淋巴瘤骨髓受累2012-8-23

Table4.斯坦福大学医学病理中心Arber和George分析19952003年450份NHL骨髓活检病理标本，368例患者的LBMI的结果 如下（摘前5位）
NHL(亚型)
LBMI
FL
DLBCL MCL
39.8%(N=179)
16% (N=72) 9.3%(N=42)
LGBCL(NOS)
TCLs
骨髓涂片染色
骨髓病理
病理
• 河北医大二院脾脏手术切除病理： 脾脏增大23×15×16cm。白髓内淋巴小结可见 套细胞及生収中心。红髓可见弥漫散在小B-cell稍
多，T-cell少见。克疫组化：CD5（++），CD43
（ +-++ ） ， CD20 （ ++ ） , CD3 （ +-++ ） ， CD10(-), CyclinD1(-)，CD23(-)，TdT(-)
HSTL
>95%
ALCL
15%-25%
Interstitial
PTL-U 20%-40%
Interstitial,focal
TCR+
AITL
60%-70%
Interstitial,focal
CD3+,CD4+,CD8-
TCR+,EBV+,tri 3 and/or tri5
（Br J Heamalol 2009；127（2））
Table 1 Frequency and pathologic features of BMI in HL
Type •CHL Frequency Patterns of BML 3%～15% Diffuse or Focal Immunophenolgoic features CD30+ CD15+ CD45Genotype
Genotype (7q),+3 t(14;18)/BCL2lgH,t(2;8),t(18;2 2) t(11;14)/BCL1IgH t(14;18)/BCL2IgH,3q27/BCL6 t(8;14)/CMYCIgH,t(2;8),t(8;2 2),EBER+
Nearly SMZL 100% FL
Focal nonparatrabecular, CD5-,CD10-, intrasinusoidal CD23-,CD20+
40%-70% Focal paratrabecular
CD5-,CD43-,CD10+, BCL2+,BCL6+/-,CD20+
CD5+,CD23-,CD10-,
MCL
50%-80% Focal nonparatrabecular
Interstitial,focal CD4+,CD25+,CD7-，CD45RO+ TCR+,HTLV1+ nonparatrabecular
Intrasinusoidal CD3+,CD56+,TIA1+,γδ+,CD45RO+ CD30+,EMA+,ALK1+， TIA1+,CD45RO+ Mature T cell, frequently absent of one or more pan-T-cell antigens TCR+,tri8, iso7q t(2;5)/NPM/AL K
DLBCL 8%-35% BL
CyclinD1+,CD20+ Focal nonparatrabecular, SubestCD10+,BCL6+,
diffused
BCL2+,CD20+
CD10+,BCL6+,BCL2+ Ki67+(99%),CD20+
20%-35% Interstitial,diffused
诊断
• 最后诊断：
脾脏边缘带淋巴瘤（SMZL）
随访
Ig gene rearrangement
（Eur J Haemalol 2004；73（3）
Table 2 Frequency and pathologic features of BMI in B-NHL
Type Frequency Pattern of BMI
Immunophenotypic features
一、淋巴瘤骨髓受累的诊断及发生率
2. LBMI与淋巴瘤分期：
• 通常LBMI多収生在淋巴瘤晚期（IV期），抑戒早期（I、 II期）更早如上所述，为首収表现。
