体格检查讲稿(1)

诊断学基础讲稿

实训一：一般检查

一、检查前准备

1.检查器械是否齐全（检查哪一部分准备哪一部分所需器械）如头颈部汇报：检查头颈部所需器械为瞳孔笔、压舌板、棉签、听诊器，器械齐全）

2.自我介绍（我是你的主治医生，我叫XX），然后说明检查目的（我要给你做XX 检查，请你配合），目的为消除受检者紧张情绪，同时观察神志、发育、体型、营养、面容、表情、体位，了解对答反应及言语表达情况

3.洗手(配合语言)七步洗手法

4汇报一般状态（正常者汇报：患者神志清楚，发育正常，体型中等，营养良好，正常面容，表情自然，自动体位，对答切题，语言流利，语声有力）

二、四大生命体征

1.测体温：汞柱高度低于35°C，置于左腋下10分钟，嘱患者将腋窝汗液擦干（正常：36℃~37℃）

2.触诊脉搏，脉搏规律者查30秒，不规律者查1分钟（正常：60~100次/min），两侧脉搏对比时，测呼吸频率，规律者查30秒，不规律者查1分钟，并观察其深度（男士腹式呼吸，女士胸式呼吸）（正常：每分钟呼吸12~20次）

（正常者汇报：脉率为80次/min，双侧脉率一致，节律规整，腹式呼吸不受限，呼吸频率为18次/min）

3.测血压：患者安静休息至少5min，医生与患者沟通平常血压，测右上臂血压，外展30-45°，肘部置于心脏同一水平，触诊肱动脉，袖带中部对准肱动脉表面，袖带下缘距肘横纹两横指左右，袖带松紧度为一横指左右，听诊器置于肱动脉处，待肱动脉搏动声消失，再升高30mmHg后，缓慢放气（2~6mmHg/s）视线与水银柱平行（正常血压：收缩压90~140mmHg,舒张压60~90mmHg），做两次取平均值。（正常者汇报：血压为120/80mmHg）

4.取出体温计，读数（正常者汇报：体温为36.5℃），甩下汞柱至35℃以下

三、头颈部检查

(一)头颅

1.观察头颅外形（小颅、巨颅、方颅、尖颅、长颅）、大小、有无畸形

（正常者汇报：头颅大小正常，无畸形）

2.观察头发疏密、颜色和光泽

（正常者汇报：头发浓密，黑色有光泽）

3.用手从左往右分开头发，观察头发有无折断，头皮有无红肿、破溃、瘢痕、头皮屑

（正常者汇报：头发未见折断，头皮未见红肿、破溃、瘢痕、头皮屑）

4.按压头颅有无包块，有无压痛

（正常者汇报：头颅无包块，无压痛）

（二）眼睛

1.①观察双侧眉毛有无稀疏脱落，是否对称

②观察睫毛有无倒睫

③观察眼球有无突出、凹陷

④观察眼睑有无下垂

（正常者汇报：双侧眉毛浓密、对称；睫毛未见倒睫；眼球未见异常，眼睑无下垂）

2.①嘱患者闭眼，双手拇、食指轻捏眼部皮肤，观察有无水肿

②双手食指按压眼球检查眼压

③嘱患者睁眼，用拇指在内眦部压迫泪囊，观察有无压痛，有无分泌物

（正常者汇报：眼睑无水肿，眼压正常，泪囊无压痛，未见异常分泌物）

3.嘱受检者向上看，观察下巩膜及结膜，嘱受检者向下看，观察上巩膜及结膜有无苍白、充血、颗粒与滤泡及黄染。右手检查左眼，左手检查右眼。（检查上眼睑时，食指和拇指捏住睫毛根部皮肤向前下方牵拉，中指抵住上眼睑，检查结束后，医者向前下方牵拉眼睑，嘱患者向上看，以助恢复）

（正常者汇报：上下结膜未见异常，巩膜无黄染）

4.检查眼球运动功能，手指距眼睛30~40cm，嘱患者头不动，眼球跟随手指运动，水平向左——左上——左下，水平向右——右上——右下（H运动），观察眼球运动，手指在水平方向移动，观察有无眼球震颤（双侧眼球发生一系列有规律的快速往返运动）

（正常者汇报：眼球活动自如，未见眼球震颤）

5.检查集合反射，将手从1m处快速移近眼球，距眼球5~10cm处（集合反射为双眼内聚，瞳孔缩小）(慢-瞳孔内聚-辐辏反射；快-瞳孔缩小-调节)

