期，预后很差。

随着对门静脉癌栓认识的深入和手术技术的改进，肝癌伴门静脉癌栓患者临床疗效有了较大幅度的提高。

本文就近年来临床常用的手术治疗，肝动脉、门静脉置泵术，肝动脉栓塞化疗，肝动脉、门静脉双插管灌注栓塞化疗术，癌栓内无水酒精注射，门脉血管支架放置，超声消融术，放射疗法等治疗方法的进展及疗效等作一阐述。

【关键词】肝肿瘤门静脉癌栓治疗综述文献
肝细胞肝癌(hepatocellular carcinoma，hcc)是常见的消化道恶性肿瘤之一，在我国是居于第二位的癌症杀手。

由于肝癌起病隐匿，生长迅速，发现时往往已近晚期，且其中有相当比例的患者伴有肝细胞癌侵及门静脉主干或第一级分支形成门静脉癌栓(portal vein tumor thrombi，pvtt)，常被认为不宜行手术治疗，既往对其多采用消极的方法或放弃治疗，大多数患者在数月内死亡，同时，pvtt也是引起患者门静脉高压、肝功能恶化、肝内广泛转移及术后复发，进而影响疗效及预后的主要因素。

近年来国内外学者在治疗方法上进行了积极的探索，取得了一定进展，现简述如下。

1 手术治疗
积极的外科治疗能够延长患者生存期和提高生存质量。

主要方法是在切除hcc的同时，经肝切除断面的门静脉断端取癌栓或直接切开有癌栓的门静脉进行取栓，术后辅以动脉栓塞化疗、生物治疗等积极的综合治疗。

樊嘉等[1]报道，手术适应证为：①患者一般情况较好，无明显心肺肾等重要脏器器质性病变；②肝功能属于child?鄄pugh a或b级；③肝癌局限在半肝，无肝脏以外的转移；④估计切除原发灶的同时可一并切除主支癌栓或可经门静脉残端或切开主干能取净癌栓。

其优点是：①切除原发癌灶，防止癌栓继续侵入门静脉；②可降低门静脉压力，减少食管静脉曲张破裂出血的危险；③作为术中肝癌切除时癌栓脱落进入门静脉的补救措施；④使后续治疗如肝动脉栓塞化疗等顺利进行，延长患者的生存期。

fukuda等[2]报道19例肝癌合并门静脉癌栓或下腔静脉癌栓患者，行手术治疗不仅可以切除肿瘤，而且可以同时切除门静脉癌栓、下腔静脉癌栓，合并化疗能够有效提高患者生存期。

其手术后总体存活率为48.5%。

konishi等[3]认为，如果肝脏功能可以耐受，肝脏主瘤切除术联合门静脉主干癌栓清除是一有效的治疗方法，能延长患者生存期，为pvtt的根治性切除、防止早期肝癌复发作了一个有益的尝试。

近年来pvtt的手术治疗进展大致有以下几方面：①经门静脉切开取栓术；②气囊导管取栓术；③静脉搭桥术；④门静脉切除吻合术；⑤下腔静脉切开取癌栓。

目前临床常用的方法为行肝切除后，控制门静脉主干，开放肝切面上门静脉残端，用铗钳或吸引器头插入腔内等方式将其吸出，或用导管插入以生理盐水冲吸。

门静脉阻断放松后见残端血流喷出呈扇形，提示癌栓已被除去，缝合门静脉残端。

术毕用b超即时检测门静脉主干及分支，观察癌栓是否已完全清除干净。

余业勤等[4] 应用此法，患者术后半年、1年和2年生存率为95.4%，47.0%和20.0%。

但在实际操作中，应用此方法有时难以将癌栓清除干净，残留癌栓或微小栓子肝内播散而导致复发，远期疗效并不理想。

随着认识的逐步深入，此法现已不再单独使用。

2 肝动脉、门静脉置泵(drug delivery system，dds)灌注化疗
手术取栓有时很难清除干净，残留癌栓或微小栓子肝内播散可导致复发。

因此，在肝癌切除并门静脉取栓术的基础上附加肝动脉、门静脉双插管埋置皮下泵灌注化疗，不但切除了肝肿瘤，清除了门静脉癌栓，而且经肝动脉、门静脉双灌注化疗能有效地治疗残余癌灶、癌栓，防止残余微小癌栓继续肝内播散，减少复发，从而获得较好的近、远期疗效。

dds的指征为[5]：①术中发现不能手术切除者；②病灶不能进行根治性切除者；③根治性切除估计复发倾向较大者；④估计术后生存时间大于2年者。

对于部分能耐受剖腹探查手术的肝癌合并门脉癌栓患者，术中探查发现肝内有广泛播散，肝硬化严重，余肝体积小，估计切除术后肝功能
难以代偿的，也可考虑行肝动脉、门静脉置泵术。

