病历书写规范
病历的书写规范
病程记录
❖ （4）特殊、重大、新手术必须由科室申请并报医 务处审批 （缺批文 乙级）
❖ （5）请院外专家会诊或手术必须由科室申请并报 医务处审批 （缺批文 乙级）
病程记录
❖ 13.手术记录 ❖ （1）由手术者书写，术后24小时内完成；特殊情
况下由第一助手书写时，必须有手术者签名（缺手 术记录或未在术后24小时内完成 丙级） ❖ （2）包括一般项目（姓名、性别、年龄、科别、 病区、床号、住院号）、手术日期、术前诊断、术 中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、 手术经过、术中出现的情况及处理等
病程记录
❖ （3）诊断依据及鉴别诊断（拟诊分析）：根据病 例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的 写出鉴别诊断并进行分析；对下一步诊治措施进行 分析
❖ （4）诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排
病程记录
日常病程记录 ❖ （1）病危患者根据病情变化随时书写，每天至少1
次，时间记录到分钟。病重患者至少2天记录1次。 病情稳定的患者，至少3天记录1次 ❖ （2）新患者入院后连续记录3天病程记录 ❖ （3）记录患者的病情变化情况，包括患者自觉症 状、体征、分析其原因 ❖ （4）记录重要的辅助检查结果及临床意义
病程记录
❖ 7.疑难病例讨论 ❖ 对确诊困难或疗效不确切病例及时进行讨论。内容
包括讨论日期、主持人（和主任或副高以上医师）、 参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主 持人小结意见等 （对确诊困难或疗效不确切病例未 进行讨论 乙级）
病程记录
❖ 8.抢救记录 ❖ 在抢救结束后6小时内完成。内容包括病情变化情
病程记录
❖ 18.手术风险评估记录 ❖ （1）由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方在术
病历书写规范和核心制度
病历书写规范和核心制度一、引言病历是医生记录患者就诊过程和诊疗结果的重要工具。
它不仅是医学科研和教学的依据，也是医患交流和医疗质量评估的重要依据。
本文将介绍病历书写的规范和核心制度，以提高病历质量和医疗服务水平。
二、病历书写规范1. 病历封面病历封面是病历的第一页，应包括患者基本信息、就诊科室、医生姓名、就诊日期等重要信息。
封面应简洁明了，字迹清晰，易于阅读。
2. 就诊主诉就诊主诉是患者自述的主要症状和就诊目的，医生应详细记录患者的主诉内容，包括症状起始时间、发展过程、伴随症状等信息。
3. 现病史现病史是患者当前就诊的病症描述，包括病程演变、治疗情况等。
医生应针对患者的主诉进行详细询问，并将患者的回答准确记录。
4. 既往史既往史包括患者过去的疾病史、手术史、药物过敏史等。
医生应仔细了解患者的既往史信息，并按照时间顺序记录。
5. 个人史个人史包括患者的生活习惯、饮食习惯、吸烟酗酒情况等。
医生应借助询问和观察方式获取患者的个人史信息，并记录清楚。
6. 家族史家族史包括患者近亲属的疾病史，如高血压、糖尿病等。
医生应询问患者家族病史，记录与当前疾病相关的家族史信息。
7. 体格检查体格检查是医生通过观察、询问和实验室检测等手段对患者身体状况进行客观评价。
医生应详细记录检查结果，包括体重、血压、心率等指标。
8. 辅助检查辅助检查是医生通过影像学、实验室检测等手段获取更多有关患者疾病的信息。
医生应将辅助检查结果详细记录，包括检查方法、结果及其分析。
9. 诊断诊断是医生对患者的疾病进行判断和定性的结果，应清晰准确表述。
医生可以根据患者的主诉、体格检查和辅助检查结果，制定合理的诊断。
10. 治疗计划治疗计划是医生针对患者疾病制定的治疗方案和目标，应具体明确，包括药物治疗、手术治疗等。
11. 随访计划随访计划是医生对患者治疗效果的跟踪和评估计划，应包括随访时间、内容、相关指标等。
医生应在病历中记录随访计划，以便于后续随访工作。
病历书写规范
针对不同类型的不良反应，制定相应的应对措施，如停药 、调整剂量、给予对症治疗等。同时，需记录不良反应的 发生时间、处理措施及效果等信息。
05
检查检验申请单填写规范
各类检查检验项目申请单填写要点
患者基本信息
准确填写患者姓名、性别、年龄、住院号或 门诊号等基本信息。
检查检验项目
根据患者病情和临床需求，选择适当的检查 检验项目，并注明优先级。
3
样本运送
及时将样本运送至实验室或检查科室，避免延误 和损坏。
报告结果解读和异常值处理流程
报告结果解读
根据检查检验项目的参考范围和临床意义，正确解读报告结果。
异常值处理
发现异常结果时，及时与临床医师沟通，确认是否需要复查或采取 其他措施。
结果记录
将报告结果准确记录于病历中，以便临床医师查阅。
危急值报告制度执行
