临床流行病学与循证医学简介ppt课件

一、循证医学概念（Evidence-Based Medicine, EBM）
1992年David Sackett——遵循证据的临床医 学。
2000年——“慎重、准确和明智地应用当 前所能获得的最好的研究证据，同时结合 临床医生的个人专业技能和临床经验、考 虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合 制定出病人的治疗措施”。
原始研究摘要
ACP Journal Club 、Bandolier (www.medicine.ox.ac.uk/bandolier)
原始研究
MEDLINE、Pubmed、EMBASE、中国生物医学文摘数据库 （CBM）、 Cochrance临床对照试验注册资料库、美国临床试验数据库
The Cochrane Collaborate
2. 帮助临床研究团队中的所有成员掌握临床 研究方法，提高临床研究的水平和能力， 产出高质量研究成果。
➢ 临床研究选题和创新的方法及技巧。 ➢ 临床研究设计实施的规范化操作。
临床研究过程
在临床实践中 发现和提出问题
查阅国内外 相关文献
提出工作假说
(Hypothesis)
研究设计
(Design)
收集临床资料
Pregnancy & Childbirth 507 reviews
Antenatal care (8) Antepartum haemorrhage (2) Basic care during pregnancy (11) Behaviour/advice during pregnancy(10) Blood group incompatibilities (8) Breast symptoms in non-lactating women (1) Caesarean section (35) Care after childbirth (21) Care during childbirth (43) Dystocia (11) Fetal assessment before labour (34) Fetal compromise during labour (18) Fetal malpresentation (8) Induction of labour (37) Infection during pregnancy (36) Lactation (20) Medical problems during pregnancy(71) Miscarriage (19) Multiple pregnancy (9) Nutrition during pregnancy and
amenorrhoea (13) Pelvic organ prolapse (4) Pelvic pain (31) Premenstrual syndrome (4) Sexually transmitted disease (31) Subfertility (95) Surgery (12) Therapeutic abortion (12) Urinary incontinence (57)
科
13) 肾脏病与高血压 14) 神经病学 15) 产科学、妇科学与妇女保健 16) 肿瘤学 17) 儿科学 18) 肺部与重症医学 19) 风湿病学 20) 皮肤病学 21) 精神病学 22) 姑息治疗 23) 麻醉学* 24) 睡眠医学*
*内容仍在开发增加中
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UpToDate中的循证医学：实用的分级推荐意见
http://www. cochrane.org
u 制作、保存、传播和更新有关干预措施效果的系统评价， 提供研究证据，帮助制定基于证据的医疗决策（由各专 业组完成）；
u 至2013年8月，该图书馆已发表系统综述5637篇；已 经发表了计划书，正在制作的有2400篇；
u 2012年影响因子5.785。 Every day someone, somewhere searches the cochrane library
(Iain Chalmers)
世界考科蓝协作网组织创始人
阿奇·科克伦
(Archie Cochrane 1909-1988) 英国著名流行病学家，最早指出应用性研 究证据对临床实践的巨大潜在意义和价值
Gynaecology 435 reviews
Cancer (84) Contraception (64) Excessive menstrual bleeding (22) Hirsutism/acne (3) Menopause (14) Menstrual cycle disorders/oligo-
诊断试验的四格表
临床研究基本类型-3
疗效评价：随机对照临床试验 采用随机化方法，将患者分为治疗组和对
照组，接受干预后，观察临床疗效评估两 组疗效差别。 疗效指标包括计数、计量指标。
临床研究基本类型-4
预后研究 ：队列研究 研究预后因素，比较某种因素存在与否对
预后的影响 疗效指标包括率、生存曲线、生存时间等
系统评价摘要类
ACP Journal Club (acpjc.acponline.org/) DARE(www.crd.york.ac.uk)
系统评价
Cochrance系统综述数据库 、DARE NGC,National Guideline Clearinghouse (www.guideline.gov)
every second, reads an abstract every two seconds and downloads a full-text article every three seconds. The cochrane library usage data 2009
伊恩·查默斯 爵士
UpToDate临床顾问能做什么？
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专
1) 成人与小儿急救医学 2) 成人初级保健与内科学 3) 变态反应与免疫学 4) 心血管医学 5) 内分泌学与糖尿病 6) 家庭医学和全科医学 7) 胃肠病学与肝脏病学 8) 普通外科学 9) 老年病学 10) 血液病学 11) 医院医学 12) 感染病学