目前dds一般采用术中经胃十二指肠动脉或胃网膜右静脉插管到肝动脉或门静脉，或直接插管到肝动脉(hai)或门静脉(pvi)，皮下埋置储药器(dds)，应用联合化疗和(或)生物治疗，交替向门静脉内灌注多种化疗药物和细胞因子，此方法能有效地治疗门静脉癌栓，为不能切除的pvtt患者提供一种有效的治疗手段。

ando等[6]等应用低剂量顺铂和5?鄄fu对48例hcc 合并pvtt的患者行经皮下置肝动脉灌注化疗(hepatic arterial infusion chemotherapy，haic)泵进行化疗。

其中14例pvtt位于门静脉第二分支，而其余34例pvtt位于门静脉第一分支或位于门静脉主干，通过肝动脉灌注化疗，完全起反应者及不完全反应者分别为4人和19人(反应率=48%)。

手术后累计1，2，3和5年的存活率分别为45%，31%，25%和11%，其中位生存时间对于23个起反应者和25个无反应者，分别为31.6月(范围8.3～76.9月)和5.4月(范围1.9～29.0月)，有显著疗效(p<0.001)及肝功能保护作用(p=0.021)。

樊嘉等[7]根据不同的治疗方法将138例肝功能处于代偿期、术前估计可以手术切除的门静脉癌栓患者分成4组：保守治疗组14例、化疗组41例、手术切除组19例、手术切除加化疗组64例[术后行经皮穿刺肝动脉化疗栓塞(transcatheter arterial chemoembolization，tace)或术中肝动脉置管(hepatic artery infusion，hai)和(或)门静脉置管(portal vein infusion，pvi)]。

手术切除加化疗组中位生存时间13.4月，术后0.5，1，2，3年生存率分别为53.7%，37.6%，30.7%，14.0%；而保守治疗组中位生存时间3.5月；化疗组中位生存时间7.1月；手术切除组中位生存时间10.3月；手术切除加化疗组中位生存时间明显高于其他3组(p<0.05)。

由于微小癌栓及微小转移灶术前已存在，且无法检查出来，容易导致术后肝癌早期复发，影响疗效，因此，该作者认为在切除肝癌和摘除癌栓术后常规化疗是必要的。

3 肝动脉栓塞化疗术(transcatheter arterial chemoembolization，tace)
对于无法切除的肝癌病灶，肝动脉栓塞化疗术被公认为是有效的治疗方法，但既往对于肝癌合并pvtt，尤其是门静脉主干癌栓者，为避免引起肝功能不全，tace被视为禁忌。

近年来许多学者认为原发性肝癌主要由肝动脉供血，而门静脉癌栓血供也主要来自于肝动脉及胆管周围的毛细血管丛，肝动脉栓塞化疗术不但能阻断肝肿瘤的血供，同时也对pvtt起到栓塞化疗作用，从而达到控制肝肿瘤、消除癌栓的目的。

门静脉癌栓往往伴有丰富的门静脉侧支循环，而且肝脏本身有防止缺血坏死的能力[8]，因此原发性肝癌伴门静脉癌栓行tace 治疗是安全的。

chung等[9]采用tace治疗110例肝癌合并pvtt患者，分别以碘油加阿霉素行tace治疗，结果显示有31例患者的瘤体与癌栓完全性或部分性消失，无一例出现严重并发症；1，2年生存率分别为30%和18%。

