老年综合征护理查房

评价：患者目前已出现唇疱疹，可能与药物不良反应有 关，应加强与主管医师的沟通
潜在的老年综合征
一、压疮
目标：患者住院期间未发生压疮
预防措施： 1.责任护士每日动态评估，及时采取预防措施 2.气垫床保护，每日检查气压，合理使用减压用具 3.Q2H翻身，避免压力、剪切力、摩擦力对患者的伤害 5.保持患者皮肤及床单的清洁、干燥，每日擦洗2次 6.适当按摩，促进皮肤血液循环，每日3-4次，每次5min 7.增进全身营养 评价：患者住院期间未发生压疮
评价：患者生理、心理需要得到满足，未发生相关不良事件，家庭成员对相 关护理措施表示支持、认可
现存的老年综合症
四、多重用药
目标：患者的多重用药情况能得以改善
干预措施
1.观察患者有无相关药物不良反应：意识障碍、出血、 心律不齐、药疹 2.就患者用药效果等加强与主管医师的沟通 3.必要时寻求药师共同参与对患者的用药计划
评价：患者坠积性肺炎发生率得以控制
现存的老年综合征
二、营养不良
目标：患者营养不良状况能得到改善
干预措施 1.根据患者需要与营养师共同制定患者饮食计划（每日能量摄入： 50kg×25kcal/kg/d,其中蛋白质：10-15%,脂肪：30-35%， 碳水化合物：50-60%。水份：1500-2000ml） 2.监测并记录患者进食量，合理管喂 3.遵医嘱予静脉滴注氨基酸，鼻饲肠内营养素TP粉（200g/d，每 日贡献900kcal） 4.提供良好的就餐环境，每日行口腔护理2次 5.定期测量患者BMI、小腿围，评估饮食计划的合理性，并及时 调整 评价：患者营养不良状况较半月前有所改善，前蛋白及血红蛋白 均有所提高，小腿围变化不明显
老年综合征护理查房
康复医学科二病区
覃怡
查房目的
.运用CGA对老年患者进行综合
评估
.通过护理干预，减少并发症， 提高患者生存率及生活质量
关于老年综合评估
• 老年综合评估(CGA)是多维度跨学科的诊断过程， 用以确定老年脆弱群体的医学、社会心理学及其 功能状况等方面所具有的能力和存在的问题，以 便为患者制定一个协调的、综合的治疗、康复、 照护计划和长期随访计划，已经成为老年医学实 践中不可缺少的工具之一 • 根据CGA结果提出维持或改善功能状态的处理方 法，最大限度地提高或维持老年人的生活质量
潜在的老年综合征
二、跌倒
目标：患者未发生相关安全不良事件
预防措施： 1.提供安全、舒适的环境 2.告知家属、陪护人员相关安全风险及预防措施，并签字 3.加强对护工的安全知识培训 4.双侧床栏保护，征得家属同意，合理使用约束带，适时 放松 5.加强巡视，落实一级护理要求 评价：患者住院期间未发生不良事件
老年综合征的定义
定义：老年人由多种疾病或多种原因导致相同临床表 现的症候（如不能行走、跌倒、谵妄、尿失禁等） 且不能确定其发病部位，也无法用一个传统病名概 括，需要多方面评估才能真正解决老年人的健康问 题。（多种病因，一种表现）
常见老年综合征
跌倒 压疮
多重用药
常见老年综合征
老年痴呆 营养不良
全面的医疗评估
0
0
2
C.活动能力
0
0 2
D.过去3个月有没有受到心理创伤或患上急性疾病？ E.神经心理问题。
0
0 2
1 0
1
1
F1.身高体重指数BMI(kg/m2)
1分-bmi19至低于21 2分-bmi21至低于23 3分-bmi23或以上 注：如不能取得BMI，请用F2代替F1。如已完成F1，请不要回答F2。 F2.小腿围（CC）（cm）。 0分-CC低于31 1分-CC等于或大于31 筛选分数（最高14分）: 12-14分：正常营养状况；8-11分：有营养不良风险；0-7分：营养不良 总分 营养不良评价：营养不良