比如， - 应用于临床，产生循证实践 - 应用于医疗保健，产生循证保健 - 应用于决策，产生循证决策 - 应用于教育，产生循证医学教育 - 应用于中西医结合，循证中西医结合
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循证医学应用于临床医学的现状
循证诊断（EB Diagnostics） 循证决策（EB Decision Making） 循证外科学（EB Surgery） 循证内科学（EB Internal Medicine） 循证妇产科学(EB Gynecology & Obstetrics) 循证儿科学(EB Pediatrics) 循证护理 (EB Nursing) 循证中西医结合(EB integrative medicine) 循证中医药 (EB TCM)
+
团队力量
个体
四、常用循证医学证据资源（6S模型）
系统类：计算机决策支持系统
Best Practice (bestpractice.bmj.com) UpToDate (uptodate.com)
集成类பைடு நூலகம்如临床实践指南
Clinical Evidence(www.clinicalevidence.com)
队列研究：按照暴露
因素分为暴露和非暴 露，随访一段时间后 评估临床结果即疾病 是否发生，比较暴露 与非暴露状态下疾病 发生的可能性大小
临床研究基本类型-2 诊断试验评价
最基本的思想是将这个新的试验同诊断该 病的标准诊断方法进行盲法和同步的比较， 以评价其对疾病诊断的真实性和价值。
通常包括金标准评价的患病人群与金标准 评价的非患病人群
推荐意见的强度
强推荐 1级推荐 表述为：我们推荐
弱推荐 2级推荐 表述为：我们建议
推荐意见证据的质量
A级证据 高质量证据
B级证据 中等质量证据
C级证据 低质量证据
对于大多数患者而言，利明显大于 弊或者弊明显大于利 利与弊机会均等或者无法确定
进一步的研究不可能改变对利弊的 判断 进一步的研究可能会对利弊判断造 成影响，甚至改变判断
临床流行病学与循证医学简介
临床流行病学概念
临床流行病学是临床研究方法学，归纳整 理临床研究中的共性规律，形成临床流行 病学的理论体系、方法学体系和技术体系
为临床医学的二级学科，相当于诊断学的 地位
临床流行病学的任务
1. 帮助医生/医学生掌握读论文、用论文的 方法，提高获取和使用临床间接经验的能 力
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三、循证医学实践类型
1 循证医学实践类型
确定临床问题
任务
专 业 基 础 与 技 能 技术力量
证据提供者 +++
收集与评价文献 提供最佳证据
证据应用者 +++
正确地应用证据
临床实践
+++
+++
临床流行病学方法学（DME） +++
+
临床统计学
++
+
卫生经济学
++
+
社会医学
++
+
计算机技能
++
传统综述
无 涉及的范围常较广泛 缺少明确要求 不全面，常不交待 常未说明 具有主观性，存在潜在偏倚 评价方法不统一 常采用定性方法 较主观，有时遵循研究依据 未定期更新 多为个人
六、Cochrane系统综述与一般系统综述
特点 资料搜集 质量控制措施 方法学 不断更新 意见反馈及修正 注册
Cochrane系统综述 全面 完善 规范 是 及时 必须先注册再撰写
预后问题的三要素
定性的：会有什么样的结果发生 定量的：这些结果发生的可能性有多大 时序的：这些结果发生在何时
例：卵巢癌 5年 生存率
临床流行病学与循证医学衔接
阅读、解析、评价和使用一篇论文的方法 属于临床流行病学范畴。多篇论文加上其 他各种证据的综合评价，以及在评价基础 上的决策过程，属于循证医学学科领域。
postpartum (10) Operative vaginal delivery (5) Pain during labour (18) Perineal pain (5) Perineal trauma (10) Post-partum haemorrhage/retained
placenta (7) Pre-labour rupture of membranes (7) Preterm labour (45) Psychological well being during pregnancy (7) Symptoms during pregnancy (9)
无法估计利弊
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http://www.uptodate.com/online
PROSPERO:为非Cochrane系统评价全新打造的注册平台 http://www.crd.york.ac.uk/prospero/prospero.asp
由英国国家健康研究所下属的评价和传播中心筹建 PROSPERO-系统综述的国际化前瞻性注册数据库
传统医学是以经验医学为主 循证医学强调任何医疗决策
应建立在最佳科学研究证据 基础上 是一种理念，一种医学思维 模式
Patient Concerns
EBM
Best Research Evidence
Clinical Expertise
二、循证医学的应用
新的理念和方法 根据应用对象不同，产生不同的概念
五、系统综述与传统综述
特点
研究计划书 提出问题范围 文献要求 原始文献来源 检索方式 原始文献选择 原始文献评价 结果的合成 结论推断 结果更新 技术力量
系统综述
有 常集中于某一具体的医学问题 具有严格要求 全面、明确且为多渠道搜集 制定明确的检索策略，常由专业人员参与 遵循明确选择标准，具有客观性 遵循严格的评价标准 定性和定量结合 客观性强，遵循研究依据 随着新的研究文献出现，需要定期更新 团队
(Measurement)
统计分析
(Statistics)
统计学评价和专业评价
(Evaluation)
撰写论文
临床上要解决的问题
以不同性质的研究课题抉择不同的研究方案
临床研究基本类型-1 病因研究
病例对照研究：按
照临床结果分为疾病 即病例组和非疾病即 对照组，追溯之前某 种危险因素是否存， 并比较病例与对照组 某种危险因素存在比 例的差异。