重症肺炎的现代诊断与治疗丁翔精品PPT课件

HAP诊断标准(2)
临床诊断
入院48小时后发生的肺部浸润，并符合下述两条之一即可诊断。
1. 患者出现咳嗽、痰粘稠、肺部出现湿罗音，并有下列情况之一： （1）发热。 （2）白细胞总数和（或）嗜中性粒细胞比例增高。 （3）X线显示肺部有关性浸润性病变。 2. 慢性气道疾患患者稳定期（慢性支气管炎伴或不伴阻塞性肺气 肿、 哮喘、
粒细胞缺乏、严重脱水患者并发HAP时X线 检查可以阴性，卡氏肺孢子虫肺炎有 10~20%患者X线检查完全正常。
病原学标本采集
准确的病原学诊断对HAP处理的重要性甚过 CAP
② 呼吸空气时PaO2＜60mmHg、PaO2/FiO2＜300，或PaCO2＞ 50mmHg；
③ 血肌酐(Scr)＞106μmol/L或血尿素氮(BUN)＞7.1mmol/L； ④ Hb＜90g/L或红细胞压积(HCT)＜30％； ⑤ 血浆白蛋白＜2.5g/L； ⑥ 败血症或弥漫性血管内凝血(DIC)的证据。如血培养阳性、代
HAP亦常发生于免疫抑制宿主以及其他重危患者。
社区获得性肺炎
重症CAP临床表现
1. 意识障碍 2. 呼吸频率>30次/分 3. PaO2<60mmHg. PaO2/FiO2<300 ,需行机械通气 4. 血压<90/60mmHg 5. 胸片示双侧或多肺叶受累或入院48h内病变扩大≥50% 6. 少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或急性肾衰需透析
中华医学会呼吸病学分会. 中华结核和呼吸杂志. 1999, 22: 99
重症CAP罹患因素
1. 年龄＞65岁。 2. 存在基础疾病及相关因素：
①慢性阻塞性肺疾病； ②糖尿病； ③慢性心、肾功能不全； ④吸入或易致吸入因素； ⑤近1年内有因CAP而住院史； ⑥精神状态改变； ⑦脾切除术后状态； ⑧慢性酗酒或营养不良。
谢性酸中毒、凝血酶原时间(PT)和部分凝血活酶时间(PTT)延长 、血小板减少； ⑦ X线胸片病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或 出现胸腔积液。
ATS重症CAP诊断标准
主要标准
次要标准
1.需要机械通气 2.48h内肺部浸润
增大 50% 3. 脓毒性休克 4. 急性肾衰
1.呼吸 30/min 2. PaO2/FiO2<250 3. 双肺或多叶受累 4. 收Байду номын сангаас压<90mmHg 5. 舒张压<60mmHg
中华医学会呼吸病学分会. 中华结核和呼吸杂志. 1999, 22: 99
内源性感染机制
HAP病原菌与患者自身口咽部乃至胃肠道 定植菌有高度同源性。
口咽部定植菌随分泌物吸入下呼吸道并突 破机体免疫防御机制引起HAP。
HAP危险因素
宿主
老年人、慢性肺部疾病或其它基础疾病、恶性肿瘤、免疫受损 、昏迷、吸入、近期呼吸道感染等。
AJRCCM 2001; 163: 1770
英国胸科学会（BTS）
CAP患者若出现呼吸频率≥30次/min、舒 张压≤60mmHg、BUN＞7.0mmol/L和意识 障碍中的2条属于重症肺炎，应及时收治ICU 。
医院获得性肺炎
HAP诊断标准(1)
中华医院管理学会医院感染管理专业委 员会制订、由卫生部颁布的《医院感染 诊断标准》中下呼吸道感染的诊断标准
医源性
长期住院特别是久住ICU、人工气道和机械通气、长期经鼻留 置胃管、胸腹部手术、先期抗生素治疗、糖皮质激素、细胞毒 药物和免疫抑制剂、H2-受体阻滞剂和制酸剂应用者。
HAP的临床诊断注意事项
临床表现、实验室和影像学所见对HAP的诊 断特异性甚低，尤其应注意排除肺不张、心 力衰竭和肺水肿、基础疾病肺侵犯、药物性 肺损伤、肺栓塞和ARDS等。
诊断：1条主要标准或2条次要标准
AJRCCM 2001; 163: 1770
重症CAP诊断标准
符合1条主要标准或2条次要标准即可诊断为 重症肺炎。
具备2条主要标准（机械通气或败血症体征 ）中1条，或3条次要标准（收缩压＜ 90mmHg，多叶病变，PaO2/FiO2<250）中 2条，作为入住ICU标准。
支气管扩张症）继发急性感染，并有病原学改变或X线胸片显示与入院时比较 有明显改变或新病变。
HAP诊断标准(3)
病原学诊断
临床诊断基础上，符合下述六条之一即可诊断。
▪ 1. 经筛选的痰液，连续两次分离到相同病原体。
2. 痰细菌定量培养分离病原菌数≥106cfu/ml
3. 血培养或并发胸腔积液者的胸液分离到病原体。
4. 经纤维支气管镜或人工气道吸引采集的下呼吸道分泌物病原菌数
≥106cfu/ml；经BAL分离到病原菌数≥104 cfu/ml；或经防污染标本
离
刷(PSB)、防污染支气管肺泡灌洗(PBAL)采集的下呼吸道分泌物分
到病原菌，而原有慢性阻塞性肺病包括支气管扩张者病原菌数必须
≥103cfu/ml。
5. 痰或下呼吸道采样标本中分离到通常非呼吸道定植的细菌或其它特
重症肺炎
可发生于
社区获得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP) 医院获得性肺炎 (nosocomial pneumonia，NP或hospital
acquired pneumonia，HAP)
以重症监护病房（ICU）里的获得性肺炎和呼吸机相关肺炎 (ventilator associated pneumonia，VAP)常见。
重症CAP罹患因素
3.体征异常：
①呼吸频率＞30次／min； ②脉搏≥120次／min； ③血压＜90／60mmHg； ④体温≥ 40℃或＜35℃； ⑤意识障碍； ⑥存在肺外感染病灶如败血症、脑膜炎。
重症CAP罹患因素
4.实验室和影像学异常
① WBC＞20×109／L，或＜4×109／L，或中性粒细胞计数 <1×109／L；
殊病原体。
6. 免疫血清学、组织病理学的病原学诊断证据。
HAP病情严重度
轻、中症：一般状态较好。早发性发病（入院 ≤5天、机械通气≤4天），无高危因素，生命体 征稳定，器官功能无明显异常。
重症：同CAP。晚发性发病（入院>5天、机械 通气>4天）和存在高危因素者，即使不完全符 合重症肺炎规定标准，亦视为重症。