自发性蛛网膜下腔出血

神经功能恶化 ， 尤其是青壮年患者可考虑手术治疗 。② 可根
据实际情况 ， 过小骨窗开颅 、 创穿刺或锥颅方法 ， 施微 通 微 实 创 手 术 ； 有 条 件 ， 采 用 Ｃ 引 导 、 体 定 向 、 窥 镜 或 导 如 可 Ｔ 立 内
级的动脉瘤 破裂 患 者 在 ７ ２ ｈ内处 理 动 脉 瘤 ， 如 何 治 疗 对
ｄ， ） 亦可酌情选 用甘油果糖 、 呋塞米、 白蛋 白、 高渗盐水等 ， 不
建议使用类 固醇。应用脱 水药时 ， 应注 意监测尿 量 、 电解质
及 心 肾 功 能 。④ 过 度通 气 ： 国 和 欧 洲 治 疗 指 南 均 指 出 ， 美 可
将其作为降低 颅 内压的方 法之一 ， 推荐 ＰＣ 目标 值为 ３ ａＯ Ｏ
１ 应 急治 疗
压、 高血 容量及血 液稀释 治疗 （ Ｈ治疗 ） 同时或 治疗后 ， ３ 的 可行血管成形术和（ ） 或 选择性 动脉扩张 治疗。在 防治脑血 管痉挛 的同时 ， 还应 防止全 身性 代 谢损 害 ， 高血糖 、 中 如 酸 毒、 电解 质紊乱 、 缺氧 、 高热 和有创性操 作导致 的败 血症 等 ， 从 而避免脑血管痉挛带来的进 一步缺血性脑损害 。
山东 医药 ２ １ ０ ０年第 ５ Ｏ卷第 ２期
降 颅 内压 治 疗 应 当 是 一个 平 衡 的 、 步 的 过程 。从 简单 逐
级及颅 内压酌情应用脱水剂 。
２ 病 因 治 疗
的措施开始 ， 降颅 内压 治疗需 同步监测颅 内压和血压 ， 以维 持脑灌 注压 ＞ ０ｍ ｇ ７ ｍＨ 。具 体措施有 以下几 条 ： 抬高 床 ① 头： 床头抬高 ３ 。 可增加颈静 脉回流而降低颅 内压。② 止痛 Ｏ， 和镇静 ： 躁动者如需行 气管插管 或其他侵入 性操作 时 ， 予 应
主张在 ３ｄ内治疗 ， １％ ～１ ％的医疗 中心选择在 出血 ｌ 仅 ０ ３ ４
ｄ后 处 理 。 ３ 并 发 症 的 治疗
症 状 性 血管 痉 挛 的 发 生 率 约 为 ４ ％ ， 切 原 因 尚不 清 ６ 确 楚， 可能 是 血 管 壁 的 炎 性 反 应 引 起 ， 发 生 在 Ｓ Ｈ 后 ４～１ 多 Ａ ４
先行头颅 Ｃ Ｔ平 扫确 诊 ， 患者应 卧床 休息 ， 选用 尼 卡地
平、 拉贝洛尔和艾司洛尔等 降压药控制 血压 ， 最好不用 硝普 钠， 因其可升高颅内压。Ｓ Ｈ早期可采用抗纤溶联合抗血管 Ａ 痉挛治疗 ， 既可降低 再出血率 ， 又能防止缺血性卒 中的发生。
Ｓ Ｈ超 急性期 ， 预防性 应用抗 惊厥 药 ， Ａ 可 但不 宜长 期使 用。 记录患者 ２ ４ｈ出入量 ， 保持 水电解质 平衡 ， 监测 中心静脉压 等， 可联合使用激素和高渗盐水 纠正低钠血症 。根据患者分
一Hale Waihona Puke Baidu
３ Ｈ 。 巴比妥酸盐诱 导昏迷 ： 国和欧洲 治疗指南 ５ｍｍ ｇ ⑤ 美
脉瘤开颅手术治疗较 困难 ， 而栓塞治疗的效果更好。 由于 闭
塞 动脉 瘤 载 瘤 动 脉 可 能 引 起 脑 缺 血 ， 疗 前 应 行 球 囊 闭 塞 试 治
验。
认为 ， 大剂量 巴比妥类药物治疗顽固性高 颅压有效 。
自发 性蛛 网膜 下腔 出血
孟 祥靖 ， 郭 建 ， 相坤 李
的脑 血 管 扩 张 剂 有 尼 莫 地 平 和 法 舒 地 尔 。 尼 莫 地 平 已被 证
（ 山东省 千佛 山医院 ， 济南 ２ ０ １ ） ５０４
实可降低患者病死率 ， 并促 进脑功 能的恢 复 ， 尚无证 据显 但 示此药可减少经血管造影 证实的血管 痉挛 的发生 。球 囊成 形术 已被证明对 近端且血管壁较厚 的大血管痉挛有效 ， 而对
手术 可能增加再出血的风险。一致认 为， 延期开颅 手术 清除 出血 的疗效非常有限。深部出血的昏迷患者 ， 用开颅术 清除 出血实际上可能使结局更差 ， 国和欧洲治疗指南 均不推荐 美
使用 。
ｄ 可导致迟发 的缺血性 神经 功能 缺损 ， 最终 发展 为脑 梗 ， 并
