甲旁亢鉴别

三发性甲旁亢
tertiary hyperparathyroidism
• 长期导致继发性甲旁亢的原因不去除→受
到刺激的甲状旁腺功能由不自主到自主性
分泌过多的甲状旁腺激素→高钙血症
• 常见于慢性肾功能衰竭以及低磷骨软化症
长期接受磷制剂治疗的患者
三发性甲旁亢
• 生化改变： 血钙（总钙或游离钙）水平高于 正常或正常， PTH水平持续升高
0.754
-1.7
0.687
-1.2
0.799
-1.5
2008-5-4
2008-5-4
2008-11-4
2008-11-4
生化检查
• • • • 血钙 1.99-2.09 mmol/L （2.12-2.70）↓ 血磷 0.92 mmol/L（0.72-1.34） ALP 1648 U/L (27–107 IU/L) ↑ PTH 124~131 pg/ml （7-53pg/ml）↑
无症状甲旁亢非手术患者随诊 新旧指南的比较
测定
血清钙 24h尿钙 肌酐清除率 血清肌酐 骨密度
1990年指南
2次/年 1次/年 1次/年 1次/年
2002年指南
2次/年 未推荐 未推荐 1次/年
2008年指南
1次/年 未推荐 未推荐 1次/年
前臂， 1次/ 年
1次/1-2年 腰椎、髋、前臂， 1次/年 （三个部位）
• Classical primary hyperparathyroidism 经典原发性甲旁亢 • Asymptomatic primary hyperparathyroidism 无症状原发性甲旁亢 • Normocalcemic primary hyperparathyroidism
a forme fruste of the disease.
假阴性者见于：
甲状旁腺肿瘤有囊性变，有液化出血，液
体将显影剂稀释；
有时甲状旁腺埋于甲状腺内等原因所致。
假阳性者见于：
甲状腺结节干扰
手术结果
• 异位甲状旁腺肿瘤 37/236 例
（15.7%
04年）
– 纵隔部位27例：胸骨后、胸锁关节后方、 胸骨上窝、主动脉弓右侧及锁骨后方 – 颈部10例：颈动脉鞘内、食管与颈总动 脉之间、气管食管间隙及皮下。
Fraser WD. Lancet, 2009; 374: 145
继发性甲旁亢
• 各种原因或病变所致的低钙血症或高磷血症刺激甲状旁腺
激素分泌，继而可使血钙或血磷恢复正常
维生素D相关
• 缺少日照（皮肤色素、 习俗、衣著等） • 饮食 • 肝胆疾病 • 抗癫痫药物 • VitD依赖或相关性佝偻 病/骨软化症
原发性甲旁亢
• 生化改变： 血钙（总钙或游离钙）水平高于 正常或正常， PTH水平持续升高
Fraser WD. Lancet, 2009; 374: 145
原发性甲旁亢临床表型 clinical phenotype
• Classical primary hyperparathyroidism 经典原发性甲旁亢 • Asymptomatic primary hyperparathyroidism 无症状原发性甲旁亢 • Normocalcemic primary hyperparathyroidism
未推荐 未推荐
腹部X线（或B-US）1次/年
Bilezikian JP, et al. JCEM 2009,94:335
无症状甲旁亢的手术适应症：
只要定位明确就行手术治疗！理由：
1、轻度高血钙就可造成靶器官损害。
2、从效价比来说，定期随诊所耗费的时间及
费用所换来的可能是病情的逐渐进展，而手术 可立刻终止病情发展，BMD可有所恢复。
1 ng/ml = 2.5 nmol/L 1 nmol/L = 0.4 ng/ml
Holick MF, et al, N Engl J Med 2007;357:266
血清25OHD水平的阈值 为多少会诱发
继发性甲状旁腺功能亢进？
Thomas MK.et al. N Engl J Med, 1998,338:777-783
甲状旁腺激素导致的高钙血症、低磷血症
及骨代谢异常
北京协和医院 PHPT患者收治例数
280 例数 260 240 220 200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 1958- 1970- 1980- 1990- 2000- 2008- 20111969 1979 1989 1999 2007 2010 2012
病 例：