评价方法
介绍具体的评价方法，如观察患者的症状改善情 况、进行相关的检查或评估等。
评价时间
明确进行治疗效果评价的时间点，以便及时评估 治疗效果并调整治疗方案。
不良反应监测及应对措施
不良反应类型
列举可能出现的不良反应类型，如恶心、呕吐、过敏反应 等。
监测方法
介绍不良反应的监测方法，包括观察患者的症状、定期检 查相关指标等。
保密性和隐私权保护
保密性
病历属于患者的隐私信息，医疗机构 和医务人员应严格保密，不得泄露给 无关人员。
隐私权保护
在病历书写和管理过程中，应尊重和 保护患者的隐私权，避免侵犯患者的 合法权益。同时，患者也有权查阅、 复印自己的病历资料。
02
患者信息采集与整理
患者基本信息收集
姓名、性别、年龄、 职业、民族等基本信 息
病历书写基本规范模板
病历书写基本规范模板病历书写是医生工作中极为重要的一环，准确、规范的病历书写直接影响到患者的治疗效果和医疗质量。
下面是一个病历书写的基本规范模板，供医生参考：一、病历主页1. 病历编号：填写病历的唯一编号，可以是医院或科室规定的格式，也可以是将病人的特定信息与日期组合而成的编号。
2. 姓名：填写患者的姓名，注意写清楚姓和名的顺序。
3. 性别：填写患者的性别，男或女。
4. 年龄：填写患者的年龄，一般以周岁为单位。
5. 就诊日期：填写患者就诊的日期，采用“年-月-日”的格式。
6. 主要症状：对患者的主要症状进行简要描述，包括疼痛部位、性质、发作时间、持续时间等。
7. 临床诊断：初步的临床诊断，根据患者的主要症状和体征进行判断。
二、病史1. 现病史：详细描述患者当前的症状、体征以及持续时间等。
包括主诉、发病经过、治疗措施等。
2. 既往史：包括患者的过去的疾病史、手术史、外伤史等。
对以往的疾病发作、治疗情况进行描述。
3. 个人史：包括患者个人的生活习惯、饮食情况、吸烟、饮酒等情况。
4. 家族史：包括患者的家族中是否有相似的疾病，有无遗传疾病等情况。
三、体格检查1. 查体：对患者进行全面的体格检查，包括一般情况、生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）、头颅、颈部、胸部、腹部、四肢等各个系统的检查。
2. 实验室检查：将患者进行的一些重要的实验室检查结果进行书写和解读。
四、诊断与治疗计划1. 临床诊断：根据患者的病史、体检、实验室检查等综合判断，给出最可能的临床诊断。
2. 鉴别诊断：对可能的鉴别诊断进行列举，并根据患者的具体情况进行排除。
3. 辅助检查：列举可能的辅助检查，如：X光、CT、MRI等。
4. 治疗计划：根据患者的病情和临床诊断，制定合理的治疗计划，包括药物治疗、手术治疗、康复措施等。
五、随访及复诊计划1. 随访计划：制定患者的随访计划，包括随访时间、随访内容等。
2. 复诊计划：对患者的诊断和治疗进行复诊，具体复诊时间根据患者的病情进行制定。
病历书写基本规范
病历书写基本规范
病历书写是医疗活动中非常重要的一环，它需要准确、清晰地记录患者的病情、诊断
以及治疗过程等信息。
以下是病历书写的基本规范：
1.病历的标题：应包括患者的姓名、性别、年龄和住院号（或门诊号）等基本信息。
2.病历的日期和时间：在每个病历的开头，标明书写病历的日期和时间，以便于追溯
与统计。
3.病程记录：按照时间顺序，从患者就诊至出院（或结束住院）的整个过程进行记录。
应包括病史（主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等）、体格检查、辅助检查、
诊断、治疗过程、转归等内容。
4.书写规范：病历需采用工整、规范的书写方式，使用医学术语、标点符号和简洁准
确的语言表达，尽量避免使用缩写和简写，确保病历的易读性。
5.患者隐私保护：在记录患者信息时，应遵守医疗机构和法律规定的隐私保护要求，
不得泄露患者的个人隐私。
6.完整记录：病历中应包括必要的信息，避免遗漏或空白记录，以确保患者的诊疗过
程能够连贯、完整地被追溯和评估。
7.签名和医师编号：每份病历应有医师的签名和医师编号，标明记录者的身份和责任，确保病历的真实性和可追溯性。
总之，病历书写需要准确、规范、完整地记录患者的病情和诊疗过程，以保证医疗质
量和患者的权益。
病历书写基本规范
医嘱的注意事项
• 一组药物停用其中一种药时，应停止该组全部医嘱， 再开新医嘱。
• 长期医嘱首行为护理常规，其后为基本项目（如护理 级别和饮食）、特殊项目（如病重、病危、陪护、体 位和监测要求）、一般治疗（如鼻导管吸氧、保留尿 管）、药物治疗（先开具口服用药，后开具肌内注射， 最后开静脉用的药物
• 注意事项！！
• 1.主诉要求语言要简洁明了，词语要规范、严谨、尽量采用医学 术语，一般以不超过20个字为宜，主诉中的时间数字统一使用阿 拉伯数字。
• 2.一般不以诊断或检验结果为主诉内容,但在确实没有症状和体 征的情况下，诊断名词、异常检查结果都可写入主诉。如：“食 管癌术后2个月，右上腹痛1周”。