死。
血管造影是诊 断脑血 管痉 挛 的金标 准 ， 现 为血 管狭 表
Ｈ ｎ— ｓ ｕｔ ｓ Ｈｅ ５级患者仍有 争议 。有 研究 表 明 ， 期手 术患 者 早
的再 出血 率 低 于 晚期 手 术 者 ， 预后 也更 好 。 欧洲 一 多 中 心 调 查 研 究 发 现 ， 于 ｔ ｌＨｅｓ１ 对 ｉ ｔ ｓ —３级 者 ， ６ 的 医 疗 中心 主 ｍ— ９％ 张 在 ３ｄ内处 理 动 脉 瘤 ， ４—５级 者 也 有 ６ ％ 的 医 疗 中 心 而 ３
目前 ， 内动脉瘤治 疗方 法有 开颅 动脉瘤夹 闭术 或血管 颅 内栓塞治疗两种 ， 应根据 动脉瘤部位 、 者病情 以及经济 情 患 况选择。国际蛛 网膜下腔动脉瘤研究结果显示 ， 手术组 和血 管 内治疗组患者 １ａ 病死率差异无 统计学意义 ， 而手术 组 的 致残率 （ １６ 较血 管 内治 疗组 高 （ ５ ６ ） 血 管 内治疗 ２ ． ％） １．％ ； 组再 出血率 （ ． ％ ） ２ ９ 高于手 术组 （ ． ％ ） 但 再 出血导致 的 ０９ ， 病 死率两组差异 无统计 学意 义 ； 手术 的风 险 （ ０ ９ ） ３ ． ％ 较血 管内治疗 （ ３ ５ 更 大 ， ２ ． ％） 因此 可首 先血 管内治 疗。 由于形 态学 的原 因 ， 大脑中动脉瘤的栓 塞较 困难 ， 因此 该部 位的动
流或行永久性 的脑脊液分流术 治疗 。
２级 血 管 及 穿 通 支 无 效 。 另 外 ， 可 根 据 临 床 情 况 ， 高 血 还 在
自发 性 蛛 网膜 下 腔 出 血 （ Ａ 是 指 非 外 伤 所 致 的 脑 蛛 Ｓ Ｈ）
网膜下腔 出血 ，０ 一８ ％ 为脑 动脉 瘤破 裂 （ Ｓ Ｈ） ８％ ５ ａＡ 所致 ， ａＡ Ｓ Ｈ预后较差 ， 病死率高达 ４ ％。 ５
窄 。经颅多普勒超声 （ Ｃ 检查对 大脑 中动脉 痉挛 的诊 断 Ｔ Ｄ） 具有一定价值。Ｔ Ｄ的平均血流速 度 ≥１０ｃ ／ ， Ｃ ２ ｍ ｓ 提示可能 存在大脑 中动脉痉挛 ； ２ ０ｅ ／ 可 准确 预测 为大脑 中动脉 ＞ ￣ ０ ｍ ｓ 痉挛 。治疗血管 痉挛 的 目的是 通过控制颅 内压 以降低耗 氧 率、 改善脑血流 ， 而减少缺血 性神经 功能损 伤。 目前 常用 从
３ 手 术 治 疗
３ １ 手术方式的选择 我国指南 推荐 如下 ： ． ①对 于幕上脑
叶或壳核 出血 ≥ ３ １ 小脑半球 出血 ≥ １ ｌ出现进行性 ０ｎ】 、 ０ｍ 、
目前 ， 对动脉瘤 的手 术时间 的问题存 在争 论 ， 多数 神 大 经外科 医师主张早期 手术 。临床上 通常 对 Ｈｕｔ ｅｓ１～４ ｎ— ｓ Ｈ
脉 瘤更 适 合 于开 颅 手 术 治 疗 ； 循 环 、 绵 窦 、 内动 脉 的 动 后 海 颈
静脉镇静 以减轻疼痛并 避免颅 内压升高。③降颅 压药 物治 疗： 各指南均建议 以高渗脱 水药 为 主。我 国指 南推 荐首 选
２ ％甘露醇 （２ ２ ０ｍ 快速静滴 ， ０ １５— ５ ｌ １次／ ８ｈ 连用 ５— ６— ， ７
１ Ｏ８
Ｓ Ｈ后脑 积水 的发生率 为 １％ 一 ０ ， Ａ ５ ２ ％ 临床分 级差或
Ｆｓｈｒ 分 高 者 更 易 发 生 急 性 脑 积 水 。 对 有 症 状 的 脑 积 ｉ ｅ评 ｃ 水 ， 在 处 理 破 裂 的动 脉 瘤 后 采 用 连 续 腰 穿 、 时 脑 室 外 引 可 临
航技术等 。③ 轻型的部 分脑室 出血可行 内科保守治疗 ； 重症
全脑室 出血 （ 室铸形 ） 者 ， 脑室 穿刺引 流加腰 穿放 液 脑 患 需 治疗 。 ３２ 手术时机的选择 目前没有确切的证据表 明超早期 开 ．
颅 手 术 能 改 善 患 者 的功 能 结 局 或 降 低 死 亡 率 。 １ ２ｈ内手 术 清除血肿 ， 别是用创伤小的方法 ， 较多支持证据 ， 在这 特 有 但 个 时 间窗 内可 以接 受 治 疗 的 患 者 数 目太 少 ， 且超 早 期 开 颅 并