痛风与高尿酸血症的诊治(尹虹)

痛风与高尿酸血症的诊治兰州市第一人民医院尹虹尹虹，兰州市第一人民医院内分泌科主任，主任医师，中华医学会甘肃省糖尿病专业委员会副主任委员，中华医学会甘肃省内分泌专业委员会委员，中国医师协会甘肃省内分泌代谢病医师分会常委，甘肃省中西医结合糖尿病学会委员，兰州医学会内分泌糖尿病专业委员会主任委员。

兰州市糖尿病防治专家组组长。

痛风（gout ）属于代谢性疾病，是嘌呤代谢紊乱及/ 或尿酸排泄减少所引起的一种疾病。

在高尿酸血症（hyperuricemia ）的情况下，可表现为急性痛风性关节炎、痛风石形成及慢性关节炎；部分患者可发生尿酸盐肾病、尿酸性尿路石等，严重者可出现关节致残、肾功能不全。

上述表现可呈不同的组合，体现了本病的异质性（heterogeneity ）。

近年来高尿酸血症及痛风在我国的患病率明显上升，且呈现年轻化的趋势。

一、高尿酸血症与痛风尿酸（即氧化形成的嘌呤）为嘌呤代谢的终末产物，主要由肾脏清除。

血中尿酸的平衡取决于嘌呤的吸收、生成与分解、排泄。

体内嘌呤代谢紊乱使尿酸产生过多及/ 或尿酸排泄减少，可致尿酸积蓄。

血中98% 的尿酸以钠盐的形式存在，当血尿酸盐呈过饱和态，加之其它影响尿酸溶解度的因素，可促使尿酸盐结晶析出，沉积于关节内、关节周围、皮下组织及肾脏等部位，引发痛风的症状和体征。

因此高尿酸血症是痛风的生化基础，然而临床仅有10% 左右的高尿酸血症者罹患痛风。

另一方面，并非每个痛风患者在疾病各期血尿酸均升高；少部分患者在急性关节炎发作期血尿酸水平在正常范围，说明痛风的发生原因比较复杂，可能是多因素的，同时也说明高尿酸血症与痛风是应予区别的两个概念。

临床上不分年龄、性别、将血尿酸>7mg/dl(417 μ mol/L) 定为高尿酸血症，由于血尿酸的波动，应多次检测。

原发性高尿酸血症有一定的家族遗传性，但大多发病原因未明。

继发性指血尿酸升高发生于其他疾病过程中，如肾功能不全、骨髓增殖性疾病等，或为服用某些药物、接受放化疗等多种原因引起。

二、痛风的诊断按照痛风的自然病程可分为急性期、间歇期、慢性期，而急性关节炎是痛风的主要临床表现，且常为首发症状。

1．急性痛风性关节炎通常在某些诱因影响下急骤起病，关节明显红肿、灼热、剧痛难忍，常于午夜、凌晨惊醒，疼痛于24 — 48 小时达到高峰，数天或数周内自行缓解，恢复正常，以后可能复发。

大约90% 的患者首次发作累及单关节，特别是第一跖趾关节。

临床诊断可依据下述诊断标准，同时应与丹毒、蜂窝织炎、化脓性关节炎、创伤炎关节炎、假性痛风等相鉴别1985年Holmes标准：具备下列1条者：（1）滑液中的白细胞有吞噬尿酸盐结晶的现象（2）关节腔积液穿刺或结节活检有大量尿酸盐结晶（3）有反复发作的急性单关节炎和无症状间歇期、高尿酸血症及对秋水仙碱治疗有特效者确诊痛风的“金标准”是在关节滑液或结石组织中证实尿酸盐结晶的存在。

