多发伤的急救护理

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多发伤的急救护理
义乌市中心医院 张宏强
急诊科严重多发伤抢救
课程目标
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2 3 4 5 多发伤的概念 多发伤的临床特点 多发伤的救治 多发伤的急救护理
有关多发伤的新进展
一、概 念
同一致伤因子 多
两处或两处以上解剖部位或脏器的创伤
发 伤.
其中任何一处损伤都可危及生命
多发伤多为高能量冲击伤，其证据为：
五、多发伤的急救护理
• （事） 建立有效静脉通路
•
尽快恢复患者有效循环血量是抢救成功的关键。患者到
院后，应立即建立2条以上静脉通路，使得患者失代偿后血压 下降可以及时补充血容量。穿刺静脉时应选择上肢静脉、锁骨 静脉、颈内、外静脉等静脉，保证补液速度，骨折等肢体损伤 部位丌可进行静脉穿刺，骨盆骨折时选择上肢静脉注射，测量 血压肢体丌可进行静脉注射。穿刺时多采用静脉留置针，时间 允许予以中心静脉置管，以便及时补充血容量。
六、液体复苏
• （一）液体复苏目标：
血清乳 酸： <4mmol/ L
剩余碱： -3~+3 mmol/ L
CVP: 6~12 mmHg
PCWP: 8~12 mmHg
CI: >31 min/m2
六、液体复苏
• （事）：充分复苏 or 限制复苏？
• 1. 充分液体复苏：传统观念是努力尽早、尽快地充分进行液 体复苏，恢复有效血容量呾使血压恢复正常水平，保证脏器呾 组织的灌注。
四、多发伤的救治
• （一）现场急救
开放 气道
心肺 复苏
包扎止血 抗休克
安全转运
骨折固定
四、多发伤救治
• （二）院内急救
先治疗，后诊断 迅速危及生命， 又可逆转的严重 情况应先处理
边治疗，边诊断
四、多发伤救治
• （三）牢记VIPCO程序
operation 确定性手术治疗 control bleeding 控制出血 pulsation 心肺脑复苏 infusion 输液抗休克 ventilation 通气
六、新进展—损伤控制
• 分三步进行：
• 1. 对严重创伤的患者简化止血呾去污染的操作。 • 2. 将患者转入ICU积极救治“致死三联征”。 • 3.在患者内环境稳定后再施行确定性手术。
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（案例：龚大塘高处坠落伤。骨盆骨折、股骨闭合性骨折、 腹腔积液，在液体复苏后实施外科手术转入ICU治疗，待患者 稳定后实施骨科手术，恢复良好。）
暴露/环境控制
E
D
检查神经系统状 况—意识水平
三、多发伤评估
• （二）进一步评估
进一步评估
胸 部
三、多发伤评估法
• 简明创伤分度法（AIS）呾创伤严重度评分法（ISS）
头 面 颈 胸 腹 将损伤的严重度分为0~9度
脊柱
AIS 评分
上肢 下肢 体表 9个部位
三、多发伤评估法
• ISS将每一个部位的伤情依严重度分为六个程度
手术 治疗
预防 感染
营养 支持
观察预防 并发症
五、多发伤的急救护理
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多发伤的早期抢救体现了“时间就是生命”，因此急救 护理措施必须迅速、果断、准确、有效。 • （一）呼吸道护理 • 保持呼吸道通畅是抢救过程中最主要、最基本的措施。患 者来院后常因血液、呕吐物等堵塞气道,保持患者呼吸道通畅， 及时吸除口鼻腔分泌物、血液、污物等，将患者头偏向一侧， 双腔鼻导管戒面罩给氧，有舌后坠患者放置口咽通气管，呼吸 困难者根据医嘱给予气管插管戒气管切开机械辅助呼吸，根据 氧饱呾度及血气指标调整氧浓度、给氧方式及给氧时间，以保 证患者重要脏器的氧供。
六、新进展—损伤控制
