脑出血护理_查房

2、严密观察引流管是否通畅
当引流不畅或阻塞时，可用生理盐水5mL冲洗 ，动作要轻柔，冲洗时注入量与抽出量一定要相 等，并可注入尿激酶2万U以利于血块溶解，并做 好记录；或用手轻轻向外挤压，或用注射器回抽 。穿刺处无菌纱布及引流袋应每天更换1次，更换 前先将引流管夹闭，以免管腔内脑室液逆流入脑 室。引流管在末端用碘伏或75%酒精消毒后再接引 流袋，引流管结合部用无菌纱布包裹，更换时应 严格无菌操作，防止细菌沿管道侵入脑室，引起 脑室感染。
P5:有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床,不能自
主活动,营养不良有关
I:1.保持皮肤清洁干燥，避免受机械性损伤；
2.使用气垫床，按时翻身、拍背，做好褥疮护理， 温水擦浴；
3.加强营养，提高机体抵抗力； 4.进行肢体约束时，应加软布衬垫，并定时放松，
避免局部长期受压； 5.保持床单位清洁平整干燥;
O:患者皮肤完整，未发生压疮。
护理诊断、护理措施及评价
25
1.潜在并发症：再出血，脑疝，上消化道出血 2.清理呼吸道无效：与意识障碍不能自主咳痰有关 ； 3.意识障碍：与脑出血有关 4.有感染的危险：与颅内留置引流管、留置尿管有关 5.有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床,不能自主活动,营
养不良有关 6.营养失调：低于机体需要量 7.有失用综合症的危险：与意识障碍、运动障碍或长期卧床
发病机制
高血压
脑血管病变
用力
情绪激动
血压升高
血 管 破 裂
出血部位
☻出血的部位以壳核区最常见，表现最为典型，约 占高血压脑出血的50%以上，其出血是由于豆纹 动脉尤其是外侧枝破裂造成；分为外囊出血和内 囊出血两类；
☻高血压脑出血的其他好发部位为：丘脑出血，脑 叶出血，脑干出血，小脑出血，脑室出血等等。
5
辅助检查
◆ CT检查：外院头颅CT提示：左侧丘脑出血破入
脑室，脑室铸型。
6
病情进展与诊疗
◆ 10-17 16:52 请脑外科给予患者行右侧侧脑室引流术， 手术顺利，术中出血少，密切观察脑室液引流量及生命体 征变化。
◆ 10-20 09:37 患者气管插管，机械通气中，无高热畏寒 ，无四肢抽搐，痰液较多，查体：T 36.7℃，P 77次/分 ，BP 165/91mmHg，气管插管中，深昏迷，刺痛无睁眼 ，肢体无反应，GCS评分 3分。
手术治疗
☻外科手术的目的主要在于清除血肿、降低颅内压， 使受压的神经元有恢复的可能，防止和减轻出血 后一系列继发性病理变化，打破危及生命的恶性
循环。
☻手术时机：早期或超早期（6小时内）手术，对
于解除高颅压，减轻血肿对周围脑组织的压迫， 提高治愈率及生存质量是非常重要的
控制脑水肿
◆ 脑水肿（脑细胞水肿）：一般第三天（48小 时以后）进入高峰期，7~10天为顶峰，14 天左右逐渐消退，可持续到3周
P6:营养失调：低于机体需要量
I:1.向患者家属介绍营养支持对疾病的支持和恢复的重
要性，以及合理的饮食，达到给予病人合理的营养； 2.正确进行鼻饲饮食，注意适当的无菌操作； 3.定期评估患者的营养状况，并随时对鼻饲饮食作出调
整，必要时给予能全力等全营养素，或肠外营养； 4.监测体重、白蛋白及血红蛋白等值;
13
辅助检查
☻头颅CT或MRI（首选检查项目）
病后立即出现高密度影像。 ☻脑脊液（非常规检查）
外观呈血性（血液破入脑室）压 力
增高。 ☻脑血管造影（动脉瘤、血管畸形征
象） ☻血常规、尿常规、血生化
治疗要点
防止再出血
应用止血和抗凝药物 对高血压脑出血无效
凝血障碍疾病所致必须应用
治疗 要点
控制血压
血压随颅内压下降亦降低
偏瘫手及防治
健康教育
1. 脑出血可多次发作，应经常随诊，每天测血压，定期做 血糖、血脂、心电图等检查。在医生的指导下服药。如出 现肢麻、肢瘫、失语及突然头痛、呕吐、意识改变加重， 必须及时到医院就诊。
2.选择清淡、低盐、低脂、适量蛋白质、高维生素、高纤维 素食物，多食蔬菜及水果，避免辛辣食物，戒烟酒，保持 大便通畅。
