循证护理在神经内科的应用

循证护理在神经内科的应用

第二节

内容及实践程序

一.循证护理的内容

循证护理三大基本要素包括：证据+护理人员的经验和实践技能+病人的需求

循证护理模式包括四个连续的过程：循证问题（Evidence triggered ）、循证支持（Evidence supported ）、循证观察（Evidence observed ）、循证应用（Evidence based ）。对在护理实践过程中发现的问题，通过权威的资料来源收集实证资料，寻找最佳的护理行为，再用批判性的眼光来评价它能否取得最佳成效，或者是否需要进一步开展研究。如此循环，不断地上升，达到持续改进护理质量的目的！

二．循证护理的实践程序

第一阶段 循证问题（提出问题）

最佳诊疗效果

循证医学/循证护理实践示意图

在日常工作当中，如何保证护理安全和提供优质服务，使护理人员开始对某些传统的护理操作和护理方式的有效性和临床意义提出了疑问。例如：①术前只能采用剃毛的方式备皮吗?②保留导尿管更换的间隔时间必须是2周吗?③采用机械通气的病人连续吸痰的次数有限制吗?④压疮病人的创面何时可以用鹅颈灯烘烤?⑤对长期卧床病人骶尾部皮肤何时可以进行按摩?⑥外科手术病人术前禁食、禁水的时间要求是否可以缩短?⑦静脉留置针的封管使用肝素好还是生理盐水好?

第二阶段循证支持(寻求证据)

针对问题进行实证文献检索，得到与临床、经济、决策制定相关的证据。可作为实证的有：循证医疗中心和权威组织提供的文献系统评价、一般的系统评价、国家护理临床指南、仪器制造商的建议、护理专家的意见等。

第三阶段循证观察（评价证据）

设计合适的观察方法并在小范围内实施试图改变的实践模式。如临床研究、特殊人群的试验性调查、模式改变后的影响和稳定性的调查，护理新产品的评估、成本效益分析、病人或工作人员问卷调查等。

第四阶段应用实证（应用证据、评价证据后效、证据传播）在循证支持和循证观察所获得的信息基础上，对所要改变的护理干预或行为进行批判性的分析。如“是否是最佳的护理行为方式？它基于什么证据”。这一阶段，护理人员有责任将结果及时在医院内部或在国家和地区间交流，也可以出版相关文献的方式进行交流与推广。

提出问题→寻求证据→评价证据→应用证据→评价证据后效→证据传播

第三节南大四附院神经内科“循证护理”的实例双腔气囊导尿管因易于固定、便于清洁而广泛应用于临床，但按传统的留置导尿方法置入双腔气囊导管后，常因置管长度不足引起不同程度的尿道损伤出血、尿液引流不畅现象，我科也有这样的现象发生。

1.方法

1．1 循证问题为什么留置导尿容易出现置管长度不足？置管长度不足为何会造成尿道损伤？如何避免留置尿管时尿道损伤？

1.2 循证支持

应用计算机网络检索有关文献，查阅相关资料，对资料的可靠性、实用性进行分析、评价，并将所获得的资料和所学护理专业技能、临床经验及病人的愿望与需求相结合，制订并实施护理操作方案。

1.3 干预措施

按留置导尿操作规程准备患者、备物、消毒、铺巾、插管，插入导管见尿后，如为男性，则将尿管插入至分叉口下1 cm,（双腔气囊导尿管,尿管长41ｃｍ,气囊前端长2.1ｃｍ,气囊尾端至尿管尖端长约4.3ｃｍ）。置入导尿管至气囊入口与引流接口分叉口下1cm处,注入0.9%氯化钠溶液10-15ｍｌ充盈气囊,然后轻拉导尿管至有阻力感即可。