CGA的内容
全面的医疗评估 躯体功能评估
CGA的内容
认知和心理功能评估
社会/环境因素
评估对象的选择
适宜对象
• 有多种慢性疾病，多种老 年问题或老年综合征，伴 有不同程度的功能损害， 能通过CGA和干预而获益 的衰弱老年患者
不适宜
.健康老人或严重疾病的患者 （如疾病晚期、严重痴呆、 完全功能丧失）不适合做 CGA。
0.不够，且无足够支持 1.足够或不够，但有足够支持 1 1 1
3．老人您是否独居
1.是 2.否 1 1 1
评价：患者社会及家庭支持良好，目前长期住院治疗 姓名：周法鲁 编号：06
现存的老年综合症
一、坠积性肺炎 干预措施
1.严格执行鼻饲操作规程，防止误吸 2.半卧位（床头抬高30-50度，每次30min）与卧位交替进行 3.Q2H翻身拍背，雾化吸入，机械排痰BID，床旁备吸痰器，必 要时予吸痰护理，避免痰液淤积 4.加强晨晚间护理，湿式扫床，保持室内适宜温湿度，加强病 室通风换气，定期行空气消毒 5.严格执行手卫生，防止院内感染 6.每日水份摄入：1500-2000ml 7.观察患者呼吸频率、节律、深度的变化，判断有无痰液堵塞。 8.遵医嘱予Q12H使用抗生素及化痰药物治疗
全面的医疗评估
多重用药评估
药物应用： 静脉：哌拉西林舒巴坦钠、氨溴索、氨基酸、多种微量元素、 前列地尔、10%氯化钾 鼻饲：阿托伐他汀钙、盐酸坦洛新缓释片、福多司坦胶囊、 10%浓氯化钠、富马酸比索洛尔
多重用药筛查： 0月 最近一周平均用药种类： |_|_11|种（包括中药、保健药） 最近一周的不良反应 □无 有 最近一周平均用药种类： |_|9_|种（包括中药、保健药） 最近一周的不良反应 □无 □有 最近一周平均用药种类：|_|_13|种（包括中药、保健药） 最近一周的不良反应 □无 □有
潜在的老年综合征
三、深静脉血栓 目标：未发生深静脉血栓
预防措施： 1.避免患侧及下肢输液 2.行肢体被动运动 3.必要时穿弹力袜及空气压力波治疗 4.观察患者有无突然疼痛、肢体肿涨及肺动脉栓塞症状： 呼吸困难、胸痛、咯血甚至心跳呼吸骤停 5.观察有无浅静脉曲张及皮温皮色变化 6.观察有无全身症状：体温升高、白细胞计数升高、脉率 增快 评价：未发生深静脉血栓
躯体功能的评估 跌倒评估
躯体功能的评估 压疮危险因素评估
患者压疮危险因素评估为12分，已申报难免压疮
社会和环境评估
社会支持： 项目 选项 0月 6月 12月
1.是否有人帮助你进行疾病相关治疗的管理
0.自己不能管理，且无人帮助 1.自己不能管理，但有足够的帮助或自己能管理 1 1 1
2.老人您自己的收入对于自己所有的支出
全面的医疗评估
专科查体
肌力评定及病理征查体 左上肢肌Ⅲ级，肌张力正常，左下肢肌力Ⅱ级，肌张 力偏高，右上肢、右下肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，腹壁 反射存在，浅感觉对称，Hoffmann症、Bakinski症无法 引出
全面的医疗评估
既往史
血常规
肝肾功
小便常规
1.脑出血 2.老年痴呆 3. Ⅱ型糖尿病
1.WBC10.22×10~9/L
姓名：周法鲁 编号：06
1
1
0 1
1
2
4
11
认知的评估
躯体功能的评估
日常生活能力的评估
日常生活能力
日常活动项目
0月 I A D I
6月 A D I
12月 A D
吃饭 大小便控制 转移（在平坦的室内走/上下楼梯/上下床或站起） ADLs 定时去厕所 穿衣服
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 00 0 0 0 0 5 5 5 5