◆ 10-21床位医生予患者在局部麻醉下行气管切开术，过程 顺利。
◆ 10-22 00：25患者心率突然出现进行性下降，立即给予 胸外心脏按压 1:05心电图示心电波为一条直线，宣布临 床死亡。
7
概述
☻高血压脑出血是指因长期的高血压和脑动脉硬化 使脑内小动脉因发生病理性的改变而破裂出血。
☻在各种非损伤性脑出血的病因中，高血压占６０ ％左右，它是高血压病中最严重的并发症之一，
◆ 初步诊断：脑出血（左侧丘脑出血破入脑室 ）
4
入院查体
◆ T 37.6℃，P 95次/分，R 16次/分，BP 171/106mmHg ◆ 气管插管中，深昏迷，平车入病房，呼之不应，查体不合
作。全身皮肤粘膜无黄染，无皮下瘀点瘀斑，浅表淋巴结 未及肿大，头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，直径约3.5mm ，对光反应消失。 ◆ 既往史：病程中患者有呕吐，有小便失禁，家属诉其曾行 冠脉搭桥及二尖瓣置换术。患者既往有高血压史，一直口 服降压药及华法林。
使用前应先检查 有无结晶体，如 果有要解冻后才 能使用，使用时 应在15-30分钟 内滴完，避免药 物外渗，以防造 成组织坏死。 注意观察尿量、 血压，定期检查 肾功能。肾功能 不好的患者慎用。
19
控制高血压
◆ 保持适当的血压高可保证足够的脑灌注 ◆ 180/105mmHg以下可酌情不予降压，如无
P4:有感染的危险：与颅内留置引流管、留置尿管
有关
I:1.严格无菌操作，做好各导管的护理，如深静脉等；
2.监测体温，每四小时一次，体温升高给予物理降温； 3.按医嘱使用抗生素，并密切观察药物疗效； 4.定时翻身、拍背，促进痰液排出； 5.加强基础护理，如气切护理、口腔护理会阴擦洗等； 6.定时遵医嘱进行血培养细菌培养；
血压高于220/120mmhg时进行降压处 理常用的硝普钠、尼莫地平、速尿 急性期血压骤降提示病情危重
控制脑水肿
常用药物：20%甘露醇、 速尿、甘油果糖、地米、
白蛋白
降低颅内压
常用的脱水利尿剂药 物：甘露醇、甘油果
糖、速尿。
治疗原则：防止再出血，控制脑水肿，降低颅内压，维持机体 功能，防止并发症。
15
脑出血护理查房
急诊ICU 晋雪梅
内容
1 汇报病历 2 脑出血相关知识 3 治疗 4 护理诊断、措施及评价 5 健康教育
病情简介
Байду номын сангаас
1
病史
2 入院查体
3
辅助检查
病情进展与诊疗
4
3
病史
◆ 2床，丁浦济，男，58岁，因（代）“发现意识不清5小时， 心肺复苏术后1小时”收住我科。
◆ （代）患者10月17日上午九点突发昏迷，遂被他人送入繁昌 县医院急诊，给予头颅CT检查，示脑出血，家属赶到县医院 后要求转入我院。急送至我院抢救室后，患者呼吸心跳已停 止，给予心肺复苏，静推肾上腺素，气管插管等处理后，心 率恢复，请我科及脑外科会诊拟“脑出血，心肺复苏术”收 住我科。
☻慢性呼吸道感染及便秘患者 ,由于咳嗽、用力 ,可 致使脑压一过性增高 ,也可能诱发脑出血
☻换季
9
病理生理
☻一方面，高血压既是动脉粥样硬化的原因之一， 又可加速动脉粥样硬化的过程。硬化的血管壁变 脆弱，易于破裂
☻另一方面，高血压病的长期慢性血压增高，可导 致脑动脉产生一些特殊的病理变化，如形成微小 动脉瘤（没有患高血压病的患者的脑动脉中很少 发现）、小动脉的脂肪玻璃样变、小动脉壁形成 夹层动脉瘤等，可在血压骤然升高时破裂出血
有关
P1:潜在并发症：再出血，脑疝，上消化道出血
I：1.严密控制血压，避免血压过高；
2.严密观察意识、生命体征及瞳孔变化； 3.遵医嘱按时给予脱水机、利尿剂及止血等药物； 4.绝对卧床，床头抬高15~30度； 5.注意观察有无呃逆，呕血，便血，尿量减少等症状， 遵医嘱给予保护胃黏膜的药物 ； 6.定时复查头颅CT；
3.体胖者适当减轻体重，减少热量摄入，忌食纯糖。 4.康复训练过程艰苦而漫长，或终生伴随，需要有信心、耐
心、恒心，应在医生指导下循序渐进，持之以恒。 5.生活规律，注意劳逸结合。
36
思考题
1.脑出血的诱因 2.脑室引流管的护理