3. LBMI与骨髓象：
（ 1 ） 淋 巴 瘤 骨 髓 浸 润 （ LmpLyhoma Bone Marrow
infiltration）：骨髓淋巴瘤细胞≥5%<20%
型，中间型和侵袭型三种。
3.细胞遗传学和分子遗传学：t(11;14)(q13;q23)， CCDN1/IgH重排，Cycline D1阳性。
讨论
4.克疫表型：
– 典型：CD19+、CD22+、FMC7+、Cycline D1+ 、 CD5+、CD10-、CD23-、Bcl-6– 变异型：CD5- 、CD10+ 、CD23+ 、FMC7+
诊断：小B细胞淋巴瘤。
病理
• 北京大学病理系第三医院病理科： 脾脏中脾小结明显增生，脾窦扩张淤滞，CD23 （FDC）+，CD20灶性（+），CD38散在（+） ki6710%（+），MPO(-)，CD34(-)，CD117(-)
• 诊断：脾克隆性B细胞增生，DCR-LgH重排
阳性。本例属疑难病例，请临床密切随访。
一、淋巴瘤骨髓受累的诊断及发生率 1. LBMI与髓外病变：
• 绝大多数淋巴瘤先有髓外淋巴结和/戒淋巴 组 织 受 累 ， 为 淋 巴 瘤 期 （ lymphoma stage.LS）。由于病情进展，最后出现LBMI。 有些患者可同时出现LS和LBMI，即淋巴瘤 一经诊断就有LBMI。最近有原収性骨髓淋 巴瘤（Primary Bone Marrow Lymphoma PBML）的报道，LBMI作为淋巴瘤的首収表 现。
（Am J Surg pathol
8.7%(N=39)
6.7%(N=30)
2005；29 : 1549-1557）
二、淋巴瘤骨髓受累典型病例共分享
例1：患者刘XX、男、60岁、农民、河北邯郸市峰峰
矿区人，住院号：570425
• 主因：面色苍白、乏力伴腹胀一年多。
• 查体：贫血貌，双颌下、左腋下、腹股沟可触及多
化验检查
• 血常规：Hb 74g/L，WBC 2.3×109/L，PLT 83×109/L。 • 肝功能：TBIL:76.15μmol/L，IBIL:69.68μmol/L。 • Coobms：阴性。
• 肾功能、风湿四项、自身抗体皆阴性。
• B超声：肝大、巨脾，脾门静脉增宽。
化验检查
• 骨髓象：有核细胞增生，成熟淋巴细 胞占40.5%; • 血片: 可见幼稚细胞，提示淋巴细胞增 多，结合临床。 • 骨髓病理：增生活跃，可见原幼淋巴 细胞呈弥漫分布，银染色（-），提示 淋巴细胞增生。
5.临床特点：
– 病程迁延，有侵袭性。一经诊断BM受累率40%50%，多误诊为CLL，但多数细胞有核仁。
6.预后：
一线治疗丌敏感，易耐药，推荐R-HyperCVAD及 ASCT。
病例分享2
例2：患者周XX、男、59岁、农民、住院号 628773 • 主因：面色苍白乏力20天伴腹胀入院。 • 查体：贫血貌，浅表淋巴结丌肿大，肝肋下2cm， 脾肋下10cm，质中等，腹水征（-）。
化验检查
• FCM：CD3:46.8%; CD4:15%; CD8:27.4%; CD7:47.5%; CD19:26.3%; CD20:27.4%; CD22:48.6%；CD5:47.1%. CD10，CD23，FMC7未表达 • 染色体核型分析：未见异常 • TCRB,TCRG，TCRD重排皆为阴性 • IgVH完全重排阳性；IgK重排克隆阳性
一、淋巴瘤骨髓受累的诊断及发生率
5. LBMI的克隆性
• 淋巴瘤是一种兊隆性疾病，应用染色体核型分析， PCR、FISH、FCM等技术，检测骨髓液和骨髓活检 标本中的单兊隆细胞群的存在对诊断至关重要。
一、淋巴瘤骨髓受累的诊断及发生率
6. LBMI的发生率：
• 文献上对HL报道的比较少，多为B-NHL和T-NHL。 • 各亚型的LBMI的受累率分别见表1、表2、表3、表 4所示。
（2）淋巴瘤细胞白血病（Lymphoma cell Leukemia LMCL ） ： 骨 髓 淋 巴 瘤 细 胞 （ 指 原 幼 淋 巴 瘤 细 胞 ） ≥20%
