强直性脊柱炎的诊治

问答
1 AS好发于哪些人群?
2 AS主要侵犯哪些关节?
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AS有那些不舒服？(一)
下腰背痛、晨僵、夜痛
颈、胸痛
AS有那些不舒服？(二)
臀部酸痛
腹股沟酸痛，下肢放射
有那些不舒服？(三)
膝、髋、踝肿痛，活动受限
足跟痛
有那些不舒服？(四)
低热
胸痛、脊柱胸廓活动度下降
有那些不舒服？(五)
眼葡萄膜炎、结膜炎 食欲减退、体重丢失
生物制剂
TNF 抑制剂：至少已发表了6 项随机对照研究，疗 效和不良反应的结果较一致，如英利昔单抗 （infliximab）可明显改善AS 患者的疼痛与功能，
是国内外目前治疗AS 疗效最好、起效最迅速的药物， 而且可以在治疗2~4 周后明显改善骶髂关节或脊柱 磁共振（MR）可见的病变。
生物制剂
强直性脊柱炎的诊治
AS源于古希腊ankylos spondylos， 意为弯曲的脊柱。
强直性脊柱炎（AS）定义
一种慢性进行性全身炎 症疾病
以侵犯中轴关节为主 （如骶髂关节、髋关节 和脊柱）
中轴关节慢性炎症
什么是强直性脊柱炎(AS)
并可伴发内脏表现。
可累及内脏
严重者可发生脊柱畸形和关节强直。
临床表现—首发症状
1. 炎性腰背痛 2. 晨僵：病情活动 3. 肌腱、韧带骨附着点炎症 4. 外周关节炎
强直性脊柱炎腰背痛的特点
➢ 隐匿性起病 ➢ 年龄＜40岁 ➢ 持续时间>3个月 ➢ 伴有晨僵 ➢ 腰背痛活动后减轻
临床表现—典型症状
1. 腰背痛 2. 晨僵 3. 腰椎活动受限 4. 胸廓活动度减低
有那些不舒服？(六)
晚期骨质疏松、骨折
提问
1 AS患者会有发热吗？ 2 AS患者会有胸痛、脊柱活动度下降吗？
AS要做哪些化验检查
无特异性或标记性指标
血沉 C-反应蛋白 HLA-B27 90%阳性 免疫球蛋白 尤其是IgA RF
血沉、CRP增快有什么意义？
大多数结缔组织病活动期都可能 出现血沉、CRP增快，当病情缓解后逐渐恢复 正常。但因影响血沉、CRP的因素很多，如感 染、创伤等，故需要医生综合分析才能判断临 床意义。
TNF 抑制剂的主要不良反应包括注射点反应、产生抗核抗体。 其他与安慰剂对比未达到统计学显著性的不良反应包括感染
机会增加，包括常见的呼吸道感染和机会感染（如结核）。 治疗前筛查结核可明显减少TNF 治疗相关的结核发病率，现
已成为常规。 脱髓鞘病、狼疮样综合征以及充血性心力衰竭的加重也有报
道，但还没有确切的发病率。
关节受累特点
1、中轴关节上行性： 脊柱自下而上强直
2、外周关节炎： 受累40%，女>男 下肢>上肢，大关节>小关节
如何诊断AS?
诊断线索是患者的症状、体征及家族史。 最常见的和特征性主诉为下腰背发僵和疼痛。活动后减轻或消失。 骶髂关节和椎旁肌肉压痛为早期体征。随病情进展可见颈、胸、
腰活动范围缩小。 X线示骶髂关节炎症，CT更为敏感。 活动期患者可见血沉、C-反应蛋白、血小板增高及轻度贫血。
助于规则锻炼 ➢ 周期性看医生，定期检查身体状况
疾病教育
一项对照研究评价了自助教育对AS 的影响， 发现3 周后教育组功能改善优于未教育组，
但6 个月后疼痛和功能的改善在两组差别不大。 另一项对研究发现心理治疗联合疾病教育对疼
痛无影响，但焦虑有明显改善.
药物治疗
非甾体抗炎药：
被推荐为有疼痛和僵硬的AS患者 治疗的一线药物。
X-线检查
提问
1 AS患者要做哪些化验检查？
2 除临床标准外，还有什么标准 对于诊断是十分重要的？
治疗—目标
1. 控制炎症，缓解症状 2. 防止关节僵直畸形，保持最佳功能位置 3. 避免治疗所致副作用
AS的治疗
严重程度
治疗方法
稳定期，症状非常轻 运动，偶尔吃消炎止痛药+帕夫林
轻度炎症，只侵犯脊 椎
流行病学
性别：男：女=（10-4）：1
多发于 青少年 男性！
年龄：多发于青壮年，年龄＜40岁
种族：高加索人群0.2%，我国约0.3%
HLA-B27 相关
HLA-B27检查有何意义？
人类白细胞抗原等位基因，与本病密切相关，并 有明显家族发病倾向。
B27阳性者或有AS家族史者患AS的可能性增加。但 是不能认为B27阳性者必定会发生AS，而阴性者必 定不会发生AS。
中重度炎症、外围关 节炎或关节外侵犯
严重炎症、常规治疗 无效的病人
消炎止痛药+缓解病情药（柳氮磺 吡啶、甲氨蝶啉、帕夫林等）
消炎止痛药+缓解病情药/抗肿瘤坏 死因子
类固醇激素，抗肿瘤坏死因子
自我调理
➢ 活动期休息、富含营养的饮食 ➢ 功能锻炼，始终保持好的姿势 ➢ 不要怕用药物缓解疼痛，疼痛缓解可有
非甾体消炎药的副作用？
1、胃肠道副作用
2、过敏反应 3、肾脏副反应
如何避免胃肠道副反应？
4、神经系统血液系统 ✓ 饭后服药
5、肝损伤 ✓选用胃肠副反应小的药物
✓ 加用胃肠黏膜保护药
改善病情抗风湿药之一
对疾病有一定控制作用，常见的有： 柳氮磺胺吡啶 甲氨喋呤 沙利度胺 来氟米特 生物制剂等。
生物制剂
白介素IL- 1 受体拮抗剂（Anakinra） 仅有两项开放性研究，第1 项研究对9 例患者进行
了为期3 个月的开放治疗，结果发现患者的生活质 量，CRP，ESR 在治疗后明显改善
外科治疗
全髋置换（THR）：前瞻性研究多见，最大一项研究包 括了340 个髋关节，并随访14 年
83%AS 患者反映疼痛减轻明显或非常明显， 52%AS患者术后功能改善明显或非常明显， 10年留存率达90%，20 年为65%。 多数THR 手术的20 年翻修率为61%，多数由假体松动引起，一
1、与环境有关----细菌或微生物感染 克勒伯杆菌、TB、肠道泌尿系 G阴性杆菌等 分子模拟学说-----细胞壁表面有与人体结构类
似的氨基酸序列 2、与遗传有关---- HLA-B27
HLA-B27 与 AS的家族聚集性 3、免疫 4、三基因学说
病程和预后
慢性进展性疾病 多数预后良好 少数出现严重畸形 儿童发病者预后差
两个重要提醒？
HLA-B27阳性一定患AS吗？ 答:不一定。HLA-B27阳性的人群中仅有20%的人患强直性
脊柱炎。 HLA-B27一定要转阴吗？ 答：HLA-B27阳性不会必然患病， 只是一个内在因素，从父母遗传， 终生携带，不会随治疗而转阴，没 有必要寻医问药试图转因。
什么引起了强直性脊柱炎