1.前蛋白：97mg/L 2.肌酐：46.5umol/L
1. 小便隐血： 1+
2.Hb:108g/L
3.c反应蛋白： 42.9mg/L 4.总胆固醇： 2.56mmol/L 5..降钙素 原:0.067ng/L 6.血沉：80mm/h
3.PLT：380×10~9/L
全面的医疗评估
医疗诊断： 1.肺炎 2.脑梗塞后遗症期 3.尿路感染 ? 4.老年性痴呆 5. Ⅱ型糖尿病 6.重度营养不良 治疗 .康复方面：电针、灸法 （百会、四神聪、肩贞 等穴位）疏经通络，改 善微循环，体外反搏改 善脑缺血 .药物治疗：哌拉西林舒 巴坦抗炎，氨基酸加强 营养，前列地尔改善动 脉硬化，阿托伐他汀脑 梗塞二级预防
6月
12月
评价：患者目前所用药物11种，存在多重用药 姓名：周法鲁 编号：06
营养：MNA-SF
全面的医疗评估 营养的评估
营养评估
0月 1 6月 1 2 12月
（此量表评估患者是否存在营养不良风险，主要为医生询问患者。应注意中臂范围测量点为上臂肩峰与肘关节连线中点；小腿围测量应选择患者小腿最粗处;选择无弹性软尺， 包绕小腿或上臂一周。）
三、长期照料护理
干预措施：
现存的老年综合征
目标：患者在生理、心理上能得到全面照顾，家庭成员能配合相关措施
1.生活护理：臵患者于舒适体位，取功能位，予患者全面生活照顾：进食、排 泄、清洁等满足患者生理需要。 2.运动训练：根据患者肌力(上肢：3级，下肢2级)从助力活动开始，鼓励主动 运动，训练患肢独立完成全范围关节活动，肌力达到4级以上可予渐进抗 阻训练床上变换体位、Bobther握手（每日三次）、关节被动运动（每日 2次，每次30个） 3.良肢位摆放，避免患侧关节挛缩，促进患者肌力恢复 4.安全护理：重点防止坠床，双侧床栏保护，妥善固定各管路，PICC输液时严 格遵循SASH原则 5.重视患侧刺激：与患者交谈、喂食等在患侧进行 6.严格执行保留胃管、尿管、PICC护理常规，行膀胱功能锻炼、口腔护理、会 阴冲洗 7.关爱、尊重患者，加强与家属的沟通，达到有效交流
病史汇报
患者周某某，老年男性，91岁，离休干部，从2013年至今一 直于我院住院治疗，于2014年4月18日因“尿液浑浊、发热一天” 办理周转入院 生命体征：T:38.9℃,P：58次/分，HR：72次/分， BP128/72：mmHg； 患者意识清楚，消瘦，皮肤菲薄、弹性差、干燥，偶有咳 嗽，痰液为黄绿色脓痰，双肺可闻及湿啰音，保留有胃管、尿 管、PICC，各管路固定通畅，小便浑浊，可见絮状物， 左侧肢 体瘫痪，长期卧床。
0
10
10 10 5
0Hale Waihona Puke Baidu0 15
5 5 45 10
洗澡
总分 打电话 逛街购物 自己做饭 做家务 IADLs 洗衣服 使用交通工具（如自己搭公共汽车） 吃药 处理自己钱财 总分
0 0 0 0 0 0 0 5
0 0 0 0 0 5 0 15
（填表说明：各日常活动项目包含“独立，需要帮助，根本无法做”三种情况，分别代表“I,A,D”，根据各项评估结果将IAD填入相应的项目后，统计I总数） 评价：患者自理能力存在完全依赖 姓 编号：06 名 ： 周 法 鲁
项目 选项 A.过去的3个月内，因食欲不振，消化问题或咀嚼或吞 0分-胃口严重丧失 咽困难而减少食量? 1分-中等丧失 2分-无胃口丧失 B.过去3个月内体重下降情况 0分-超过3公斤 1分-不知道 2分-体重下降1-3公斤 3分-体重没有下降 0分-需长期卧床或坐轮椅 1分-可以下床或离开轮椅，但不能外出 2分-可以外出 0分-有 2分-无 0分-严重痴呆或抑郁 1分-轻度痴呆 2分-无精神心理问题 0分-bmi低于19