但也有学者[10]认为，对伴有门静脉分支癌栓者并不影响栓塞的进行，而伴有门脉主干癌栓者则应禁忌碘油的应用，以免加速肝功能衰竭。

因此行tace时进一步缩小栓塞范围，减少对非肝癌组织的损伤，保护肝脏储备功能，已成为减少并发症、提高生存率的关键。

即行经肝动脉化疗栓塞时，应超选择插管至载瘤肝段或亚段的供血动脉，进行节段性栓塞。

节段性栓塞既阻断了肝动脉供血，同时又阻断了肿瘤周边的门静脉供血，可使肿瘤本身及包膜浸润更完全地坏死，减少了肿瘤复发的几率。

同时避免或减少了碘油抗癌药返流至非癌肝区，对非癌肝组织损害甚微[11]。

katsumori等[12]行节段性化疗栓塞治疗hcc合并pvtt，0.5，1，2年生存率分别为67%，44%和22%。

tace治疗原发性肝癌伴门静脉癌栓的疗效已得到广泛的肯定，具有使肿瘤供血动脉栓塞、局部化疗药物浓度高、全身不良反应小、可使对侧肝代偿性肥大等优点。

且手术病理证实tace 治疗不仅能引起主瘤的坏死，也能引起门静脉癌栓的坏死[13]。

但由于侧支循环及门脉血供等因素，单纯tace治疗效果仍欠理想，难以完全栓塞肿瘤控制癌栓，因此，有必要采取综合治疗方法以进一步提高疗效。

4 肝动脉、门静脉双插管灌注栓塞化疗术
肝脏肿瘤血供90%来自于肝动脉，但在瘤体的边缘，亦有门静脉供给，pvtt亦为门静脉与肝动脉双重供血。

因此，对肝脏肿瘤及pvtt行肝动脉与门静脉联合栓塞治疗，既可阻断肝脏肿瘤与pvtt的双重血供，又可使肿瘤组织及pvtt充分暴露于高浓度的抗癌药物中，达到控制肿瘤消除癌栓的目的。

目前肝动脉、门静脉双插管灌注栓塞化疗方法大体有两种：一是采用开腹手术行肝动脉、门静脉双插管，皮下埋置注药泵化疗；二是在肝动脉栓塞化疗术的基础上联合应用经皮经肝穿刺选择性门静脉栓塞化疗。

王轩等[14]对38例肝癌合并pvtt患者在行肝动脉栓塞化疗术的基础上，联合应用b超引导下经皮经肝选择性门静脉化疗栓塞术，门静脉癌栓消失和缩小率为68.4%，肿瘤缩小率为76.3%；1年，3年生存率分别为73.7%，18.4%，远比单纯肝动脉栓塞化疗术治疗组高，认为双灌注栓塞化疗是治疗肝癌合并pvtt的有效方法，优于单纯肝动脉栓塞化疗术。

屈国林等[15]对47例肝内单个或2个以上病灶并均有门静脉癌栓者，对肝内肿瘤和门静脉癌栓进行tace 及经脾动脉间接门静脉化疗灌注治疗。

结果显示联合组患者6，12，24，36月的总生存率分别为98.9%，84.3%，46.7%和4.2%，显著高于单纯化疗药物灌注组(p<0.01)；与无门静脉癌栓组患者的总生存率相近(p&0.05)。

5 癌栓内无水酒精注射(percutaneous ethanol injection，pei)
经皮直接穿刺pvtt行pei术，使无水酒精弥散入肿瘤细胞，引起非选择性蛋白变性、细胞脱水，导致凝固性坏死；同时引起纤维化和小血管血栓形成，也促进了肿瘤的坏死。

郑树森等[16]认为pei对于小肝癌的疗效近于手术切除，5年生存率大于90%；对于大肝癌，可先行tace，在tace间隙期进行反复多次的pei 治疗。

pei需b超引导下进行，采用细针穿刺技术多无并发症，同时可进行活检，以观察pei疗效。

林礼务等[17]用此法治疗18例pvtt患者，38.9%的癌栓消失，44.4%缩小或停止发展，另有16.7%无效，认为只要不是弥散或填满型或严重肝硬化伴严重门静脉高压至门静脉高度曲张的，均可在超声引导下行pei治疗。

chan等[18]对1例术后残余肝癌合并pvtt的患者采取肝实质部分经肝动脉栓塞治疗及门脉癌栓的无水酒精注射治疗，随访18月后未见肿瘤复发现象。

yantamoto等[19]报道50例hcc伴pvtt的患者，先采用常规tace 治疗后1~2周，再以b超为导向，直接经皮肝穿刺癌栓，并于癌栓内注射无水乙醇。

结果显示，穿刺的准确度为100%，无严重并发症发生，癌栓部分/完全性坏死率达90%，狭窄与闭塞的门静脉于术后再通，1，2，3年的生存率分别92.5%，57.5%和20%。

pei是目前常用治疗pvtt手段之一，有一定疗效，但其主要副作用是较明显的疼痛。

因此，掌握穿刺要点与必要的止痛是该技术的关键，且当部分门静脉已为癌栓填满或肝内出现多个病灶时，临床常见穿刺注射的酒精不易在癌栓内储留起到持久的药物作用，所以该法的适用面较窄，多用于术后的辅助治疗。