保护性约束护理常规

保护性约束护理常规

1、遵医嘱执行约束。

2、评估患者年龄、意识、活动能力、心理状态，以及需要约束部位皮肤和四肢循环情况。

3、告知患者及家属约束的目的、等级、约束工具及类型、时间、并发症及配合事项，征得理解和同意，并签订知情同意书。

4、选择合适的约束工具，掌握约束工具的使用方法：

⑴严格掌握约束适应症，维护患者尊严。

⑵身体约束只能在短期内使用。对需要连续约束的患者，护士应持续评估其约束的必要性，制订解除约束的计划，尽早结束约束。

⑶保护被约束肢体。保持约束肢体的功能位，松紧度以患者活动时肢体不易脱出、不影响血液循环为宜。

⑷约束带必须系活结，且系在患者无法接触到的地方。

5、为约束患者提供生活照顾：

⑴每15~30min巡视患者1次。

⑵保持患者舒适体位，预防误吸和皮肤受损。

⑶协助患者定期更换体位。

⑷协助满足患者营养、排泄、喝水和个人卫生的需要。

⑸为患者进行翻身或擦浴等护理，需松开身体约束时，应用抓握方法抓住患者的手，防止损失。

6、严密观察患者对身体约束及解除约束后的反应：

⑴观察约束部位皮肤完整性及肢体末端的颜色、温度和感觉。发现皮肤苍白、冰冷、肿胀、麻木、刺痛时，应立即解除约束，抬高肢体，观察变化。必要时给予局部按摩。

⑵在保证安全的前提下，轮流松开约束措施，让患者适当活动肢体，一次只松开一处。连续使用约束的患者，一般每2h松解1次，时间15~30min。

7、根据患者自我控制程度、身体条件和能力，提供活动和锻炼。

8、必要时遵医嘱给予镇静等药物治疗。

9、当患者自控力增强时，可逐步松解约束措施。每次松开一个肢体。

10、监测结束约束措施后的反应。

11、记录约束原因、方法、约束起止时间、松解与间隔时间，患者对约束的反应，全身和局部情况，约束相关并发症的处理措施及效果，做好交接班。

中山同方医院护理部

2016年6月1日

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