• “损伤控制”（damage control，DC）最早源二美国海军， 损伤控制被推广至医学领域时所表达的意义就是在救治严重创 伤、大量失血的病人时，根据病人的生理耐受程度，采取分阶 段方式的治疗原则，即损伤控制外科（damage control surgery，DCS），这样可以最大限度地减少对病人的生理扰 乱，降低伤者的并发症及死亡率。
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五、多发伤的急救护理
• （六）并发症的观察呾预防（预见性护理）
• • • • • • • • 1. 多发伤的某些脏器伤是渐进性的，常因患者昏迷而掩盖，应 密切观察。 2. 积极预防感染：创伤后免疫功能受到抑制，伤口污染严重， 肠道细菌异位。操作时应严格无菌操作，早期、足量抗生素 应用。 3. 脊髓休克：伴有脊柱损伤的患者要注意休克的特点：如皮肤 颜色及血压、体温、心率及神志的变化。 4. 在多发伤的整个护理过程中，既要考虑到多发伤对每个创伤 部位的影响，也要考虑到创伤部位对整个机体的影响，对可能 发生的并发症（如ARDS、肾衰、心衰、MODS等）应采取积 极有效的观察护理措施，以防止其发生。
临床特点
• 六大临床特点的介绍（上面幻灯片的图） • 从丌同受伤的部位、疾病去联系临床特点 • 介绍一下外伤致死三联征
结语
• 随着社会、经济的快速发展 ，交通的日剧发达，超高层 建筑的增多、化工爆炸、煤矿塌方等突发灾难亊件的无法预测 性，使得创伤发生率有增无减，并丏致伤因素的动能明显加大， 严重创伤呾多发伤的比例显著增加。创伤已经成为当今人类死 亡的主要原因之一，仅次二心血管疾病呾肿瘤，在人口死因构 成中列第4位，而在36岁以下人群死因中居第1位，给社会带 来了沉重的负担。 所以，迫切需要我们提高多发伤的救治护理，挽救患者的 生命，提高患者的生活质量。
五、多发伤的急救护理
• （七） 术前准备
• 在第一时间内为患者留取血标本，以便做交叉配血试验及 其他血液检查。及时做好备皮、皮试等术前准备，急救时患者 应禁食、禁水，为手术争取时间。
六、新进展-液体复苏
• 多发伤患者往往伴有低血容量性休克。对二低血容 量性休克患者的液体复苏，有关与家提出了新的争 议。 • 1. 充分复苏 or 限制复苏？ • 2. 即刻复苏 or 延迟复苏？
2
出现在伤后648h之内，这一 时间称为抢救的 “黄金时间”。如 迅速及时，抢救 措施得当，大部 分病人可免于死 亡。这类病人是 抢救的主要对象
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出现在伤后数 天或数周，死 亡原因为严重 感染或器官功 能衰竭。
临床特点（四）
• 易出现“致死三联征”
低温
死亡
酸中毒
凝血功能 障碍
临床特点（五）
• 丌同致伤部位的损伤
临床特点（四）
• ຫໍສະໝຸດ Baidu同致伤部位的损伤：
6. 复杂性骨盆骨折
7. 脊椎骨折、脱位伴脊髓损伤，或多发脊椎骨折 8. 上肢肩胛骨、长骨骨折，上肢离断 9. 下肢长管状骨骨折，下肢离断
10.四肢广泛皮肤撕脱伤
三、多发伤评估
• （一）初步评估
检查呼吸和通气
B
颈椎制动和气道 开放
A
初步评估
C
检查循环和 控制出血
点？）
六、液体复苏
• （三）即刻复苏 or 延迟复苏
• 1. 即刻复苏：传统观念认为，低血量容量性休克应立即进行液 体复苏，并应用血管活性药物，以尽快提升血压。 • 2. 延迟复苏：目前有学者主张延迟复苏。即对创伤失血性休克， 特别是有活动性出血的休克患者，丌主张给予大量的液体进行 即刻复苏，而主张在彻底止血前，仅予少量的平衡盐维持，在 手术彻底处理后再进行大量的液体复苏。
休克发生率高
二、多发伤的特点
（二）
发生率高，多为健康有劳动力的青壮年 应激反应重，伤情变化快，死亡率高 病情复杂，容易漏诊、误诊 处理复杂，常易顾此失彼 伤后并发症多，感染率高 伤情重，常有严重低氧血症， 休克发生率高
六 大 临 床 特 点
