失眠病例观察表2015.01.16

编号：

针刺和艾灸治疗失眠的临

床对照研究

病例观察表

姓名

日期

知情同意书

一般资料

性别民族身高体重Kg 出生年月日婚姻职业

电话

住址

主诉：

现病史：

舌象：脉象：

既往史：

个人史;

家族史:

辅检:

初步诊断:

诊疗意见:

睡眠流行病学调查问卷

社会－人口学资料:

性别：□男□女年龄：_ 岁

工作情况：

您的工作是：□全职□兼职□其他

您的工作有倒班吗：□是□否

您是：□无工作□学生□家庭主妇□男士□退休□其他睡眠状况评估:

您平时何时入睡？

工作日：时分

休息日：时分

您平时何时醒来？

工作日：时分

休息日：时分

您入睡需要多长时间？

工作日：时分

休息日：时分

您经常打盹（小睡）吗？□是□否

（1）您经常午睡吗？

工作日：□是□否如果是，多长时间？时分

休息日：□是□否如果是，多长时间？时分（2）除午睡外，您还打盹（小睡）吗？

工作日：□是□否如果是，多长时间？时分

休息日：□是□否如果是，多长时间？时分（3）总的来说，您认为您睡得好吗？□是□否

如果答是，转至（4）如果答否：

您的睡眠困难持续多久了？有□天□周□月□年

您采取了哪些方法解决睡眠困难问题？

看医生□是□否喝中药□是□否

少喝茶或咖啡□是□否喝含酒精饮料□是□否

没用什么方法□是□否服用处方安眠药□是□否（4）如果答是

您第一次服用安眠药，是□医生的建议□亲戚朋友的建议□其他

您经常服用安眠药吗？□最多每周一次□每周１到２次□每晚总的来说，您满意现在的治疗方案吗？□是□否

初次就诊

阿森斯（Athens）失眠量表（AIS）

对于以下列出的问题，如果在过去一个月内每星期至少发生三次在您身上，就请您圈点相应的自我评估结果。

入睡时间（关灯后到睡著的时间）

０：没问题１：轻微延迟２：显著延迟３：延迟严重或没有睡觉

夜间苏醒

０：没问题１：轻微影响２：显著影响３：严重影响或没有睡觉

比期望的时间早醒

０：没问题１：轻微提早２：显著提早３：严重提早或没有睡觉

总睡眠时间

０：足够１：轻微不足２：显著不足３：严重不足或没有睡觉

总睡眠质量（无论睡多长）

０：满意１：轻微不满２：显著不满３：严重不满或没有睡觉

白天情绪

０：正常１：轻微低落２：显著低落３：严重低落

白天身体功能（体力│精神，如记忆力、认知和注意力等）

０：足够１：轻微影响２：显著影响３：严重影响

白天思睡

０：无思睡１：轻微思睡２：显著思睡３：严重思睡

匹兹堡睡眠品质量表（PSQI）

条目1：近1个月，晚上上床睡觉通常为__点钟。

条目2：近1个月，从上床到入睡通常需要__分钟。

条目3：近1个月，通常早上__点起床

条目4：近1个月，每夜通常实际睡眠__小时（不等于卧床时间）。条目5：近1个月，因下列情况影响睡眠而烦恼：

5a.入睡困难（30分钟内不能入睡）

（1）无（2）＜1次/周（3）1～2次/周（4）≥3次/周

5b.夜间易醒或早醒

（1）无（2）＜1次/周（3）1～2次/周（4）≥3次/周

5c.夜间去厕所

（1）无（2）＜1次/周（3）1～2次/周（4）≥3次/周

5d.呼吸不畅

（1）无（2）＜1次/周（3）1～2次/周（4）≥3次/周

5e.咳嗽或鼾声高

（1）无（2）＜1次/周（3）1～2次/周（4）≥3次/周

5f.感觉冷

（1）无（2）＜1次/周（3）1～2次/周（4）≥3次/周

5g.感觉热

（1）无（2）＜1次/周（3）1～2次/周（4）≥3次/周

5h.做恶梦

（1）无（2）＜1次/周（3）1～2次/周（4）≥3次/周

5i.疼痛不适

（1）无（2）＜1次/周（3）1～2次/周（4）≥3次/周

5j.其它影响睡眠的事情

（1）无（2）＜1次/周（3）1～2次/周（4）≥3次/周

如有，请说明：__________________________________

条目6：近1个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量

（1）很好（2）较好（3）较差（4）很差

条目7：近1个月，您用药物催眠的情况

（1）无（2）＜1次/周（3）1～2次/周（4）≥3次/周

条目8：近1个月，您常感到困倦吗

（1）无（2）＜1次/周（3）1～2次/周（4）≥3次/周

条目9：近1个月，您做事情的精力不足吗

（1）没有（2）偶尔有（3）有时有（4）经常有

焦虑自评量表（SAS）

SDS抑郁量表（ZUNG氏）（修订版）请根据您最近一周的感觉来进行评分

经过次治疗

阿森斯（Athens）失眠量表（AIS）

对于以下列出的问题，如果在过去一个月内每星期至少发生三次在您身上，

就请您圈点相应的自我评估结果。

入睡时间（关灯后到睡著的时间）

０：没问题１：轻微延迟２：显著延迟３：延迟严重或没有睡觉夜间苏醒

０：没问题１：轻微影响２：显著影响３：严重影响或没有睡觉比期望的时间早醒

０：没问题１：轻微提早２：显著提早３：严重提早或没有睡觉总睡眠时间

０：足够１：轻微不足２：显著不足３：严重不足或没有睡觉总睡眠质量（无论睡多长）

０：满意１：轻微不满２：显著不满３：严重不满或没有睡觉白天情绪

０：正常１：轻微低落２：显著低落３：严重低落

白天身体功能（体力│精神，如记忆力、认知和注意力等）

０：足够１：轻微影响２：显著影响３：严重影响

白天思睡

０：无思睡１：轻微思睡２：显著思睡３：严重思睡

匹兹堡睡眠品质量表（PSQI）

条目1：近1个月，晚上上床睡觉通常为_ _点钟。

条目2：近1个月，从上床到入睡通常需要__ 分钟。

条目3：近1个月，通常早上_ _ 点起床