病历书写基本规范
讲者：
病历的概念
• 病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字,符号, 图表,影像,切片等资料的总和，即记录疾病的诊疗过 程的文件，并客观地、完整地、连续不断地记录了病 人的病情变化及诊疗经过与结果。我国古代的医案、 脉案就是初始的病历，是现代病历的雏形。
现代病历分为二大类：
• 1.纸病历，即目前各家医院采用的形式 • 2.无纸病历，即电子病历,该病历是未来病历的发展趋
• 住院时间超过一个月无阶段小结。 • 特殊用药或更换用药无分析记录 • 外伤住院病人中出现高血糖、高血压，病史中不分析，
不诊断、不治疗。
交(接)班记录
是指患者的经治医师发生变更之际，交班医师和接班 医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。 交班记录由交班医师完成；接班记录应当由接班医师于 接班后24小时内完成。
• 一个月内有转入、转出及交接班记录可代替阶段小结。
抢救记录
是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容 包括：病情变化情况（症状、体征变化及生命体征等）、 抢救时间及措施（措施要具体、详细）、参加抢救的医 务人员姓名及专业技术职务、抢救记录时间具体到分钟
病历书写规范
十七、 有创检查操作记录、介入诊疗记录
由操作医师于操作后即刻书写
十八、 会诊记录
常规会诊
48小时
疑难重病会诊 24小时
一般资料填写要求同完整病历: 年龄: 成人以岁计，1岁以内以月计，1月以内以天计 职业: 应写明具体职业及工种 出生地: 应写明省、市及县别 住址: 应注明县、乡、村、组 入院时间: 应写具体时间，到时、分 病史陈述者: 患者本人、家属代述（应写明与病人关系） 可靠程度: 可靠、不可靠、比较可靠
主诉: 主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征） 及其持续时间。 目的: （1）通过主诉指向患病的主要系统 （2）病程的长短，急性或慢性； （3）有无并发症
精神状态、睡眠、食欲、 大小便 、体力或体重 6. 与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病
史后另起一段予以记录
既往史:
1.既往一般健康状况 2.疾病史 3.传染病史 4.预防接种史 5.手术外伤史 6.输血史: 应记录输血时间、次数、血量、输血反应等 7.食物、药物过敏史: 包括食物、药物种类，过敏表现（有
急诊救治会诊 10分钟
应在会诊结束后即刻完成会诊记录
PART THREE
一、 职业
二、实际住院天数
三、门（急）诊诊断 门（急）诊住院证填写的诊断
四、入院后确诊时间
五、入院诊断
主治医师首次查房所确定的诊断
六、入院时情况
危、急、一般
七、出院诊断
主要诊断 、其他诊断
八、医院感染名称
病历书写基本规范
病历书写的基本要求
客观真实
病历记录必须客观真实，准确记录患者的病 情变化和诊疗过程。
简明扼要
病历记录应简明扼要，重点突出，避免冗长 的描述和重复的内容。
及时完整
病历记录应当及时完整，反映患者从入院到 出院的整个医疗过程。
规范标准
病历书写应遵守规范标准，使用医学术语， 避免使用不规范的语言和缩写。
02
病历记录不及时的问题与对策
总结词
病历记录不及时可能导致信息滞后，影 响医生对病情的准确判断和治疗方案的 制定。
VS
详细描述
为解决这一问题，医生应遵循及时性原则 ，在患者就诊后尽快完成病历的书写和记 录。同时，医院应建立电子病历系统，实 现病历信息的实时更新和共享，方便医生 随时了解患者的病情变化。此外，对于未 能及时记录的病历，医生应向患者说明原 因并承诺尽快补齐相关信息。
注意事项
急诊病历应由首诊医师负 责书写，并交接班医师继 续书写，以确保信息的连 续性和完整性。
留观病历书写规范
记录内容
留观病历应记录患者姓名、性 别、年龄、科别、就诊时间、 初步诊断、诊疗措施、病情变
化和离院方式等。
书写要求
留观病历书写应详细记录患者的病 情变化和治疗措施，字迹清楚，不 遗漏重要信息。
病历的规范书写
首页书写规范
首页应包括患者基本信息：姓 名、性别、年龄、职业、婚姻 状况、住址等。
首页应记录患者就诊时间、科 室、医生签名等信息。
首页还应包括患者主诉、现病 史、既往史、家族史等信息。
病史询问规范
医生应详细询问患者的主诉、现 病史、既往史、家族史等信息。
询问时应注重患者的症状、体征 、实验室检查等信息的记录。
分析
病历书写规范
病历书写规范一、基本要求第一条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
病历书写内容要求真实完整，重点突出，条理清晰，有逻辑性、有科学性地综合分析讨论意见。