（正常者汇报：双眼内聚，瞳孔缩小，集合反射存在）

6.①嘱患者目视上方，用瞳孔笔比对瞳孔大小

②检查直接对光反射和间接对光反射

（正常者汇报：瞳孔大小为3~4mm，双侧等大等圆；直接对光反射和间接对光反射灵敏）

7.用近视力表（33cm）分别检查左右眼的视力

（正常者汇报：左眼视力为（），右眼视力为（））

(三)耳朵

1.观察双侧耳廓有无畸形，皮肤有无破溃、红肿，双侧是否对称，双侧乳突有无红肿（先对侧后近测）

（正常者汇报：耳廓对称无畸形，皮肤未见红肿、破溃，双侧乳突未见红肿）2.触诊双侧耳廓有无压痛及牵拉痛，乳突有无压痛

（正常者汇报：双侧耳廓无压痛及牵拉痛，双侧乳突无压痛）

3.用手电筒观察外耳道有无异常分泌物

（正常者汇报：双侧外耳道无分泌物）

4.检查双侧听力，嘱患者闭眼，检查左耳听力，患者用手捂住右耳，医者自一米外捻手指，患者听到后示意，同理检查右耳，注意捻手指的手为同一只手，且力度一致，对比两侧听力是否一致

（正常者汇报：双耳听力正常）

（四）鼻

1.观察鼻外形有无畸形，有无酒糟鼻，有无鼻翼扇动

（正常者汇报：鼻外形正常，未见酒糟鼻、未见鼻翼煽动）

2.触诊鼻根、鼻梁、鼻尖有无压痛，检查左右鼻道通气情况

（正常者汇报：鼻根、鼻梁、鼻尖无压痛，双侧鼻道通畅）

3.嘱患者闭眼，用手电筒检查鼻粘膜有无充血，有无异常分泌物；鼻中隔有无偏曲、有无缺损；鼻甲有无肥大；鼻前庭是否对称

（正常者汇报：鼻粘膜未见充血，未见异常分泌物，鼻中隔居中，鼻甲无肥大，鼻前庭对称）

4.检查双侧额窦、筛窦、上颌窦有无压痛，两侧有无差别（注意鼻窦位置）（正常者汇报：双侧鼻窦无压痛）

（五）口、咽

1.观察口唇皮肤有无苍白、发绀、疱疹

（正常者汇报：口唇颜色红润，口周无疱疹）

2.用压舌板观察口腔粘膜有无红肿、溃疡；腮腺开口有无异常分泌物；牙齿是否整齐，有无龋齿、义齿；牙龈有无红肿、出血

（正常者汇报：口腔黏膜未见溃疡及红肿；腮腺开口无异常分泌物；牙齿整齐，无龋齿，无义齿；牙龈无红肿）

3.用压舌板压舌前2/3与后1/3交接处，嘱受检者发“啊”音，用手电照明观察咽后壁、腭弓有无充血，有无滤泡，腭垂是否居中，扁桃体有无肿大(注意扁桃体分度)

（正常者汇报：咽后壁、腭弓无充血，无滤泡，腭垂居中，扁桃体无肿大）

4.伸舌，观察有无偏歪、震颤，舌质，舌苔

(正常者汇报：舌居中，无震颤，舌质淡红，苔薄白）

5.嘱受检者舌尖顶住上腭，观察口底，有无舌下静脉曲张

（正常者汇报：舌下静脉未见曲张）

6.检查面神经：抬额、蹙眉、闭眼、露齿、鼓腮（双手稍敲腮，观察有无漏气，左右是否对称）、吹口哨，观察有无障碍及双侧是否对称

（正常者汇报：面神经运动功能正常，双侧对称）

7.检查三叉神经运动支：触双侧咀嚼肌，嘱患者咬牙，医者两手按压双侧咀嚼肌；医者以右手对抗患者张口动作

（正常者汇报：咀嚼肌肌力正常，双侧一致；下颌肌肌力正常）

8.检查触觉，嘱患者闭眼，医者用棉签左右对称轻触患者面部，询问患者有无感觉，有感觉时，询问双侧是否一致

（正常者汇报：面部触觉正常，双侧一致）

（六）颈部

1.触诊耳前、耳后、枕后、颌下（单手触诊，左侧头部向左歪，右侧头部向右歪）、颏下、颈前（单手触诊，先对侧后近测）、颈后、锁骨上淋巴结（稍耸肩）

（正常者汇报：头颈部淋巴结未触及肿大）

2.嘱患者暴露颈部，观察颈部外形是否正常，皮肤有无破损、皮疹、瘢痕，颈动脉搏动是否正常，有无颈静脉怒张，甲状腺有无肿大（注意甲状腺肿大分度）（正常者汇报：颈部外形正常，皮肤未见破损、皮疹、瘢痕，颈动脉搏动正常，无颈静脉怒张，甲状腺无肿大）

3.触诊甲状腺是否肿大，有无结节，拇指从锁骨切迹向上触诊甲状腺峡部，然后两叶，配合吞咽动作

（正常者汇报：甲状腺未触及肿大，未触及结节）

4.检查气管是否居中（两步法：先以右手示指、无名指分别固定在两侧胸锁节处，中指于胸骨切迹上缘向后触摸气管，然后再用中指分别触摸两侧胸锁乳突肌与气管间隙，比较两侧间隙大小）

（正常者汇报：气管居中）

5.听诊颈部大血管有无血管杂音，先左后右（如甲状腺肿大，应听诊甲状腺体；