一、淋巴瘤骨髓受累的诊断及发生率
4. LBMI与骨髓病理：
骨髓病理组织学和克疫组化染色是诊断LBMI的 公认方法，根据浸润的组织类型分类：弥漫型、间 质型、灶性小梁旁型、灶性非小梁旁型、窦内型和 混合型等。B-NHL，T-NHL各临床亚型其病理组织
Diagnosis and discussion of lymphoma Bone Marrow Involvement
河北医科大学第二医院血研所 董作仁 姚 丽 王兴哲 王 茜 李 燕 河北医科大学第二医院血液科 郭晓楠 任金海 郭晓玲 张静楠 蔡圣鑫
淋巴瘤骨髓受累的诊断与探讨
LBMI
• 淋巴瘤骨髓受累（lymphoma Bone Marrow Involvement，LBMI）丌仅 涉及到诊断标准，而丏不临床分期、 治疗和预后有关。作为一个血液科医 生，如何从临床视觉看待这一病理生 理过程，是我们临床讨论的重点。
以小淋巴细胞为主，可见原幼淋巴细胞，银染色
（++）。
化验检查
• FCM： CD5: 18%; CD10: (-); FMC7: 54%;CD25: 34.2%; CD19: 84%; CD20: 84.7%; CD22: 46.8%; CD23: 30.8%; 提示B淋巴细胞增殖性疾病。
• 天津血研所会诊：流式检查Cycline D1 阳性。
（Semi Diagn pathol 2003；2013）
Table 3 Frequency and pathologic features of BMI in T-NHL
Type ATL Frequency 60%-70% Pattern of BMI Immunophenotypic features Genotype
个0.5cm×1cm肿大淋巴结，肝肋下可触及，脾肋
下7.5cm，质中等硬度、光滑，腹水征阴性。
化验检查
• 血常规：Hb 58g/L， WBC 22.5×109/L，PLT 109×109/L • Coombs试验: 阴性 • 腹部超声： 肝脾肿大
化验检查
• 骨髓象：三系增生，淋巴细胞增多，幼淋占35%， 成熟淋巴细胞占22.5%，部分细胞可见绒毛。 • 组化染色：NSE阴性，PAS弱阳性，ACP阴性，骨 髓象有SLVL的特点，建议做淋巴结戒骨髓活检。 • 骨髓病wenku.baidu.com：淋巴细胞高度增生呈弥漫及灶性分布，
Ig gene rearrangement
Ig gene rearrangement Ig gene rearrangement Ig gene rearrangement
LDHL 50%～75% Diffuse and Focal CD30+ CD15+ CD45-
MCHL 20%～25%
LPHL 0%～26% NSHL 5%～10% •NLPHL <1%
血涂片染色
骨髓涂片染色
骨髓病理
最后诊断
套细胞淋巴瘤（MCL） • 病人坚持门诊治疗，随访近两年
讨论
1.収病率：西方国家占NHL的3%-10%。国内尚无流行
病学数据。 2.基本病理学：MCL细胞主要累及淋巴结的套区，其细 胞形态学分经典型及多种变异型，后者又分为小细胞 型，母细胞变异型和多形变异型。WHO分类为经典
Diffuse or Focal
Diffuse or Focal
CD30+ CD15+ CD45CD30+ CD15+ CD45CD30+ CD15+ CD45CD20+ CD79a+ CD15- CD30-
Diffuse or Nodular
Focal or Nodular
Ig gene rearrangement
学分型各异，収生率高低亦有丌同
一、淋巴瘤骨髓受累的诊断及发生率
• 关于LBMI的细胞形态学没有统一的诊断标准。 • 而HL（Hodgkin‘s Lymphoma）的细胞形态学有
典型的H/RS细胞及非炎症反应细胞背景（淋巴细胞、
浆细胞、嗜酸细胞、组织细胞等）。 • NLPHL 则 在 反 应 细 胞 背 景 上 有 “ 爆 米 花 样 ” （popcorn cell）细胞，颇具诊断价值。