外科临床思维训练3

病因不明
ERCP及其 他检查
查明病因
肝穿 治疗实验
炎症
结石
肿瘤
非梗阻性 胆汁淤积
慢性特发 急、慢性 肝炎 性黄疸
三大黄疸类型
黄疸
溶血性黄疸 肝细胞性黄疸 梗阻性黄疸
常见的三种黄疸的鉴别
Gilbert综合征
• Gilbert综合征(消化内科)又称为体质性肝功能不良性黄疸， 属一种较常见的遗传性非结合胆红素血症，1901年 Gilbert首先报告。Gilbert综合征临床表现特点为长期间 歇性轻度黄疸，多无明显症状。Gilbert综合征为常染色 体显性遗传性疾病，发病率大约为5%左右。男性多见， 男女发病比例1.5 :1到7 :1。以青年期（15～20岁）发病 最多见，可因紧张、劳累、饮酒、感染、受凉、腹泻、便 秘、饥饿、或合并其他疾病而加重或诱发。一般情况良好， 多无明显症状，黄疸加重可有乏力、消化不良、肝区不适 等症状。皮肤和巩膜轻中度黄染是唯一的体征。血胆红素 波动在1～3mg/dl，高或低于此值也常看到。轻型一般不 超过5mg/dl，重型可超过5mg/dl。
Ø Ø Ø Ø Ø Ø Ø 从发病过程着手 以主要体征寻找病患部位和器官 依病生理机制推论 通过检查鉴别诊断和确诊 按照治疗原则和规程处理 对于待查或诊断不明确的病人要勇于怀疑 广度着手，深度着眼
正确的临床思维方式
• 疾病的本质是人体脏器和器官发生病变后 的病理生理反应，并通过临床现象表现出 来。因此疾病的各种症候是医生认识疾病 的出发点，透过现象看到事物的本质。在 具体实践中，具体病人的病情是客观的， 但病人对病情的反映则是主观的，而且医 生对病人病情的认识、思维和分析也是一 项主观的反应。因此，医生和病人的主客 观的认识具有双重性，在对疾病的判断中 需要达成统一性。
肺炎或胸膜炎 急性心肌梗塞或急性心肌炎 全身性疾病：尿毒症、糖尿病危象、 急性白血病、急性风湿热、系 统性红斑狼疮、铅中毒 神经系统疾病：脊髓结核危象、癔 病性腹痛
常见急腹症的鉴别诊断—诊断程序（2）
2. 是否是胸腹壁疾病引起的腹痛？ 肋间神经痛 带状疱疹 自发性腹壁肌肉断裂 外伤性胸腹壁软组织挫伤
5.以偏概全或知识面过窄，片面性思维
• 在临床医生中逐渐形成了“分科思维”，习惯于以本科的 病种概念来分析、判断与处理疾病，而忽视二级学科水平 上的系统诊疗模式。许多医学前辈也为现代专科医师的 “管状视野”和“点击性思维” • 例如：女，20 岁。突发性腹痛、恶心、呕吐2h夜间来诊， 发病前有进食海鲜和饮酒史，解黄色稀便2 次。诊断为急 性胃肠炎，给予抗感染、解痉止痛等治疗后患者腹痛、恶 心、呕吐症状消失。 • 因为在夜间，医师对患者出现的神志淡漠等情况未引起重 视,接诊的内科医师没有详细询问既往史及月经史等情况。 当患者出现呼吸困难、血压下降、面色苍白的时候，接诊 医师仅给予对症治疗而未意识到有内出血的可能。最后抢 救无效患者死亡。尸检证实为宫外孕破裂出血。
crigler-najjar综合征
• crigler-najjar 综合征(crigler-najjar syndrome， CNS)又称为先天性葡萄糖醛酸转移酶缺乏症、先 天性非梗阻性非溶血性黄疸。是一种少见的，发 生于新生儿和婴幼儿的遗传性高胆红素血症，又 称先天性葡萄糖醛酰转移酶缺乏症、伴有胆红素 脑病（核黄疸）的先天性非溶血性黄疸等。据肝 细胞内葡萄糖醛酰转移酶缺乏程度，又分为 crigler-Najjar 综合征Ⅰ型和Ⅱ型。Ⅰ型罕见， 新生儿出生2 周内常出现肌肉痉挛和强直、惊厥、 角弓反张等胆红素脑病表现。
3.牵强附会地解释临床表现，草率性思维 • 有些临床医生通过对某些症状体征的分析， 一旦确立了某种诊断，投入了治疗，就容 易满足起来，会放松对诊断的继续思考， 即使病情出现了新的变化，也用原来的疾 病对这些新出现的临床表现牵强附会地解 释。要用诊断来演绎临床所见到的症状的 全过程，不能单纯地用“一元论”牵强附 会地解释。如果出现不能合理解释的现象， 就应该考虑是否为其他诊断。
续1