陈X, 男，76岁 • 腰酸、左侧肢体酸痛3个月， • 否认骨折、关节痛 身高较年轻时下降3.5cm 无多尿多饮及尿中排石，大便正常 体重较前无变化 • 既往：25年曾有前列腺增生。 • 查体：脊柱无畸形，棘突无压痛。
BMD
L2-4 股骨颈 大粗隆 全 髋
BMD 1.804 (g/cm2) T值 ＋5.5
Fraser WD. Lancet, 2009; 374: 145
三发性甲旁亢
• 发生机制 – 慢性肾衰
• 高磷血症 • 1,25(OH)2D↓ • 间断的低钙血症 持续刺激甲状旁腺增生→功能自主
– 低血磷性骨软化症（XLH、ADHR、TIO）
• 长期服用磷制剂 • 血磷增高→iCa↓、 1,25(OH)2D↓ • FGF23↑→1,25(OH)2D↓
原发性甲旁亢临床表型 clinical phenotype
• Classical primary hyperparathyroidism 经典原发性甲旁亢 • Asymptomatic primary hyperparathyroidism 无症状原发性甲旁亢 • Normocalcemic primary hyperparathyroidism
a forme fruste of the disease.
正常血钙原发性甲旁亢
Arq Bras Endocrinol Metab vol.54 no.2 Sã o Paulo Mar. 2010 John P. Bilezikian; Shonni J. Silverberg
A New Clinical Presentation of Primary Hyperparathyroidism
a forme fruste of the disease.
正常血钙原发性甲旁亢
Arq Bras Endocrinol Metab vol.54 no.2 Sã o Paulo Mar. 2010 John P. Bilezikian; Shonni J. Silverberg
甲旁亢
原发性甲旁亢临床表型 clinical phenotype
遗传性疾病
• 假性甲旁减
Fraser WD. Lancet, 2009; 374: 145
维生素D代谢过程
内源性 : 90%
脱氢胆固醇
25羟化酶
VitD3 25(OH)VitD3
1α羟化酶
1,25(OH)2VitD3
外源性：10% 蔬菜、菌类——VitD2 （麦角骨化醇） 鱼肝、蛋黄、乳类——少量VitD3 （胆骨化醇）
• Normocalcemic primary hyperparathyroidism
(―Form Fruste‖ of an old disease)
Silverberg SJ, Bilezikian JP et al. J Clin Endocrinol Metab 88:2003
血钙正常的原发性甲旁亢定义
• Vitamin D insufficiency
(25-hydroxyvitamin D < 30 ng/ml)
• Hypercalciuria • Medications that could alter calcium homeostasis • Any other known metabolic bone disease • GFR<60ml/min, • 吸收不良性胃肠道疾病，肝病
不足 缺乏
（Deficiency） （insufficiency）
充足
（sufficiency）
中毒
（Intoxication）
﹤20 ng/ml (50nmol/L)
20-30 ng/ml
30-60 ng/ml (75-150nmol/L)
﹥150 ng/ml >375nmol/L
(50-75nmol/L)
肾脏
• 慢性肾脏疾病
–高磷血症 –1α羟化酶缺陷 –PTH清除减少 –PTH抵抗
骨饥饿综合征 双膦酸盐治疗 哺乳 前列腺癌转移 软组织
• 横纹肌溶解（钙沉积、 高磷血症、急性肾衰） • 急性胰腺炎 • 败血症 • 烧伤
胃肠道因素
• 饮食摄入不足 • 吸收不良
• 袢利尿剂 • 尿钠排泄增多 • 特发性高钙尿症
• 血总钙、游离钙均正常
（除外间歇性高血钙及单纯游离钙正常的情况）
• 除外其他导致PTH升高的原因 • 可致骨量丢失、骨折、肾结石、肾钙化
Normocalcemic primary hyperparathyroidism: what must be ruled out?