2．结果

大家在实践中观察记录。

3．讨论

3.1 改进插管长度的优点

3.1.1 降低引起损伤的机会①因双腔气囊导尿管上无刻度，使用传统导尿法

时置管长度在临床操作中不易掌握，见尿后很难准确地估计是否插入了3～4 cm，而双腔气囊导尿管前端开口距气囊末端就有3～4 cm，故尿管很容易因视觉误差而未将气囊完全送入膀胱，注水后压迫尿道引起损伤，增加患者痛苦，而改良法可避免导尿管留置过程中气囊注水时压迫、损伤尿道。②传统法留置尿管固定过程中，护士一手执注射器，一手执尿管气囊开口端注水固定。此时，因尿管刺激膀胱引起膀胱括约肌收缩而将尿管向外推挤，尤其是躁动不配合患者会增加腹压，而使尿管滑出1～3 cm,此时护士往往是不易察觉继续注水固定，以致气囊压迫尿道引起损伤。如将插管长度改为男性至尿管分叉口下1 cm，因其标志明显，在插管前即已知道置管长度，不存在视觉误差因素，且尿管置入长度较传统长度长9～11 cm，留有足够的长度避免气囊滑出膀胱而致尿道损伤；同时因尿道管前端圆滑，其长出尿道部分接触膀胱壁后盘曲在膀胱内，不会引起膀胱壁损伤。

3.1.2 提高插管成功率①传统法留置导尿过程中，护士常因置管长度掌握不准确，气囊未完全置入膀胱内，注水时引起患者疼痛或不适后又将气囊内水回抽后将导管再稍向前推进，然后再行充水［。此时已造成患者不适与痛苦，且因疼痛刺激，可致患者膀胱与尿道肌肉收缩，尿管再次推进受阻，使操作困难。如预先设定好足够的长度后，护士因标志明显易于掌握，可确保气囊在膀胱内，避免了反复插管现象，提高了一次置管成功率，减轻了患者痛苦与心理负担。尿管易滑出膀胱停留在尿道内，而护士因置管时有尿液引出不易发现，待患者长时间无尿液引出时才发觉，此时不仅增加患者痛苦，而且影响病情观察。

3.2置入气囊导尿管至气囊入口与引流接口分叉处再注液更加安全成

年男性尿道长约16～22ｃｍ,且粗细不一,有3个狭窄(尿道内口、尿道膜部和尿道外口)、3个膨大(尿道的前列腺部、尿道球部和尿道舟状窝)、2个弯曲(耻骨下弯和耻骨前弯)。其中耻骨前弯是恒变的,它包括尿道的前列腺部、膜部和海绵体部的起始段,而尿道的海绵体部与膜部相接处管壁最薄,只有疏松结缔组织包绕,在向尿道内置入器械时,此处易于损伤。尿道长度常因个体差异、疾病影响而不同,如男性阴茎过长者以及前列腺增生者,可使尿道延长。如果医护人员对尿道的解剖特点不了解,盲目操作,极有可能导致医源性尿道损伤。医源性尿道损伤为气囊导尿管留置不当所致,其主要原因是气囊导尿管置入不到位,气囊未完全到达膀胱三角区,此时注入液体充盈时可能造成尿道过度扩张、压迫和撕裂。因此,在留置气囊导尿管时一定要掌握置管长度。尽管有的护理操作教材明确了气囊导尿管的置管长度,但在临床实际操作中存在以下问题:①目前国内外产的气囊导尿管上均无刻度标记,操作者无法通过目测确定准确的置管长度,只能测量尿道外口至导尿管末端的长度,而此法在工作中需第2人协作,且易污染导尿管,可操作性不强。②男性患者在置入导尿管时,因阴茎被提起和重力作用,除非膀胱充满尿液,否则很难看到尿液从导尿管流出,尤其是术前禁食禁饮膀胱空虚患者,因此无法确定继续置入的长度。③某些尿潴留、尿失禁患者,当导尿管置入至后尿道即有可能刺激其尿道括约肌,有尿液流出,而实际长度并未达到。④前列腺中叶或两侧叶增生严重时,因尿道的前列腺部被挤压,导尿管通过尿道膜部后无法顺利前行,可能穿透膜部而进入膨大的尿道球并盘曲,操作者常因置管过程中没有阻力便误认为已达膀胱而注水,导致尿道损伤,且排尿困难或尿潴留症状不但没有缓解,可能更为严重。