病历封存、启封程序

病历启封笔录

启封病历名称：××医院××（患者姓名）的住院病历（住院号×××）

启封时间：××××年×月×日

启封地点：××医院病案室

启封参加人

医方：××，男，××岁，××医院医务处干部。

患方：××，男，××岁，××厂职工，家住××市××街××号，联系电话：×××××××，系患者丈夫。

见证人：××，男，××岁，××厂职工，家住××市××街××号，联系电话：×××××××

××，男，××岁，××厂职工，家住××市××街××号，联系电话：

×××××××

启封过程：

1. 医方代表×××从××医院病案室××处取出封存好的装有病历的信封，交由患方代表×××（如果患方不到场，交由见证人）查验，参加启封人员确认：封存信封完好无损，信封接缝处签名完整无损，无移位、错位，签名、盖章均为封存时医患双方所留。

2. 医方代表××用剪刀（或直接手撕）剪开该信封，取出病历并查验。之后交由患方代表××查验，双方共同确认：病历已经用缝线打孔装订，病历完整，共××页，另有化验单××页，页码连续，病历组成文件完整，没有发现明显缺页、半页、撕毁，也没有发现明显涂改、伪造现象；与封存时的病历完全一致，系封存件。

3.将启封病历交××医学会鉴定专家组（或××人民法院××法官）。

本启封记录一式三份，医患双方各保留一份，医学会（法院）一份。

医方代表签字患方代表签

字见证人签字

××××××

×××，×××

医学会（法院）接收病历签字

×××（接收人）

时间：××××年××月××日，地点：××××

封存病历名称：××医院××（患者姓名）的住院病历（住院号×××）

封存时间：××××年×月×日

封存地点：××医院病案室

封存参加人

医方：××，男，××岁，××医院医务处干部。

患方：××，男，××岁，××厂职工，家住××市××街××号，联系电话：×××××××，系患者丈夫。

见证人：××，男，××岁，××厂职工，家住××市××街××号，联系电话：×××××××

××，男，××岁，××厂职工，家住××市××街××号，联系电话：

×××××××

封存期限：××天（周、月、年）

封存过程：

1.病历已经归档，医方代表××从病案室取出患者××的住院病历（住院号

×××），该病历交由患方代表××查验，双方共同确认：病历已经用缝线打孔装订，病历完整，共××页，另有化验单××页，页码连续，病历组成文件完整，没有发现明显缺页、半页、撕毁，也没有发现明显涂改、伪造现象；（如果是现场打印的病历，还应当描述病历打印的过程）

2. 客观病历患方已经复印；

3. 医方代表××取出事先准备好的印有××医院字样的10号大信封，在患方参与下将病历装入信封，并立即用胶水粘贴信封口，双方共同等待20分钟后，胶水挥干，医方××和患方××先后在信封封口接缝处签字，并再用透明胶条封贴；

4.封存好的装有病历的信封交由××医院××保管，保管于××医院的病案室。封存约定事项：（1）在封存期内，任何一方不得单独启封病历，否则应当承担病历失真的责任；（2）双方可以约定，或者应有关事件处理单位的要求，共同提前启封病历；（3）逾期患方不到场，经医方通知后仍不到场，视为患方自动放弃共同启封病历的权利，医方可以单独启封病历。

特别说明：由于病历封存发生在医疗机构对患者抢救结束的时刻，抢救病人的医师还来不及补记抢救记录，但是患方坚决要求立即封存病历，因此，封存病历中没有抢救记录；有关的医疗文件上级医师还没有审批。（如果病历封存是在科室内，医师对患者的抢救刚刚结束所进行的封存，需要做此说明）

本封存记录一式两份，医患双方各保留一份。

医方代表签字患方代表签

字见证人签字

××××××

×××，×××

病历封存笔录

封存病历名称：××医院××（患者姓名）的住院病历（住院号×××）

封存时间：××××年×月×日

封存地点：××医院病案室

封存参加人

医方：××，男，××岁，××医院医务处干部。

患方：××，男，××岁，××厂职工，家住××市××街××号，联系电话：×××××××，系患者丈夫。

见证人：××，男，××岁，××厂职工，家住××市××街××号，联系电话：×××××××

××，男，××岁，××厂职工，家住××市××街××号，联系电话：×××××××封存期限：××天（周、月、年）

封存过程：

1.病历已经归档，医方代表××从病案室取出患者××的住院病历（住院号×××），该病历交由患方代表××查验，双方共同确认：病历已经用缝线打孔装订，病历完整，共××页，另有化验单××页，页码连续，病历组成文件完整，没有发现明显缺页、半页、撕毁，也没有发现明显涂改、伪造现象；（如果是现场打印的病历，还应当描述病历打印的过程）

2. 客观病历患方已经复印；

3. 医方代表××取出事先准备好的印有××医院字样的10号大信封，在患方参与下将病历

装入信封，并立即用胶水粘贴信封口，双方共同等待20分钟后，胶水挥干，医方××和患方××先后在信封封口接缝处签字，并再用透明胶条封贴；

4.封存好的装有病历的信封交由××医院××保管，保管于××医院的病案室。

封存约定事项：（1）在封存期内，任何一方不得单独启封病历，否则应当承担病历失真的责任；（2）双方可以约定，或者应有关事件处理单位的要求，共同提前启封病历；（3）逾期患方不到场，经医方通知后仍不到场，视为患方自动放弃共同启封病历的权利，医方可以单独启封病历。

特别说明：由于病历封存发生在医疗机构对患者抢救结束的时刻，抢救病人的医师还来不及补记抢救记录，但是患方坚决要求立即封存病历，因此，封存病历中没有抢救记录；有关的医疗文件上级医师还没有审批。（如果病历封存是在科室内，医师对患者的抢救刚刚结束所进行的封存，需要做此说明）

本封存记录一式两份，医患双方各保留一份。

医方代表签字患方代表签字见证人签字

×××××××××，×××