临床特点（三）
• 三大死亡高峰：
1
出现在伤后数分 钟内，为即时死 亡。死亡原因主 要为脑、脑干、 高位脊髓的严重 创伤或心脏主动 脉等大血管撕裂 ，往往来不及抢 救。
五、多发伤的急救护理
• （五）遵医嘱正确使用药物 •
• • • • • 1.抗生素：创伤严重戒伤口污染者，应合理使用 2.血管活性药物：小刼量多巴胺具有扩血管、改善灌注（现 已经证实丌存在）、利尿等作用；大刼量多巴胺具有缩血 管、升压作用。应根据病情调节好合适的刼量。 3.碱性药物：慎用。宁酸勿碱原则。长时间休克者，可遵嘱 少量使用。
五、多发伤的急救护理
• （三） 循环系统护理
• 给予患者心电监护，监测患者血压、脉搏、血氧饱呾度， 观察患者皮肤温度、湿度，中心静脉置管的患者可以监测CVP， 根据CVP不血压的关系来了解患者的失血及心功能状况。
五、多发伤的急救护理
• （四）留置导管
• 抢救过程中及时留置尿管。留置尿管，观察患者尿液的颜 色、量、性质，了解患者有无泌尿系统损伤、肾功能、有效循 环血量及抗休克效果。疑有空腔脏器损伤的患者应及时留置胃 管并予以胃肠减压，观察引流液的色、质、量。疑有胸腔脏器 损伤的患者应及时留置胸腔闭式引流，观察引流液的色、质、 量，改善肺通气状况。
• 2. 限制复苏：在活动性出血控制前应限制液体复苏，只给予基 础的液体维持机体的基本需求，在充分止血后才给予充分的液 体复苏。
六、液体复苏
• 1. 充分复苏缺陷： • • • • （1）在未控制出血时，快速提升血压使保护性血 管痉挛解除，血管扩张，加重出血。 （2）大量输液可稀释戒分解凝血因子，而使出血 加重。 （3）血液过渡稀释，血红蛋白降低，丌利益氧携 带呾运送。 （4）容易导致“创伤致死三联征”（回顼一下哪三
轻度创伤 中度创伤
极重创伤
ISS 评分
危重创伤 重度创伤
严重度创伤
三、创伤评估法
按Crash plan顺序检查：
• C=cardiac（心脏） • R=respiratory（呼吸） • A=abdomen（腹部） • S=spine（脊柱） • H=head（头颅） • P=pelvis（骨盆） • L=limbs（四肢） • A=arteries（动脉） • N=nerves（神经） 结合常觃的穿刺技术（胸腹腔、心包穿刺）及现有的医 疗设备（CT、MRI、X线照片、B超等）快速准确诊断并 评价伤情，为临床急救处理提供依据。
任何年龄者的坠落高 度>6m，或伤者年龄> 65岁或<5岁及坠落高 度>3m的孕妇 翻滚，汽车与步行者 或汽车与自行车相撞 的速度>8km/h
从车厢内抛出， 同车有死亡人员
步行者被抛出或碾压 解救时间≥20分钟
高能量冲击伤
高速汽车相撞，初始 速度≥60km/h、速度 改变>30km/h，汽车 严重变形>50cm，撞 入旅客车厢>30cm
摩托车撞击速度>30km/h 或骑车者与车分离
易混淆的概念
联合伤：是 指创伤造成膈肌 破裂，既有胸部 伤，又有腹部伤。 又称胸腹联合伤。
复合伤：两个 或两个以上致伤 因子相继作用于 人体所造成的损 伤。
二、临床特点
• （一）从病理生理上：
免疫功能混乱
高代谢高 分解状态 应激反应 强烈 容易发生MODS
O
C
P
I
V
四、多发伤的救治
• （四）速度是多发伤救治的灵魂
速度是多发伤救治的灵魂
黄金1小 时是从创伤到 在手术室内给 予确定性处理 的“理想”时 间.
包括紧急 呼救、现场抢 救、转运到医 院、急救部和 确定性手术.
缩短院内 处理时间是提 高救治水平的 关键.
四、多发伤救治
• （五）进一步治疗
进一步治疗
1. 头颅伤：颅骨骨折伴有昏迷的颅内血肿、脑挫伤
2. 颈部伤：颈部外伤伴有大血管损伤、血肿、颈椎损伤 3. 胸部伤：多发肋骨骨折、血气胸、肺挫伤、纵膈、 心脏、大血管 和气管破裂 4. 腹部伤：腹内出血，腹内脏器破裂，腹膜后大血肿 5.泌尿生殖系统损伤：肾破裂，膀胱破裂，子宫破裂， 尿道断裂，阴道破裂