第二条入院记录或住院病历应在病人入院后24小时内完成。
第三条住院病历书写应当使用蓝黑色笔。
第四条病历书写应当使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
病历中涉及的数字均用阿拉伯数字书写。
第五条病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
书写过程中出现错别字时，应当用双线划在错别字上，不得釆用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，整个大病例修改不得超过三处。
笫六条病历当按照规定的内容书写，并山相应医务人员签名。
实习医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
二、大病历书写内容（一）一般项目一般项Ll包括姓名、性别、实足年龄、婚姻状况、籍贯、民族、职业、工作单位、家庭住址、病史陈述者（注明可靠程度）、入院日期、记录日期。
【注意事项】（1）年龄要写明"岁”，婴幼儿应写"月”或"天”。
（2）职业应写明具体工作类别，如车工、待业、教师、工会干部等，不能笼统地写为工人、干部。
（3）地址：农村要写到乡、村，城市要写到街道门牌号码；工厂写到车间、班组，机关写明科室。
（4）入院时间、记录时间要注明儿时儿分（24小时制）。
（5）病史叙述者：成年患者山本人叙述；小儿或神志不清者要写明代诉人姓名及与患者的关系等。
（二）主诉主诉是指患者感受最主要的症状、体征及其发生时间、性质或程度、部位等, 如“持续发热6天，全身红色斑丘疹3天”。
根据主诉能产生第一诊断。
【注意事项】（1）主诉语言要简洁明了、重点突出，有高度概括性，一般以不超过20 字为宜。
（2）不能用诊断或检查来代替主诉。
（3）主诉多于一项者，应按发生的先后次序列出，如：“反复上腹痛10年, 间断便血1年，呕血4小时”、“发热、流涕、咽痛、咳嗽2天”。
病历书写规范
病历书写规范病历是医生记录患者疾病情况和医疗过程的重要文件。
它不仅是医生之间传递信息的工具，也是医疗质量评估的依据，因此，正确、准确、规范地书写病历非常重要。
本文将介绍医生应当遵循的病历书写规范，并探讨其重要性。
一、基本信息病历的第一部分应包含患者的基本信息，包括姓名、年龄、性别、职业、住址、联系方式等。
这些信息对于患者的识别和联系至关重要，也是医生与患者进行有效沟通和医疗决策的基础。
二、主诉和现病史主诉是患者最主要的症状和不适描述，医生应准确记录患者的主诉内容，并结合患者的现病史进行分析。
现病史是指患者当前就诊的疾病发生过程、症状变化等情况。
医生应当注意记录病程、起病时间、发病原因等信息。
三、既往史与家族史既往史指患者以往的病史、手术史、药物过敏史等。
医生应准确记录既往病史的详细情况，包括疾病名称、确诊时间、治疗过程等。
家族史指患者直系亲属是否存在有遗传性疾病，或者与当前疾病有关的家族遗传背景。
医生应关注家族史对当前疾病的影响，并作出相应的记录。
四、体格检查体格检查是医生通过观察、触诊等手段对患者体检的过程。
医生应准确描述患者的体型、面色、皮肤状态、心肺听诊结果、神经系统检查等情况。
值得注意的是，医生应使用科学、专业的词汇来描述体格检查结果，避免使用主观、模糊的表达方式。
五、辅助检查辅助检查包括各类实验室检查、影像学检查、病理学检查等。
医生应将患者进行的各项辅助检查结果准确记录下来，包括检查项目、结果数值、参考范围等。
这些结果对于诊断和治疗方案的制定非常重要。
六、诊断和治疗计划在病历中，医生应明确患者的临床诊断，包括疾病类型、分型、分级等，并记录诊断依据和推理过程。
此外，医生还应详细描述治疗计划、药物治疗方案和手术指征等，以便于医生之间的沟通和尽早启动治疗。
七、入院记录和病程记录对于住院患者，医生需要写入院记录和病程记录。
入院记录主要包括入院时间、入院原因、体格检查、辅助检查等内容。
病程记录用于记录住院期间患者的病情变化、治疗情况和护理措施等。
卫生部修订病历书写基本规范【最新】
卫生部修订病历书写基本规范(全文) 病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。
患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
医院全院临床病历书写规范制度
医院全院临床病历书写规范制度1. 前言为了提高医院临床病历的质量和科学性，规范医生的书写行为，确保医疗记录的准确性和完整性，特订立本规范制度，以便全院医务人员遵从。
2. 适用范围本规范制度适用于医院全体医务人员，包含住院医生、主治医师、副主任医师、主任医师等。
