职工补充医疗保险管理办法

职工补充医疗保险管理办法

1 基本要求

1.1 为保障职工在基本医疗保险和大病医疗互助的基础上适当提高医疗保障水平，根据《省财政厅、劳动和社会保障厅转发国家财政部、劳动和社会保障部关于企业补充医疗保险有关问题的通知》精神，结合公司实际，制定本办法。

1.2 补充医疗保险管理办法要与基本医疗保险制度和大病医疗互助制度相衔接；补充医疗保险水平应与公司效益情况及承受能力相适应，体现医疗费用由单位和个人合理分担的原则。

1.3 公司建立补充医疗保险基金，补充医疗保险基金由用人单位承担。

1.4 下列人员凡已参加了市城镇职工基本医疗保险和大病医疗互助的，均可享受本办法规定的补充医疗保险待遇：

1) 公司在职及退休职工；

2) 原在公司参保的协议解除劳动合同职工；

3) 自愿参加公司补充医疗保险的改制单位的参保员工。

1.5 新入公司职工，应从起薪当月起缴纳个人基本医疗保险费和大病医疗互助费，从享受市基本医疗保险及大病医疗保险互助待遇起同步享受公司补充医疗保险待遇。

2 职责

2.1 人力资源处负责制定职工补充医疗保险管理办法；负责补充医疗保险基金的筹集以及补充医疗待遇审核。

2.2 财务资产处负责设立补充医疗保险专用账户；补充医疗保险基金的管理和支付。

2.3 各单位负责足额缴纳补充医疗保险费。

3 管理内容与要求

3.1补充医疗保险资金的筹集与管理

3.1.1 公司人力资源处社会保险办公室在公司财务资产处设立补充医疗保险专用账户，公司社保办负责补充医疗保险基金的筹集以及补充医疗待遇审核，公司财务资产处负责补充医疗保险基金的管理和支付。补充医疗保险金不得划入基本医疗保险个人帐户，也不得另行建立个人帐户。

3.1.2 公司补充医疗保险基金按用人单位参保职工上年度工资总额的3％提取。补充医疗保险基金的征缴比例将根据国家政策、总部规定和公司实际情况进行调整。公司社会保险办公室按上述办法按季度向各单位征缴补充医疗保险基金。

3.1.3 参加公司补充医疗保险的单位必须按时足额缴纳补充医疗保险费，逾期不缴纳或少缴的单位，暂停该单位参保职工补充医疗保险待遇。

3.1.4 每年元月1日至12月31日为一个结算年度，补充医疗保险金当年节余部分，结转下一年度使用。

3.1.5 公司成立医疗保险管理委员会，成员由公司领导、机关有关部门及部分参保单位主管领导和职工代表组成，与公司工会、审计、纪委一道负责补充医疗保险基金的检查和监督。公司社保办每年向医保委员会及职代会汇报（含书面）一次补充医疗保险资金的使用情况。3.2 补充医疗保险支付范围和标准

3.2.1 补充医疗保险支付范围。补充医疗保险支付范围与市基本医疗保险政策规定的药品目录、诊疗项目目录以及医疗服务设施标准相一致。

3.2.2 补充医疗保险补助标准。对由基本医疗保险和大病医疗互助支付后，仍由个人负担较重的医疗费用进行适当补助。

3.2.2.1 住院医疗费用。

1）统筹分段自付部分按表1比例补助：

表1 住院医疗费用统筹分段自付部分补助比例

2）按政策先行自付部分按60％的比例进行补助。

3）按政策完全自付部分原则上不予补助，但重大疾病患者(如恶性肿瘤、器官移植、脑血管意外抢救、心脏人工瓣膜术、冠心病的介入性诊断与治疗等)，确因病情需要，经公司医保管理委员会讨论决定，按最高不超过60％的比例进行补助。

3.2.2.2 特殊病种门诊：肾移植术后抗排异治疗、尿毒症透析治疗、恶性肿瘤的放化疗、丙肝干扰素治疗，个人自付部分按上述住院分段自付费用的补助办法执行；其他在公司医院（含附属药店）购药的特殊病种门诊，自负部分补充医疗补助50％。

3.2.2.3 特殊检查及治疗：在公司医院门诊发生的特殊检查及治疗费

用，补充医疗补助50％。

3.2.2.4对已确诊的恶性肿瘤患者发生的PETCT、器官移植患者的定量分析检测完全自付的检查费用，一个年度之内原则上可以报销一次，报销比例60%。

3.2.2.5有计划组织在岗生产、经营、技术、管理骨干员工做针对性健康检查（具体方案另行制定）。

3.2.2.6 参保人员在同一个年度内补充医疗保险基金累计补助最高限

额为20万元/人·年。

3.3 结算办法

3.3.1在公司医院以外发生的医疗费用补充医疗保险结算办法：

1) 公司参保人员在公司医院以外的定点医院就医申请补充医疗补助，在住院和购药前须到公司社保办备案，填写补充医疗保险补助申请表;

2) 公司参保职工凭公司补充医疗保险补助申请表、个人身份证、社会保障卡、市城镇职工医疗费用结算单、病历、医疗费用详单，到公司社保办审核办理报销手续。公司医院发生的补充医疗保险费用由医院与公司社保办直接结算。

3.3.2公司医院发生的医疗费用补充医疗保险结算办法：

1) 公司医院发生的补充医疗费用由公司医院与公司社保办直接结算;

2) 补充医疗保险补助由公司医院对患者实行即支即补。

4 记录

4.1 公司补充医疗保险补助申请表

5 附则

5.1改制分流及相关驻厂单位暂按现行模式参加公司补充医疗保险，其相关事宜参照本办法执行。

5.2 本办法从2019年元月1日起实施。

公司职工补充医疗保险补助申请表单位：