• 入院后查血常规提示白细胞和中性粒细胞均偏高，尿常规 正常，肾功能及电解质均正常，心电图正常，腹部平片提 示腹部肠管略有胀气，无膈下游离气体，未见明显液气平 面，B超提示右下腹包块，倾向于阑尾位置，无积液。入 院诊断：急性阑尾炎，完善相关检查及术前准备后，手术 探查却见右下腹离回盲部约50cm处见回肠肿胀，颜色变 暗红色，病变肠管长度约5cm，浆膜破溃且粘膜组织脆烂， 且见有包裹性陈旧性血块，清除血块，分离粘连肠管及大 网膜后，见一个很小的穿孔点，附近的回肠系膜血运较差， 术中行病灶回肠切除术及肠吻合术，探及阑尾轻度炎症充 血水肿，也行阑尾切除术。术后恢复良好
常见急腹症的鉴别诊断—诊断程序（3）
3. 是否是内科急腹症引起的腹痛？ 急性胃肠炎 急性肠系膜淋巴结炎 腹型紫癜 肠蛔虫病 原发性腹膜炎
常见急腹症的鉴别诊断—诊断程序（4）
4. 是否是妇科急腹症引起的腹痛？ 卵巢滤泡或黄体破裂 宫外孕破裂 急性盆腔炎 卵巢囊肿扭转
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腹水待查
临床思维的训练要点
黄疸待查
黄 疸 疾 病 分 类 一
( )
黄疸疾病分类（2）
黄疸分类
按黄疸发生的机理
溶血性黄疸（红细胞破坏增加，胆红素生成过多） 肝细胞性黄疸（肝细胞病变，胆红素代谢失常） 梗阻性黄疸（肝内或肝外胆管发生机械性梗阻，影
响胆红素的排泄）
先天性非溶血性黄疸（肝细胞有关酶的先天性缺乏，不能完
成正常代谢）
根据黄疸发生的部位
肝前性黄疸（溶血性和非溶血性） 肝性黄疸（肝细胞性和肝内瘀胆性） 肝后性黄疸（肝外梗阻）
黄疸诊断思路
黄疸病因待查 病史及体检
实验室检查
结合胆红素为主黄疸
未结合胆红素为主黄疸
溶血性黄疸实验
Gilbert综合征
溶血性贫血
黄疸诊断思路
结合胆红素为主黄疸
超声检查
胆管扩张
无胆管扩张
ERCP
外科临床思维训练
中日友好医院 马宏光
如何培养临床思维能力
临床思维能力的高低是决定医生医疗技术 水平的关键因素 切忌以临床表现去对应找临床诊断 必要的检查不能少，这是诊断的依据，不 仅要有主观表现，也要有客观证据 正确的诊断程序：病史 临床表现 体征 初步推论 必要的检查 鉴别诊断 修正诊断 边治边观察 确诊
错误的思维导致误诊误治
1.先入为主，一成不变，僵化性思维 先入为主就是犯了主观主义和经验主义的错误。 有的医生长期接触和处理某种疾病， 对这些疾病 的诊治形成了一种定势， 再出现相似或类似的情 况， 就不自觉地进入这种心理状态， 依照原有的 思路和经验来思考和判断。最常见的先入为主是 用常见病、多发病来解释所有临床症状。例如： 上消化道肿瘤主诉为消化不良， 医生就按慢性胃 炎处理。考虑问题片面， 只依据最先得到的一点 资料就下结论， 也是先入为主的常见表现。
2.经验替代理性思考，盲目性思维
• 临床医学具有较强的经验性，医术的提高需要临 床经验的积累，正确的经验可以使医生有效地把 握临床主动权，获得正确的诊断治疗方法。但是 经验也不是万能的，也有其两面性。不能用经验 来代替理性思维，在已有经验的支配下，可能不 自觉地只注意到某些自己熟悉的疾病现象，而忽 视其他比较生疏或不大理解的疾病现象，用过去 的经验去推断疾病的本质，这就形成了诊断思维 中的某些倾向性和主观选择性。这种思维的倾向 性是容易导致误诊的。
Rotor综合征的疾病常识
• Rotor综合征是一种隐性基因 （autosomal recessive）遗传病，虽然 父母带有隐性致病基因（recessive gene），他们表面上都是正常无恙。可是 母亲每次怀孕时，胎儿就有25%的机会从 父母双方各自获得致病基因，而患上遗传 病。胎儿有50%的机会，一如父母一样， 带有隐性致病基因。胎儿只有25%的机会 完全正常。
Dubin-Johnson综合征