3. 病历书写要求3.1. 病历的书写应以完整、详实、规范、准确为原则，包含但不限于以下要求：—患者基本信息清楚可见，包含姓名、性别、年龄、住院号、病历号等；—记录患者主诉，应认真描述患者所述症状、起病时间、发展过程等内容；—认真记录既往病史、家族病史、个人史等相关内容；—检查、检验结果及医学影像学资料等必需详实、准确地记录；—需要记录患者病情变动及治疗效果、并发症等情况；—需要引导患者用药、饮食、病愈等内容，要认真说明；—书写医嘱时要准确、明确、易懂，并严格遵从相关规定；—其他与患者疾病诊疗相关的内容应完整记录。
3.2. 病历书写应使用规定的打印纸或电子病历系统，在临床工作中应坚持书写医嘱前、病程记录、首次病程记录、病历摘要等环节，并依据需要及时增补完善。
3.3. 病历书写应依照肯定的格式进行，包含但不限于以下内容：—分段落记录，标明日期和时间；—使用规范的医学术语，并注明缩写词解释；—具体记录医生的名称、职称及签名。
3.4. 病历应主诉、现病史、既往史、体格检查、辅佑襄助检查、初步诊断、治疗计划、转归等方面进行全面记录。
4. 病历书写责任及监督4.1. 医院全体医务人员都有责任遵守病历书写规范制度，确保临床病历的准确性和完整性。
4.2. 对于书写不规范、不准确、不完整的病历，医院将进行及时矫正并予以相应的惩罚。
4.3. 部门负责人应对本科室医务人员进行病历书写规范教育培训，定期对病历进行检查和审核，确保病历质量。
4.4. 监察部门将定期进行抽审核实，对发现的病历书写问题进行处理和追责。
4.5. 医务处将建立病历书写质量的考核评价制度，对病历质量优秀的医务人员予以表扬和激励。
病历书写基本规范(优秀8篇)
病历书写基本规范(优秀8篇)《病历书写基本规范》，对各医疗机构的病历书写行为进行详细规范，以提高病历质量，保障医疗质量和安全。
那么，下面是漂亮的小编帮助大家分享的病历书写基本规范【优秀8篇】。
病历书写基本规范篇一(一)病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
(二)病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
(三)病历书写内容应客观、真实、准确、及时、完整，重点突出，层次分明；格式规范、语句通顺、简炼，用词恰当；文字工整、字迹清晰；标点符号正确；文字不超过格线；若出现错别字时，应在错字(句)上用双横线划在错字(句)上，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法掩盖或去除原来字迹。
(四)病历书写应当使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称、药物名称可以使用外文，但疾病名称不能中外文混用，如肺ca。
简化字、外文缩写字母，一律按国家规定和国际惯例书写，不得自行滥造。
(五)住院病历书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔；门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色圆珠笔(如出院记录、麻醉记录单及某些其他需复写的医疗文书);过敏药物、异常的`化验报告单用红色墨水笔标记。
(六)上级医务人员有审查、修改下级医务人员书写病历的责任，修改时，应使用红墨水笔，保持原记录清晰可辨，并在修改段落的右下方签名，注明修改日期。
(七)疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写和编码应符合《国际疾病分类》(icd―10)的规范要求。
(八)入院记录及再次入院记录均应在患者入院后24小时内书写完成，抢救急危重患者未能及时完成病历书写的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。
对住院不足24小时出院患者，可在出院后24小时内书写24小时内入、出院记录，住院不足24小时死亡者，可在死亡后24小时内书写24小时内入院死亡记录。
病历书写基本规范(范本)
病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字;为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。
患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
第二章门(急)诊病历书写内容及要求第十一条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。
病历书写基本规范及管理制度
病历书写基本规范及管理制度病历书写是医务人员日常工作中非常重要的一项任务，它直接关系到医疗质量和医院的声誉。
为了确保病历的准确性和规范性，医院需要制定一套科学的病历书写基本规范及管理制度。
本文将详细介绍病历书写的基本规范和管理制度，以期提高病历书写的质量和效率。
一、病历书写基本规范1. 病历封面病历封面是病历的第一页，应包括患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、住院号、入院日期等。
