吞咽障碍

了解和认识吞咽功能障碍合并返流性食管炎的临床特征和X线表现。方法：6例患者均经X线、食道纤维镜及临床证实。其中女性4例、男性2例．平均年龄67．7岁。结果：吞咽功能障碍合并返流性食管炎的典型X线表现为吞钡后钡剂在口咽部及梨状窝处滞留，上下翻动，只见少量造影剂进入食管，多数可见钡剂呛入气管、支气管。经注射新斯的明0．5—1mg后，吞咽功能得到改善，钡剂充盈食管。6例患者均见食管下段粘膜粗大，管腔狭窄，上段食管轻度扩张。结论：吞咽功能障碍合并返流性食管炎系一少见病。食管钡餐检查不顺利时，可配合药物注射，待吞咽功能得到改善后检查仍可正常进行。因此，食管钡餐检查是诊断本病的有效方法之一。

吞咽障碍的康复

2007-1-17 16:41:27 点击: 696 咨询专家

脑血管疾病的吞咽障碍主要是指当脑血管疾病时，控制口、咽、喉、食管神经损害紊乱所造成的，致使咀嚼肌、舌肌、咽喉、会厌部肌肉运动发生障碍。吞咽功能障碍是脑卒中患者常见的临床症状。

【临床表现】

吞咽功能亦可分为：口腔期吞咽障碍、咽喉期吞咽障碍、食管期吞咽障碍。脑血管疾病障碍大多为的混合性吞咽障碍。疾病急性期的吞咽障碍发生率为30％～50％，随着病程的推迟，发生率逐步下降。但是其发生率及程度与病变有部位有关，病变是双侧的、多发的，脑干部的易发生且重。

脑血管疾病发病后，吞咽障碍主要表现为双唇不完全闭合，面颊肌张力降低，舌各方向运动范围缩小，吞咽反射延迟，吞咽启动延迟，吞咽时间延长，喉头多上抬不良。患者因吞咽不良、进食困难表现为脱水，

营养不良，吸人性肺炎，存活质量下降。

【临床检查】

1．一般检查 (1)脱水症状、营养不良、肺炎症状。 (2)检查进食时是否有呛咳，进食所需时间，一次进人口腔内的食物量；饮食的嗜好；进食动作是否需要帮助及方式。 (3)检查发音及面部状态：①构音障碍：清晰、流利状况；②感情失控：强哭、强笑；③流口水；④咳嗽的频度及强度。

2。脑神经检查与吞咽功能有关的脑神经主要是：三叉神经、面神经、舌咽神经、迷走神经及舌下神经。

这些脑神经的检查方法见附表

3．特殊检查

(1)饮水试验：1982年洼田提出饮水试验，患者在采取坐位，饮30ml的常温水，观察其全部饮完的时间及呛咳等情况,见附表。此方法适合急性发病的初发的脑血管病的恢复期检查有无吞咽障碍存在，了解饮水后

语言清晰度和可预测误咽是否存在。

(2)影像学检查：脑血管疾病吞咽障碍的病变主要在脑部，因此必须作脑部CT或MRI检查，根据这些检查以明确脑血管病病灶是单发还是多发，在大脑半球还是脑干部。脑干部的哪一水平，通过这些检查有助于区分真性球麻痹还是假性麻痹的吞咽障碍以及康复预后的估计。

(3)视频荧光造影检查(Videofluorography，VF()法：即在X透视的条件下，让患者作吞钡试验：造影剂钡50g，加水100ml调成糊状，每次约5ml，观察造影剂在口腔一咽喉一食管内移动的状况。评估内容如下：

①腔期状况：口腔内保留(口闭合、造影剂向咽喉部非随意流动)，食块状形成(在舌中内部形成凹)。

②造影剂由口腔向咽喉输送：在口腔内的异常滞留；颈部异常运动；向鼻腔逆流。

4．观察喉咽 (1)有无咽反射 (2)向咽喉上方、前方移动 (3)通过咽喉部的时间 (4)声门电图检查：借助表面电极测定发声时声带运动所伴随的组织阻抗变化，康复专科以此作为评估吞咽功能的方法。

5．有无流入气管 (1)前咽喉期型 (2)喉头上举型 (3)喉头下举型 (4)混合型

6．咽喉一食管有气停滞 (1)梨状窝、喉内造影剂贮留 (2)轮状咽喉肌松弛不合

7．食管状况

【临床诊断】

一、诊断标准

如患者存在流口水、构音障碍、进食呛咳，反复肺部感染，体重下降，口腔失用，伴有神经病学检查异常

存在，即可诊断吞咽障碍。

二、临床分期

见吞咽障碍评估表

【康复】

吞咽中枢位于双侧大脑皮层运动区和运动前区，具有双侧不对称分布特征，当主侧大脑半球受损，另一侧可以代偿，使得脑卒中后吞咽功能障碍的恢复成为可能，目前众多学者主张系统化整体治疗。

1．康复原则急性脑血管病的吞咽障碍需及时治疗，如治疗不及时，失去恢复的最佳时间，将需终身鼻饲

饮食，故对有吞咽障碍者应尽早行吞咽功能的训练。

对治疗目标应给予估计，是功能水平的恢复还是能力水平的恢复，初发脑梗死或脑出血出现的吞咽障碍85％以上经过治疗能得到恢复，多次发生脑血管病所致的吞咽障碍，仅能改善吞咽能力，1／10以上的病人最

终以鼻饲维持营养。

对吞咽障碍的康复，首先是保持口腔卫生及全身状况的改善。保持口腔内的清洁也是预防吸人性肺炎的最基本措施。脱水及低营养状况的改善有助于改善吞咽，故有必要给予补液或中心静脉营养。

康复方法的选择要根据VFG检查，确定有无误咽或口腔期吞咽障碍。

对进食困难者，应即行间隙的口腔食管营养法。这是一种治疗吞咽功能障碍的方法，在有意识障碍时不宜进行。鼻饲方法不宜长期使用，否则会引起咽喉反射低下。

2．康复方法

(1)间接训练：见附表吞咽功能训练法

(2)直接训练：根据VFG检查，间接训练后达到不再发生误咽即可进行。

口腔期吞咽障碍的训练对口腔期的吞咽障碍有效，对咽喉期吞咽障碍也有效，颈部及颊部的皮肤的冰块按摩有降低肌紧张，减少流涎的作用。咽喉的冰块按摩可诱发吞咽反射。咽喉期吞咽障碍，吸气后屏气、吞咽空气或唾液、呼气、咳嗽等一连串动作，反复模拟吞咽动作非常重要。咳嗽训练可防止误咽。Pushing 手法可诱发声门闭锁，即当咽喉上提时，用手握住咽喉使它在上提位置保持数秒钟。

吞咽障碍间接训练或直接训练时，患者的体位均极重要，因为颈部前屈位易引起吞咽反射，躯干向后方倾

斜没有防止误咽的作用。

3．中医治疗

(1)药物治疗中医辨证，可将假性球麻痹分为痰湿积滞型、瘀血阻滞型、肝阳偏亢型等。

①痰湿积滞型：喉中痰鸣，或痰液稀薄而多，舌质淡多有齿痕，舌体胖大而嫩，舌苔厚腻，脉弦滑，多兼见反应迟滞，表情淡漠。系痰蒙清窍。治宜健脾，豁痰开窍，二陈汤加竹茹、胆南星、白僵蚕等。有痰蒙