谢 谢 聆听！
以上有不当之处，请大家给与批评指正， 谢谢大家！
39
O: 患者血氧饱和度维持在正常范围，痰鸣音减少
P3:意识障碍：与脑出血有关
I:1.绝对卧床，抬高床头15-30度，以促进脑部
静脉回流，减轻脑水肿； 2.使用亚低温治疗，减少脑细胞耗氧量； 3.翻身、吸痰、鼻饲、导尿等动作轻柔，以免加重
出血； 4.遵医嘱快速使用脱水剂等药物。甘露醇应在15-
30min内滴完，注意防止药液外渗，注意尿量与电 解质的变化，尤其是注意有无低钾血症的发生；
P2:清理呼吸道无效：与意识障碍不能自主咳痰有关
I: 1.给予呼吸机辅助呼吸，做好机械通气护理常规；
2.及时清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅； 3.定时湿化呼吸道，避免痰液粘稠、结痂，必要时给予
雾化吸入； 4.按时翻身拍背，抬高床头30o,病情允许可以适当振动
排痰，保持适宜的病室温湿度； 5.密切观察呼吸及血氧情况，并定时听诊肺部痰鸣音；
☻多见于５０—６０岁的病人，男性发病率稍高于 女性。
☻临床上以突然的头痛、眩晕、呕吐、肢体偏瘫、 失语甚至意识障碍为其主要表现
8
诱因
☻不按规律服用抗高血压药物 ,是导致高血压患者 脑出血的一个重要危险因素
☻疲劳如工作时间过长、睡眠不足、不规律 ,情绪 激动如与人争执、生气、酗酒后过度兴奋等 ,都可 使其血压升高 ,尤其是患者情绪过于激动时 ,可使 血压在短时间内骤然上升 ,同样可诱发脑出血
◆ 药物：甘露醇，速尿，地塞米松，甘油， 胶体（白蛋白）
脱水药的使用
1、方法正确。（9号以上针头快速滴入） 2、时间正确。（严格遵医嘱规定时间滴入） 3、记录出入量，保持病人水电解质平衡。 4、注意有无过度脱水症状。 5、观察滴注甘露醇引起的并发症（心功能不全、肾
功能不全等）。
控制脑水肿，降低颅内压是患者急性期处理的一个重要环节 ，该患者使用的脱水剂是甘露醇，我们在使用甘露醇时应注 意什么？
P7:有失用综合症的危险：与意识障碍、运动障碍
或长期卧床有关
I: 1.按时翻身拍背，保持皮肤清洁干燥，床边置床栏，防
止坠床； 2.尽量避免在患侧肢体进行穿刺，测血压等； 3.定时按摩患侧肢体，及早进行肢体功能锻炼，协助肢
体被动活动促进患肢血运； 4.保暖，避免受凉，随时观察患肢的皮肤温度；
足下垂及下肢静脉血栓防治
3、详细观察引流液的量、颜色及引流速度
正常脑脊液的分泌量是0.3mL/min，每24小 时分泌400-500mL。在颅内有继发感染、出血及脑 脊液吸收功能下降或循环受阻时其引流量将增加 。因此必须每24小时测量一次并准确详细记录于 病历中行对比，发现异常应及时报告医生处理。 正常脑脊液是无色、亮、透明的，若脑室内出血 或正常脑室手术后，脑脊液可呈血性但此颜色应 逐渐变浅至清亮。若引流液的血性程度突然增高 ，且速度明显加快，可能为再出血。
颅高压症状而血压高，需适当降压。 ◆ 血压骤降：大量脱水所致血容量不足，尿
崩所致血容量不足，生命中枢调节机制障 碍。多为生命垂危。
引流管护理
脑室穿刺
脑室穿刺是指在头 颅额部钻孔或锥孔， 将硅胶引流管置于脑 室额角，脑脊液或血 液经引流管流出，以 缓解颅内压增高的应 急性手术。
1、引流装置的安放
严防在搬动过程中牵拉引流管，在无菌 操作下接上引流袋，并将引流袋悬挂于床头 ，引流管出口的高度距侧脑室平面 1015cm，以维持正常脑脊液压力。根据引流 速度在此范围内适当调整高引流袋过高超出 颅内压力高度时，脑脊液引流受阻，就起不 到降低颅内压的作用；引流袋过低，是脑脊 液引流过快，可致颅内压骤降，易引起脑室 内出血或小脑幕裂孔疝等。因此当患者变换 体位时，需要相应调整引流袋的高度）。
临床表现
☻ 多见于50岁以上有高血压病史者；发病时血压明显高于 平时血压
☻体力活动或情绪激动时发病，多无前驱症状 ☻突然的头痛或头晕，伴呕吐多伴有不同程度的意识障碍，
出现不同程度的偏瘫，甚至失语、大小便失禁 ☻出血量大和累及脑干者，还可出现瞳孔不等大，呼吸深
慢、脑强直等症状 ☻上述症状体征可在数小时内发展至高峰