此外，还应标注患者的主要诊断和住院科室。
2. 病历主页病历主页是病历的第二页，主要包括主要诊断、入院情况、病程记录等内容。
主要诊断应准确、简明地描述患者的疾病名称和病情程度。
入院情况应详细描述患者的主诉、病史、体格检查结果等。
病程记录应按照时间顺序记录患者的治疗过程和病情变化。
3. 病历格式病历的格式应统一规范，包括字体、字号、行距等。
字体应选择常用的宋体或者楷体，字号普通为小四号，行距为1.5倍。
病历的标题、段落和表格应使用统一的格式。
4. 病历内容病历内容应准确、详细地记录患者的病情和治疗过程。
包括患者的主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、用药情况等。
每一项内容应按照时间顺序记录，避免遗漏或者重复。
5. 病历签名病历的每一页都应有医生的签名和日期。
签名应清晰可辨，日期应准确无误。
医生签名代表着对病历内容的认可和负责。
二、病历书写管理制度1. 病历书写培训医院应定期组织病历书写培训，包括病历书写规范、病历内容要求、病历书写技巧等方面的知识。
培训内容可以通过讲座、研讨会、在线教育等形式进行。
2. 病历审核医院应设立病历审核岗位，负责对病历进行审核和评估。
审核人员应具备丰富的临床经验和专业知识，能够准确判断病历的合理性和准确性。
审核结果应及时反馈给医生，并进行必要的纠正和指导。
3. 病历质量评估医院应定期进行病历质量评估，对医生的病历进行评分和排名。
评估结果可以作为医生绩效考核的重要依据。
同时，医院应对病历质量较差的医生进行个别指导和培训，以提高病历质量。
2024病历书写基本规范
2024病历书写基本规范病历是医疗活动的真实记录，不仅是医疗机构医疗质量、技术水平、管理水平的综合反映，也是解决医疗纠纷、进行医疗事故技术鉴定、判断医务人员和医疗活动与患者损害后果之间因果关系的重要法律依据。
因此，规范病历书写至关重要。
以下将详细介绍 2024 病历书写的基本规范。
一、病历书写的基本原则1、客观、真实、准确、及时、完整、规范病历书写应当客观、真实地反映患者的病情和诊疗经过，不得虚构、篡改。
所记录的内容应准确无误，时间节点清晰，记录及时，涵盖患者诊疗的全过程，且符合相关规范和标准。
2、清晰、易读、可追溯书写字迹应清晰可辨，避免潦草、涂改。
使用规范的医学术语和表达方式，确保其他医务人员能够轻松读懂。
同时，各项记录应具有可追溯性，便于查找和核实。
二、病历的组成部分及书写要求1、住院病历（1）入院记录包括患者的一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查结果、初步诊断及诊疗计划等。
书写时应详细询问病史，认真进行体格检查，准确分析辅助检查结果，做出合理的初步诊断和诊疗计划。
（2）病程记录是对患者住院期间病情变化、诊疗措施及效果的连续记录。
应按照时间顺序书写，包括日常病程记录、上级医师查房记录、会诊记录、疑难病例讨论记录、术前讨论记录、手术记录、术后病程记录等。
记录内容应重点突出、详略得当，反映出诊疗过程中的关键环节和决策依据。
（3）出院记录总结患者住院期间的诊疗经过、出院情况及出院医嘱。
出院诊断应准确、完整，出院医嘱应具体、明确，包括休息、饮食、用药、复诊时间等。
2、门诊病历包括患者的基本信息、主诉、现病史、体格检查、诊断、治疗意见等。
门诊病历书写应简洁明了，重点记录本次就诊的主要问题和处理措施。
三、病历书写的时间要求1、入院记录应当在患者入院后 24 小时内完成。
2、首次病程记录应当在患者入院 8 小时内完成。
3、日常病程记录一般每天记录一次，病情变化时随时记录。
4、上级医师查房记录应当在查房后 48 小时内完成。
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奥麒口腔医院病历的书写规范一、病历书写（一）门诊病历书写1．严格执行《口腔专科医院门（急）病历书写及检查标准》（见附件1）。
2．如出现院内会诊应及时记录会诊科室、会诊医师、会诊意见，必要时请会诊医师签字。
3．病历记录应当由接诊医生在患者就医时及时完成；如实习生、进修生、研究生接诊，指导医师应在患者就诊时完成指导检查签字。
4．添加病历副页应及时填写患者姓名及病案号，病历副页及各种检查报告单、诊断书存根应及时装订粘贴。
（二）住院病案书写1．住院病历书写应按照卫生部2002年9月1日施行的《病历书写基本规范》执行。
2．病历记录应用认真、客观地记录病人病情观察和治疗过程，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。
钢笔书写，医师应签全名并清晰可辨别。
3．病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。
诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。
每页均要有病人姓名和病历号。
4．病历书写时限和人员应严格按照《规范》的要求实施，入院记录必须由住院医师书写，并在24小时之内完成；首次病程记录应在8小时之内完成。
5．住院期间运行病历排列顺序：体温记录、长期医嘱、即时医嘱、住院志、诊疗计划、病程日志、术前讨论记录单、各种知情同意书（手术、输血、麻醉、自费项目等）、麻醉记录、手术记录、会诊记录、化验报告粘贴单、特殊检查报告单（医学影像报告单、心电图报告单、超声波检查报告单、各种内窥镜检查报告单、肺功能检查报告单等）、特殊记录单（例如血糖监测记录单、皮瓣观察记录单等）、重危病人抢救记录、特殊护理记录、院外转来的病历摘要、病历首页、门诊病历或上次住院的病历。
6．病历中的各种表单应统一规范标题及医疗内容的书写规格（如时间、计量单位等）。
7．出院诊断证明书的出具与书写（1）该诊断证明书应由本院医师开具，并签字盖章。
诊断证明书应一式三份，一份医疗机构留存，一份用于医保或公疗费用结算，一份交病人使用。
（2）诊断证明书书写应字迹清楚，栏目填全，建议休息时限应采用中文大写。
（3）诊断证明书内容可包括：患者就医时间、简要治疗经过、疾病诊断、医疗建议（复查、休假等）。
（4）各级医师均不得开具非本人专业诊断证明书。
二、病历检查病历检查是指按照规范化、标准化病历书写标准检查各级医师在日常医疗活动中所完成的病历记录，并根据检查结果判定病历书写质量等级，从而评估临床医疗质量和水平。
（一）门（急）诊病历检查采用《口腔专科医院门（急）病历书写及检查标准》（见附件1）；住院病历检查采用《北京大学口腔医院住院病案（终末）书写质量检查标准》（详见附件3）。
（二）医院建立病历质量分级检查制度1．一级病历质量检查：各医疗科室应当指定专人（科秘书、诊室组长、教学组长、病区负责人或其他高年医师）每月完成必须的一定数量病历检查。
受检病历应当该涵盖本科生、研究生、进修生及本院各级医师。
检查结果每月5日前报医务处。
2．二级病历检查：各科主任（质量监理人）或所在科室的院医疗质量管理委员会委员应定期检查本专业30份病历，受检病历应以本院各级医师为主。
检查结果及时报医务处。
3．三级病历检查：医务处定期组织院医疗质量管理委员会和病案管理委员会实施病历全面检查。
检查对象涵盖本院各级医师、研究生及进修生。
检查内容包括门、急诊病历，在院手术病历，24小时入院病历，重点为出院病历。
检查结果通报全院。
4．各级病历检查结果由医务处按月、季度完成资料汇总及分析，提交院改革办实施奖惩，并与科室绩效考核结合。
三、病历管理（一）病历的建立：凡在我院医疗科室就诊的患者必须建立病历档案。
1．门诊病人初次就诊原则上应当建立门诊病历手册。
因病情及治疗所需或因科研、教学所需者应当建立门诊病历。
2．急诊病人初诊应当建立急诊病历，复诊时改建门诊病历手册或门诊病历。
3．住院病人必须建立住院病历。
（二）病历的保管1．门诊病历由挂号室及病案统计科统一保管。
门诊病历手册由病人自行保管。
2．急诊病历由急诊室负责保管，其复写件交由病人或其近亲属保管。
3．住院病历在患者住院期间由所在病区负责集中保管，患者出院后由病案统计科统一保管。
4．病历保存年限；门（急）诊病历保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院病历永久保存。
（三）病历的使用1．患者就诊时如需使用门诊病历或住院病历，应当统一由本院工作人员将所需病历送达其就诊科室。
（1）门诊病人挂号后，门诊病历由挂号人员送达其就诊科室。
（2）门诊病人需转科治疗时应由所在科室指定专人将病历送达其转诊科室。
（3）门诊诊疗活动结束后24小时内，挂号室人员应当在科室指定专人的配合下负责将门诊病历收回门诊病案室统一保管。
（4）住院病人在门诊就诊时应由所在病区指定专人将其住院病历送达就诊科室并及时收回。
2．病历资料一律不得外借。
（1）本院工作人员因医疗、教学或科研等原因需借阅病历资料者必须按照相关科室（如病案统计科、放射科）“病历资料借阅管理规定”办理借阅手续，阅后及时送还。
（2）非本院人员因医疗、教学、科研或其他原因需查阅病历资料者，需持单位介绍信以及本人有效身份证明，经医务处同意后通知病案统计科办理查阅手续，阅后当即归还。
（3）病历资料中有关患者个人隐私不得泄露。
3．任何人不得私自保存、涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺和窃取病历，一经发现严肃处理。
凡因上述原因造成不良后果者由当事人依法承担有关法律责任。
（四）其他病历资料的管理1．患者建立门诊病历后，其各类辅助检查结果报告按时发回挂号室，挂号室有关人员完成粘贴并归档。
2．持门诊病历手册的患者，其各类辅助检查结果报告均由患者自行到相关科室查询并由本人妥善保存。