• Dubin-Johnson综合征又称为慢性特发性 黄疸，为遗传性结合胆红素增高Ⅰ型， 1954年Dubin等首先报告。DubinJohnson综合征临床表现特点为长期性或 间歇性黄疸。 多数研究表明Dubin－ Johnson综合征血缘相近比率很高，属常 染色体隐性遗传性疾病，一家可多人发病， 病人是Dubin-Johnson综合征致病基因的 纯合子，但也有些病人并无家族史。常见 于青年人，世界各地均有病例报告。
6.盲目依靠“高科技”检查，思维缺乏
• 据“中国误诊文献数据库”对几万篇误诊文献中 报道的15 万份误诊病例的统计资料显示，由于医 生过分依赖和迷信辅助检查结果而导致误诊的比 例占14.7% ，成为造成误诊的前4 项主要原因之 一。 • 例如：某病人被发现肺部两块阴影，影像学诊断 为肺癌，临床医生根据胸片的影像也诊断为肺癌， 并认为术前穿刺活检没有必要，术中活检也属多 余，武断切除了一个肺叶，但术后病理诊断是炎 性假瘤。回顾病史发现，该病例的肺部阴影进展 速度超乎寻常，且两个肺部阴影也为原发性肺癌 所罕见
病例3
• 患者男，17岁，因右下腹痛一天伴恶心、呕吐入 院，无明显诱因出现右下腹隐胀不适，无明显疼 痛，无发热，大小便正常，未引起重视，而后出 现阵发性右下腹痛，且伴恶心、呕吐，改变体位 疼痛减轻不明显，无尿急尿痛尿频，无其他部位 放射或牵涉痛，症状逐渐加重，有时稍感腹胀， 仍无畏寒发热，既往身体健康，否认外伤史，无 误食史，无结核病史、糖尿病。查体：腹部平坦， 未见胃肠型及蠕动波，右下腹肌略紧张，肝脾无 肿大，右下腹压痛明显，麦氏点压痛、反跳痛明 显，输尿管各点无明显压痛，肝肾区无叩击痛， 肠鸣音稍弱，肛诊无异常发现。
4.忽略特殊表现，马虎性思维
• 既要抓住主要症状，也不能忽视那些无法解释的 现象，找出其特定的含义 • 例如：女，46 岁。因腹泻2个月余就诊，每日腹 泻4～5次，大便呈糊状稀便，时有不消化食物， 无腹痛及里急后重感。诊断为“慢性肠炎”。此 后6个月多次复诊，行纤维肠镜检查未发现异常。 长期服用“黄连素、氟哌酸、米雅” 及中药等， 均无明显效果。 • 后发现病人甲状腺肿大，且有血管杂音，伴有轻 度突眼，手颤，心率113次/min，体重逐渐减轻。 该例误诊的原因是没有注意到患者的甲状腺肿大、 轻度突眼、手颤、心率增快这些特殊表现，致使 误诊长达半年多。
误诊病例讨论1
• 患者，男，58岁，因翻车后腰部被挤压伤而入院。查体： 全腹均有压痛、反跳痛及肌紧张。WBC15.6×109/L，腹 透和腹穿均阴性。诊断急性腹膜炎，行剖腹探查术，术中 发现小肠一处裂伤，行肠管修补术，术中还发现十二指肠 外侧后腹膜血肿无渗液，未做进一步查而关腹，术后病情 无明好转，2天后又出现急性肠梗阻症状。 • 于术后第3日行2次剖腹探察，发现后腹膜血肿系十二指肠 横部裂伤。伤口横径为0.8cm。 • 本例误诊的主要原因：十二指肠损伤发生在腹膜外位 时，因早期体征不明显故更易发生漏诊。没有做进一步的 辅助检查，如做腹部平片，可发现腰大肌阴影或肾周围积 气有助于诊断。
壶腹周围癌鉴别
腹痛待查
急腹症鉴别诊断的临床分析——病史——月经史
2. 月经史
停经史——宫外孕破裂 月经中期——卵巢滤泡破裂 月经后期行经前——卵巢黄体破裂 月经不规则——卵巢囊肿扭转
常见急腹症的鉴别诊断—诊断程序（1）
（一）诊断程序 1. 是否是腹腔外疾病引起的腹痛？
误诊病例讨论2
• 患者，男，70岁。上腹部疼痛2天，伴有恶心呕吐，停止 排便排气1天，诊断肠梗阻入院治疗。查体：一般状态欠 佳，下腹部较膨隆，未见肠型，肠音较亢进，下腹部有压 痛，反跳痛不明显，腹透提示肠腔有积气，未见液平面， 保守治疗2天，因腹痛加重而行剖腹探查术，发现阑尾又 坏疽穿孔，肠管充血水肿。 • 本病例误诊的主要原因：(1)对老年人生理特点认识 不足所致。因老年人腹壁松弛和肌肉萎缩，对疼痛反应又 迟钝，所以腹壁刺激症状不典型，这可能因中枢神经原触 突传递机制和周围神经的冲动速度减低所致。(2)本病例 还提示人们，疾病的发生、发展可转归，必须运用主观认 识与疾病的客观存在相一致的观点去分析病情，才能不断 提高诊断率。