常用的方法是用偏振光显微镜观察针状负性双折光现象，或在普通光镜下发现针状或棒状结晶，还可看到白细胞吞噬结晶的现象，在急性关节炎期有90% 的阳性率。

2．间歇期痛风此期为反复急性发作之间的缓解状态，通常无任何不适或仅有轻微的关节症状，因此，此期诊断必须依赖过去的急性痛风性关节炎发作的病史及高尿酸血症。

3．慢性期痛风此期为病程迁延多年，持续高浓度的血尿酸未获满意控制的后果，痛风石形成或关节症状持续不能缓解是此期的临床特点。

结合X 线或结节活检查找尿酸盐不难诊断，此期应与类风湿关节炎、银屑病关节炎、骨肿瘤等相鉴别。

4．肾脏病变尿酸盐肾病实为尿酸盐结晶沉积于肾组织导致的肾小管—间质病变。

患者最初表现为夜尿增加，继之尿比重降低，出现血尿，轻、中度蛋白尿，甚至肾功能不全。

此时，应与肾脏疾病引起的继发性痛风相鉴别。

尿酸性尿路结石则以肾绞痛和血尿为主要临床表现，X 线平片大多不显影，而 B 超检查可有发现。

对于肿瘤广泛播散或接受放化疗的患者突发急性肾衰，应考虑急性尿酸性肾病，早期血尿酸急骤明显升高、尿中可见大量尿酸结晶和红血球是其特点。

三、高尿酸血症及痛风的防治1．预防作为代谢性疾病，机体同环境之间不断进行物质交换和转化，外界因素可影响体内血尿酸水平及痛风的预后。

痛风患者应采用低热能膳食，保持理想体重，同时避免高嘌呤食物（含嘌呤较多的食物主要包括动物内脏，沙丁鱼、蛤、蚝等海味及浓肉汤等），应严格戒饮各种酒类，每日饮水应在2000ml 以上，以保持尿量。

同时避免诱因，如暴食酗酒、受凉受潮、过度疲劳、精神紧张，穿鞋要舒适，防止关节损伤，慎用影响尿酸排泄的药物等。

遗传体质性因素为高尿酸血症及痛风的根本病因，临床上部分患者有家族发病倾向，环境因素仅是高尿酸血症及痛风发生和加重的诱因。

因此不可使患者误认为单纯控制饮食即可“治愈”痛风。

相反，除戒酒、减少嘌呤摄入、强调生活规律外，不该过度严格地限制患者的饮食，应该说采用药物干预乃治疗痛风的主要手段。

2．药物治疗痛风的药物治疗应分期进行，急性期以迅速缓解和消除症状为主。

在急性发作的“第一时间”使用秋水仙碱（colchicine ），常可在用药24 小时内改善症状。

口服给药0.5mg/h 或1mg/2h，直至出现下列情况之一即停药：疼痛炎症明显缓解；出现恶心、呕吐、腹泻等；24 小时总量已达6mg。

值得注意的是秋水仙碱治疗剂量与中毒剂量十分接近，除胃肠道反应外，可有白细胞减少、再生障碍性贫血、肝细胞损害、脱发等，肾功能不全者慎用。

也可选择非甾体抗炎药，甚或激素。

此期不应临时加用降尿酸药物，以免延长发作或引起转移性痛风。

间歇期的治疗目的是维持血尿酸于正常范围，初次发作者饮食控制无效时，应进行降尿酸治疗，力争减少急性发作，延缓或避免慢性痛风及肾脏病变的发生。

慢性期仍以降低血尿酸水平为主要目的，同时对慢性关节炎及可能并发的肾脏病变进行治疗，必要时需处理痛风石，对毁损关节进行矫形手术，以提高生活质量。

降尿酸药物分为促尿酸排泄药和抑尿酸生成药，可参考患者24 小时尿中尿酸排泄量来选用，低嘌呤饮食时大于600mg （3.6mmol）或普通饮食时大于800mg （4.8mmol）提示尿酸生成过多；反之被认为尿酸排泄减少。

一般认为，尿酸排泄减少型占大多数，如肾功能正常或轻度受损，又无尿酸盐肾病及泌尿系结石，可选用苯溴马隆（benzbromarone ）、苯磺唑酮（sulfinpyrazone ）、丙磺舒（probenecid ）等促尿酸排泄药，此类药物主要抑制肾小管对尿酸的重吸收，以利排泄。

用药期间应服用碱性药物，如碳酸氢钠或碱性合剂, 使尿pH 保持在 6.5 左右，以减少尿酸在肾脏组织形成结石，（但不可过碱，以防钙质结石形成），并嘱大量饮水，保持尿量。

