关于建立医疗保险社会监督制度的通知

关于建立医疗保险社会监督制度的通知

各有关单位：

为落实共产党员先进性教育活动措施，进一步提高医疗保险管理水平和经办工作能力，加大对经办机构和定点单位的社会监督力度，维护参保人员的合法权益，规范参保就医和医疗(药)服务行为，保证医疗保险基金的合理使用，决定建立济南市医疗保险社会监督制度，现将有关问题通知如下：

一、医疗保险社会监督员的产生

济南市医疗保险社会监督员由济南市职工医疗保险管理办公室从定点医疗机构、定点零售药店、参保单位、参保职工以及驻济新闻单位中聘请部分熟悉医保政策规定、关心医保事业发展、有较强社会责任感的人员担任。

二、医疗保险社会监督员的职责

（一）监督医保经办机构、定点医疗机构、定点零售药店执行医保政策情况。

（二）监督医保经办机构、定点医疗机构、定点零售药店的服务质量、服务态度和工作作风。

（三）反馈对完善济南市医保政策、强化医保管理、提高医疗（药）服务质量、维护参保人权益等内容的意见、建议。

（四）宣传国家、省、市有关医保法律、政策和规定。

三、社会监督的范围

医疗保险社会监督员对医保经办机构、定点医疗机构、定点零售药店、参保单位和参保人在办理医保业务、提供医疗（药）服务、履行参保缴费义务、享

受医保待遇等方面出现的下述违规行为都有权进行举报反映：

（一）医保经办机构工作人员工作态度生、冷、硬、横，违反工作纪律，不履行工作承诺不作为或消极作为的。

（二）医保经办机构工作人员对参保单位、参保人和定点单位有“吃、拿、卡、要、报”行为或不给好处不办事，给了好处乱办事等违规行为的。

（三）定点医疗机构和定点零售药店向参保人员配售伪劣药品或药品价格超过非参保人群购药价格水平的。

（四）定点医疗机构和定点零售药店为参保人员提供服务时勒、卡、索要“红包”的。

（五）定点医疗机构和定点零售药店对参保人员持卡消费时有以物代药行为的。

（六）定点医疗机构不执行出入院标准；推诿参保病人；向参保人提供超出基本医疗保险支付范围并须由参保人承担费用的药品、诊疗项目及医疗服务设施时不事先征得参保人或其家属同意；不向参保人提供“住院费用一日清单”；挂名、挂床住院或分解住院套取医保基金的。

（七）冒用参保人员医保证件顶替住院的。

（八）定点医疗机构和定点零售药店有关工作人员在为参保人员提供医疗（药）服务时“搭车”配药、检查或者强制推销、搭销自费药品或医疗器械、乱开大处方的。

（九）多记多收参保人员门诊或住院费用，增加医疗保险基金支出或参保人员个人负担的。

（十）定点医疗机构和定点零售药店及参保人员提供虚假票据，套取医保基金的。

（十一）参保人员、离退休人员死亡后，30日内不及时办理停保手续的。

（十二）参保单位虚报、瞒保缴费人数、缴费工资基数，少缴或不及时缴纳医疗保险费及将非本单位退休人员纳入本单位享受医保待遇的。

（十三）其他违反医疗保险规定骗取医疗保险基金和侵害参保人员利益的行为。

医保经办机构和各定点医疗机构及定点零售药店都应在办公地点的突出位置设立监督意见箱，有条件的单位还应向社会公布监督电话。市医保办的监督电话为6168165（监督定点医疗机构和定点零售药店），6168158（监督医保经办机构）。

四、医疗保险社会监督员的管理

医疗保险社会监督员由市医保办根据实际需要确定并颁发聘书。

市医保办负责对所聘请的社会监督员进行医保政策及相关知识的培训，支持其开展社会监督工作。

市医保办综合处具体负责与社会监督员的日常联系，并指定专人负责收集、记录社会监督员所提意见和建议。对社会监督员所反映的问题应认真对待，及时处理并反馈处理意见。原则上每半年召开一次社会监督员会议。

为鼓励社会监督员积极建言献策，实行举报奖励制度。对于及时准确举报违规行为，挽回巨额医保基金损失的社会监督员，由市医保办给予一定奖励。

社会监督员应自觉加强自身素质修养，认真学习和遵守国家、省、市有关法律法规和政策规定，如实客观地反映问题，不得捏造诽谤、挟私报复。

医疗保险社会监督员实行聘任制，聘期一年。聘期内因本人原因不适宜担任社会监督员的，予以解聘。聘任期满后不再续聘的，视为自动解聘。

附件：首批医疗保险工作社会监督员名单

二○○五年三月二十八日

附件

首批医疗保险工作社会监督员名单

参保单位代表：

聂荣三联集团公司

崔艳丽山东正大福瑞达制药有限公司

陈霞山东省水利工程局

张蕾蕊山东基建股份有限公司

赵磊济南正昊化纤新材料有限公司

徐超济南志友集团股份有限公司

谭齐鸣济南物资再生利用总公司

吴萍济南金属材料集团总公司

潘峰润华集团股份有限公司

辛伟济南试金集团有限公司

王守龙山东省交通运输集团公司

张玉海济南四建（集团）有限责任公司

南宫子仲济南三利电装厂

蒋有忠济南保温瓶厂

唐秋岩山东煤炭物资总公司

刘书芹山东北方现代化学工业有限公司

耿海卫将军烟草集团有限公司济南卷烟厂

范庆德济南3520工厂

张班博中铁十局

陈良云济南二机床集团有限公司

张小丽山东金网通信发展有限公司济南分公司

定点单位代表：

孙桂芳山东省立医院

梁爱菊山东大学齐鲁医院

林兴凤山东大学第二医院

胡新生山东省千佛山医院

杨曙明济南市第四人民医院

靳启国济南铁路局中心医院

张静济南市中医医院

宋文萃山东省交通医院

王蕊济南市第一人民医院

亓昌山济南市历下区人民医院

徐传国舜玉路办事处社区卫生服务中心

杜文建天桥区工人新村北村办事处社区卫生服务中心延鲁生济南长虹医院

邢玉荣济南市烟草职工医院

赵伟济南市建联中药有限公司