外科病人的营养代谢课件

钾 60-80 mmol(4.5～6g KCl)
镁
4-10 mmol
钙
5-10 mmol
氯 80-100 mmol
磷
10-30 mmol
住院病人的营养需求
脂溶性维生素： Vit A 2500 IU Vit D 100 IU Vit E 10 mg VitK1 10 mg
水溶性维生素： Vit B1 3 mg Vit B2 3.6 mg Vit B6 4 mg Vit B12 5 ug 泛酸 15 mg 菸酰胺 40 mg 叶酸 400ug Vit C 500mg
禁食时的代谢变化
• 脂肪：机体最大的能源储备
– 机体需要一个过程才能利用脂肪供能。 – 禁食时间延长后，脑组织等逐渐适应于氧化酮
体以代替葡萄糖作为能量的来源。 – 蛋白质的糖异生减少，从而降低了氮的耗损，
故每日尿内氮的排出可减至214-286mmol(3～ 4g)。
肠外营养制剂
•糖 • 氨基酸（蛋白） • 脂肪 • 电解质 • 微量元素 • 维生素 • 免疫营养
“病人所需要的物质我 是否都给了？病人所需 要的量我是否给足了？”
肠外营养制剂：糖
• 葡萄糖：5%，10%，50% • 中枢神经系统、红细胞等每日需100～
150g葡萄糖 • 禁食早期，如果每日从静脉给予葡萄糖
100g，虽然供给的热量很少，但能明显地 减少蛋白质的糖异生，起到节省蛋白质的 作用，使每日尿氮的排出减至143～ 357mmol(2～5g) • 早期补充葡萄糖能防止脂肪代谢所产生的 酮症。
– 适应婴幼儿代谢的特点，降低了苯丙、蛋、甘氨酸的 用量，增加酪、组氨酸等的用量，满足了小儿营养需 要
肠外营养制剂：氨基酸
• 氨基酸应和葡萄糖同时滴注，保证氨基酸 能为机体所充分利用，不致作为热量被浪 费掉。
• 氨基酸与葡萄糖和脂肪乳剂联合应用(混合 输注)时能达到最佳的“节氮”效果。
• 全合一的输注方式还有利于减小各种营养 物质在血液中浓度的波动。
• 必需脂肪酸和非必需脂肪酸
肠外营养的使用
1. 与输入高渗葡萄糖有关: (1)高血糖和低血糖 (2)非酮性高渗性昏迷
(3)肝脂肪变性 2. 与输氨基酸有关的并发症:
(1)肝脏毒性反应 (2)肝功能不正常者，输入含 色氨酸、苯丙氨酸量高的溶 液，可引起脑病:
3. 重要营养物质的缺乏: (1) 低血磷症 (2) 低血锌症 (3) 谷氨酰胺缺乏。
肠外营养制剂：氨基酸
• 必需氨基酸
– 甲硫氨酸（蛋氨酸）、色氨酸、缬氨酸、赖氨 酸、异亮氨酸、亮氨酸、苯丙氨酸、苏氨酸
• 条件必需氨基酸
– 肾功能衰竭－组氨酸 – 肝衰和新生儿－酪氨酸和半胱氨酸合成减少。
肠外营养制剂：氨基酸
• 乐凡命(250ml:21.25g)
– 可提供完全均衡的18种必需和非必需氨基酸，满足一 般患者的需要

禁食时的代谢变化
• 蛋白质
– 在体内与一定的机能结构相联系，没有单纯作 为能源储备的机体蛋白。
– 禁食24小时后，体内葡萄糖的来源由体内蛋白 质的糖异生所供给，每日约需耗损蛋白质75g。
– 在最初几日内，每日尿内排出氮714－ 107lmmol(10～15g)。
– 体内蛋白质的消耗对机体的功能和结构带来影 响：体重下降、抵抗力减弱、肌肉无力。
• “2000年接受EN与PN的病人比例在美国约 为10:1、欧洲为2.5:1。按照同期肠外与肠 内营养药品用量的统计资料推算，我国EN 与PN的比例约为1:20……希望同道能对营 养支持进行再认识，努力推进我国EN的发 展，这不仅有利于病人康复，还会大大节 省有限的医疗卫生资源。” ——《黄家驷外科学》
4.其他
(1)胆汁淤积性肝炎: (2)胆汁淤积性胆囊炎、胆囊结石 (3)肠道细菌毒素移位
肠外营养的使用
• 短期禁食患者可仅用糖和电解质 • 预计PNS时间>10～14天建议使用CVC或
PICC • 将各种营养成分混合后使用(全合一)，尽量
避免空腹患者单瓶输入氨基酸 • 条件允许时尽快过渡到肠内营养
肠外营养制剂：脂肪乳剂
脂肪酸的分类 • 根据碳链的长度 ：
– 短链脂肪酸（2C~4C）、中链脂肪酸（6 C ~12 C）、长链脂肪酸（14 C ~24 C）
• 根据碳碳双键的有无和数量：
– 饱和脂肪酸、单不饱和脂肪酸、多不饱和脂肪 酸
• 根据第一个不饱和双键的位置：
– ω-3脂肪酸、ω-6脂肪酸、ω-9脂肪酸
住院病人的营养需求
铜
0.3 mg
碘
0.12 mg
锌
2.9 mg
锰
0.7 mg
铬
0.02 mg
硒
0.118 mg
铁
1.0 mg
*以上为静脉用量
禁食时的代谢变化
• 碳水化合物
– 脑组织、神经组织、红细胞和肾髓质所需的 能量几乎都需由葡萄糖供应。
– 储存很有限：肝糖原200g，肌糖原300g禁 食24小时后，肝糖原即被耗尽，而肌糖原仅 能被肌肉本身所利用。
外科病人的营养代谢
住院病人营养需要
能量 25-30 kcal/kg/d (每1 kcal/kg/d 给水量 1-1.5 ml)
葡萄糖 2-4 g/kg/d
脂肪 1-1.5 g/kg/d
氮量 0.1-0.25 g/kg/d
氨基酸 0.6-1.5 g/kg/d
电解质（肠外营养成人平均日需量)
钠 100-150 mmol(6～9g NaCl)
• 肝用氨基酸(绿甘安 500ml:37.925g )
– 支链氨基酸(缬、亮、异亮)含量较高，而苯核氨基酸及 蛋氨酸等芳香族氨基酸较低
• 肾用氨基酸(绿参安 200ml:12.250g )
– 强化必须氨基酸，减少非必须氨基酸，可减轻氮血症 又有助于合成体蛋白
• 小儿复方氨基酸(爱咪特 100ml:6.74g)
只要肠道有功能,就该充分利用
• “与PN相比，EN有助于肠屏障结构和功能 的维持、有助于减少肝功能损害及感染有 关并发症的发生、能直接提供谷氨酰胺等 条件必需营养素，从而可能会减少肠道细 菌和毒素移位的发生、提高临床治疗效果、 缩短住院时间并降低营养药品的费用。” ——《黄家驷外科学》
只要肠道有功能,就该充分利用
肠外营养制剂：糖
• 人体能耐受的外源性葡萄糖剂量: 4～5mg/(kg•min)
• 葡萄糖作为单一能量系统的缺点
– （1）高血糖 – （2）肝脏的脂肪浸润 – （3）产生大量的CO2 – （4）消耗大量的O2 – （5）引起必需脂肪酸的缺乏
• 建议使用葡萄糖（50～70%）/脂肪（30～ 50%）双供能配方