抑尿酸生成药别嘌醇（allopurinol ）用于尿酸产生过多型的高尿酸血症，或不适于使用促尿酸排泄药者，也多用于继发性痛风（肾功能不全者减量使用）。

其可能的副作用为皮疹、药热、胃肠道反应、骨髓抑制、肝功能损害等，应定期监测。

事实上，尿酸排泄减少与尿酸产生过多同时存在的混合型并不少见，如血尿酸明显升高，痛风石形成或单用一类药物疗效不佳时，可采用二类药物联合治疗。

所有降尿酸药物均应从小剂量开始，渐增至治疗量，以防止用药后血尿酸波动诱发急性关节炎，也可在开始使用降尿酸药物的同时预防性服用秋水仙碱或非甾体抗炎药。

降尿酸药物见效后改用维持量长期使用，使血尿酸水平保持在5.5mg/dl （327μmol/L）以下。

因此应教育患者长期随诊，定期检测血尿酸及相关生化指标，以便及时调整用药，控制病情进展。

切不可一次血尿酸化验正常即自行停药。

四、高尿酸血症的处理原则目前倾向将原发性高尿酸血症划归在代谢综合征范畴。

代谢综合征是伴有胰岛素抵抗的一组疾病的集聚，包括糖耐量异常（糖尿病、糖耐量减退）、中心性肥胖、高血压、脂代谢紊乱、微量白蛋白尿等代谢异常，这些均与心脑血管病的发生相关。

临床上一半以上的原发性痛风患者伴发上述疾病的一种或数种，已有多篇文献经过长期随访证明血尿酸水平升高与心血管病死亡率密切相关，提示高尿酸血症是冠心病患者不良预后的独立危险因子；也有人提出高尿酸血症在痛风发作之前可能造成肾损害。

但迄今尚无直接证据说明溶解的尿酸对人体有害，亦无充分的理由对无症状的高尿酸血症进行治疗。

临床上只对有痛风家族史或血尿酸>9.0mg/dl (535 μ mol/L) 、24 小时尿尿酸>1000mg (5.9mmol) 的无症状高尿酸血症进行药物干预，反之无需使用降尿酸药物，但应控制饮食，避免诱因，并密切随访。

如果伴发高血压病、糖尿病、高血脂症、心脑血管病等，应在治疗伴发病的同时，适当降低血尿酸。

对于继发性高尿酸血症及痛风，则以治疗原发疾病为主，兼顾降尿酸治疗。

高尿酸血症及痛风的处理原则可参见下图：痛风饮食疗法与锻炼（一）预防痛风饮食1．少吃高嘌呤的食物：动物内脏( 肝、肠、肾、脑) 、海产(鲍鱼、蟹、龙虾、叁文鱼、沙甸鱼、吞拿鱼、鲤鱼、鲈鱼、鳟鱼、鳕鱼) 、贝壳食物、肉类(牛、羊、鸭、鹅、鸽)、黄豆食物、扁豆、菠菜、椰菜花、芦笋、蘑菇、浓汤、麦皮。

2．少吃高胆固醇的食物：动物内脏(肝、肠、肾、脑)、肥肉、鱿鱼、鱼、墨鱼。

3．戒酒：不可饮酒、尤其是啤酒、黄酒。

一旦血中酒精浓度高达200mg/dl ，血中乳酸会随着乙醇的氧化过程而增加，令肾脏的尿酸排泄受阻，结果使血中尿酸增加。

4．少吃酸性食物，咖啡、煎炸食物、高脂食物。

酸硷不平衡，会影响身体机能，加重肝肾负担。

（二）宜吃的食物1．多吃高钾质食物，如香蕉、西兰花、西芹等。

钾质可减少尿酸沉淀，有助将尿酸排出体外。

多摄取充足的碱性食物，如海带、白菜、芹菜、黄瓜、苹果、番茄等疏果。

2．多吃固肾的食物。

中医学认为，固肾的食物有助排泄尿酸，平日可按「六味地黄」( 熟地、山茱萸、山药、泽泻、丹皮、茯苓) 配方煎水饮用，以收滋阴补肾功效。

3．亦适宜多吃行气活血、舒筋活络的食物。

例如可用桑寄生( 一人份量为五钱) 煲糖水，但不要放鸡蛋，可加莲子。

4．苹果醋加蜜糖。

这是西方传统的治疗方法，经多项临床测试证明有效。

苹果醋含有果胶、维他命、矿物质( 磷和钾) 及酵素。

苹果醋的酸性成份具杀菌功效，有助排除关节、血管及器官的毒素。

经常饮用，能调节血压、通血管、降胆固醇、亦有助治疗关节炎及痛风症。

饭後可将一茶匙苹果醋及一茶匙蜜糖加入半杯温水内，调匀饮用。

5．痛风患者的食疗方。

薏仁粥：取适量的薏仁和白米，两者的比例约为三比一，薏仁先用水浸泡四、五个钟头，白米浸泡三十分钟，然后两者混合，加水一起熬煮成粥。

冬瓜汤：取冬瓜三百克（不连皮），红枣五、六颗，姜丝少许。

先用油将姜丝爆香，然后连同冬瓜切片和红枣一起放入锅中，加水及适量的调味料煮成汤。