Any secondary cause for elevated PTH
临床常见问题
定位诊断？
定位诊断
1、颈部 B超： 采用高分辨率的B超探头 可发现直径 1 cm以上的腺瘤 我院诊断正确率81.8%
2、放射性核素检查： 99mTc-MIBI双时相甲状旁腺扫描显像 我院报道符合率94.1%
3. 颈部和纵隔CT扫描： 对位于前上纵隔腺瘤的诊断符合率67%
99mTc-MIBI（99m锝甲氧基异丁基异腈） 甲状旁腺扫描
正常血钙原发性甲旁亢
Arq Bras Endocrinol Metab vol.54 no.2 Sã o Paulo Mar. 2010 John P. Bilezikian; Shonni J. Silverberg
无症状甲旁亢手术适应症 新旧指南的比较
测定 1990年指南 2002年指南
1.0mg/dL >400mg
甲状旁腺功能亢进症 的鉴别诊断
内分泌科 邢小平
甲旁亢分类
原发性 继发性 三发性 异 位
当血钙在1.88-2.63mmol/l （7.5-10.5mg%）之间时 钙与PTH是明显负相关. 当血钙不在此范围，PTH仅有 轻度改变
甲旁亢分类
原发性 继发性 三发性 异 位
原发性甲旁亢
• 是由于病变的甲状旁腺自主分泌过量的
Βιβλιοθήκη Baidu
• 24h尿钙1.13 mmol/24h，磷21.11 mmol/24h。
2008-11-4
2008-11-4
骨扫描：中轴骨及四肢骨近端放射性增高，分布不均 匀，颅骨可见点状放射增高区，呈超级骨显像
病因检查
• T-PSA 281.00ng/ml，（0 - 4） F-PSA 25.32ng/ml，（0 - 0.93） • 前列腺穿刺活检：前列腺癌 • 骨髓活检：可见低分化腺癌浸润， 符合前列腺癌转移
甲旁亢分类
原发性 继发性 三发性 异 位
继发性甲旁亢
• 是由于各种原因或病变所致的低钙血症 或高磷血症刺激甲状旁腺激素分泌，继而 可使血钙或血磷恢复正常 • 继发性甲旁亢的甲状旁腺激素过度分泌 呈非自主性，血钙往往不会矫枉过正 超
出正常范围
继发性甲旁亢
• 生化改变： 血钙水平低于正常或正常， PTH水平持续升高
前列腺穿刺
骨髓穿刺
诊 断
• 前列腺癌 多发骨转移 (成骨性骨转移)
• 继发性甲旁亢
临床常见问题
原发性甲旁亢合并维生素D缺乏 与 维生素D缺乏导致的继发甲旁亢 鉴别诊断
Differential diagnosis of normocalcemic hyperparathyroidism
25OHD的正常水平
2008年指南
1.0mg/dL 未限定
血钙超过正常 1-1.6mg/dL 上限 24h尿钙 >400mg
肌酐清除率
骨密度
下降30%
前臂Z值<-2.0
下降30%
<60ml/min
任何部位T值 任何部位T值 <-2.5和/或脆 <-2.5 性骨折史
年龄
<50
<50
<50
Bilezikian JP, et al. JCEM 2009,94:335
鉴 别 点
NPHPT
血总钙 血游离钙 尿钙 正常 升高 ＞5 mmol/24h 继发（VitD缺乏） 甲旁亢 正常 正常 较低
血钙持续正常者，补充钙和维生素D后（25OHD＞30)
高钙血症、高尿钙症 血PTH 出现 仍高 无 降低至正常
• 静脉滴钙试验
• 口服钙负荷试验
甲旁亢分类
原发性 继发性 三发性 异 位