3．住院病人的各类辅助检查结果报告，其住院期间由所在病区负责及时粘贴整理并归入病历，病人出院后由挂号室人员负责及时粘贴并归档。
4．影像学资料统一由放射科按照有关规定保存与管理，其保存期限同病历保存年限。
5．模型资料由患者就诊科室采集后按照有关规定保存与管理，其保存期视患者病情而定。
（五）病历的复制医院应当受理患者本人或其委托代理人、死亡患者近亲属或其委托代理人、保险机构等提出的复制病历的申请，具体办理手续按照《北京大学口腔医院病历复制管理办法》执行。
口腔科病历的规范书写第一节口腔科病历书写的重点要求1．一般资料及病史（一）常规资料包括姓名、性别、年龄、民族、职业、出生地等。
这些项目对每一个患者都是不可缺少的，它们于疾病的诊断、治疗均有密切关系。
1、年龄：青少年性牙周炎好发于年轻人，而口腔癌多见于老年人。
2、性别：白斑多见于男性，而播散性红斑狼疮主要是女性患者。
3、民族：由于长期生活环境不同，患者体质及对疾病的感受性也不同，例如藏族的患龋率较汉族低。
又如牙骨质瘤常见于黑种人。
4、职业和劳动条件：有些疾病与职业有关，例如汞中毒、铅中毒、牙齿酸蚀症等。
5、出生地、成长地或久居地：某些地区由于饮水及食物种类关系，可以影响牙疾病的发生。
例如饮水中含氟量过高会引起斑釉症；因食物中缺乏维生素C等营养成分，而使牙龈炎或牙周炎特别严重。
（二）主诉用患者的语言，简明扼要地记录。
例如：“一周来左上后牙遇冷热痛”，“左舌缘溃烂已3个月”。
（三）现病史包括与主诉有关的自觉症状与检查结果。
例如：“左舌缘溃烂已3个月，溃疡逐渐扩大，有自发痛。
检查时溃疡大小为1.5cmx1cm，边缘不整，有到悬，低面不平，有无数小结节，表面被覆污秽黄色假膜，基底不硬”等等。
在本栏内不要记录所有的口腔情况，因为这样不仅浪费时间，而且还容易遗漏。
（四）既往史既往史包括的内容见前述章节，在本栏内应将有关的重要部分记录下来。
例如：“一年前患过浸润性肺结核”，“注射链霉素时发生过敏性休克”等。
（五）家族史家族中若有类似患者的疾病，应记录在本栏。
一、一般体格检查1、皮肤：皮肤表面有无皮疹和皮下脂肪。
2、淋巴结：重点检查头颈部淋巴结，因口腔颌面部恶性肿瘤如发生头颈部淋巴结转移，对治疗方法的选择和预后的估计都非常重要。
当颌颈部淋巴结肿大，凝为淋巴系统恶性肿瘤或嗜酸性淋巴肉芽肿等与全身淋巴系统有关的疾病时，应对全身各组淋巴结作详细记录。
3、头部：口腔颌面部与头颅相邻。
口腔颌面部的损伤、肿瘤或类肿瘤疾病，如骨纤维结构不良、浆细胞瘤等，均可累及头部。
先天性口腔颌面部畸形的病人，要注意有无伴发头颅的畸形。
4、眼：包括眼距、眼睑闭合，眼球运动，结膜，瞳孔大小、形状，对光反射以及视力等，口腔颌面部的炎症，并发眶周蜂窝组织炎、海绵窦血栓性静脉炎时，上颌骨高位骨折或颌面部损伤并发颅脑损伤时，翼腭凹区肿瘤并侵犯眶内或球后时，均可导致视力、瞳孔、对光反射和眼球运动等改变。
白塞氏综合征、口眼干燥综合征等，眼部病变本身就为其中的一组症状。
5、耳：颅中凹骨折，常有脑脊液耳漏、外耳道流血。
6、鼻：鼻腔有无阻塞、异常分泌物及其性状（血性、脓性或清亮等），对上颌窦肿瘤、前颅凹损伤和前牙区的颌骨肿瘤等的判断，有较大的参考价值。
7、咽喉；对腭裂病人应检查和记录扁桃体及增殖体情况。
三、专科检查口腔专科检查，包括颌面部、口腔软组织、颞颌关节、涎腺、上下班颈部和牙体、牙周组织等内容。
应根据主诉，有选择地、顺序地先口外后口内逐项检查记录，以免遗漏，尽量做到全面细致。
有关鉴别诊断的重要阴性项目亦应记录。
（一）颌面部视诊：颜面表情与意识神态。
颜面表情变化既是某些口腔疾病的表征，又是各种全身疾病的反应。
颌面部损伤病人，如出现意识和神志变化，常提示合并颅脑损伤。
观察颜面及上颈部是否对称，面上、中、下三部的正、侧比例是否协调，有无脓肿、肿块、瘘管、畸形或缺损。
如有肿块或肿胀，应注明准确的部位和所涉及的周围解剖界限以及与周围组织器官的关系和对功能影响等。
面颈部皮肤之色泽、皱纹和弹性的改变，对某些疾病的诊断很有帮助，如神秘纤维瘤、血管瘤、恶性黑色素瘤、白斑病、硬皮病等，均可出现皮肤色素及弹性的改变，在检查及记录时应加以注意。
触诊：在视诊的基础上进一步对病变区进行检查，以了解病变区皮肤温度、硬度和弹性，病变范围和深度，有无压痛、波动感等。
对口底及颌下区病变应记录双手对口内外联合触诊的情况。
如有肿块，应注意其质地、边界、肿块直径大小、活动度以及与深部组织和皮肤的关系。
有无异常搏动及压缩等。
颌面骨的检查，应注意其大小、对称性、有无膨隆或缺损。
对于骨肿块应检查骨质膨隆或增生的范围，骨面有无台阶状改变及异常活动等。
探诊：颌面部有瘘管、窦道时，应进行探诊检查，了解其深度、方向，是否贯通口腔，能否触及粗糙骨面或可移动的死骨块、异物等。
必要时楞在瘘管内注入染色剂（如亚蓝）或行瘘道造影，以进一步明确其走向。
（二）口腔软组织口腔软组织的检查应包括口唇、颊、腭、舌及口底等部位。
唇颊：唇红的颜色和弹性，有无鳞屑、皲裂，与皮肤的界限是否清楚整齐。