对“挑战者”号航天飞机灾难事故决策的过程分析与启示

对“挑战者”号航天飞机灾难事故决策的过程分析与启示案例摘编：以下的文字描述是关于“挑战者”号决策过程前后的有关情境及媒体评论。

“美国宇航局的官员否认了决策存在‘错误’。”作者：斯特罗·罗雷，《芝加哥论坛》（芝加哥的汉克·哥拉图（Hanke Grattean）、华盛顿的麦克·太克特以及休斯敦的霍伍德·威特（Howard Witt）参与撰稿），1986年3月1日（版权所有：1986年《芝加哥论坛》。）

……“据我判断，决策过程并没有出现错误，”马歇尔航空飞行中心的主管威廉·卢卡斯（Willian Lucas）宣称。在华盛顿为期三天的公开听证会上，卢卡斯及其他的4位高级飞船管理人员在罗杰斯调查组面前重申了自己的观点，即他们对于莫顿聚硫橡胶公司的工程师们在公司管理层否决了他们的意见，仍然对飞船的发射持反对意见这一点并不知情。

莫顿聚硫橡胶公司的工程师们称，他们担心温度记录会导致火箭推进器接口处的橡皮封条开裂。1月27日晚上，也就是火箭发射前的几个小时，美国宇航局和莫顿聚硫橡胶公司通了很长时间电话，有证据表明，公司的高级官员否决了工程师的意见，并批准了飞船的发射。

在休斯敦，最终向飞船发出发射指示的美国宇航局官员杰森·摩尔（Jesse Moore）说，他不同意美国宇航局决策失误这种说法。

“我并不准备承认错误，承认决策过程是不利的。我不准备就是否应变革流程做任何判断。我们都认为决策过程是正确的。”摩尔对记者说。摩尔在周五接任了休斯敦杰克逊航天中心的主管之职。一位挑战者号空难总统调查委员会的知情人指出，委员会成员对马歇尔航天中心官员的评论表示吃惊，他们说……根据事实，这些评论让人感到诧异。这种评论明确表明了决策过程中存在的最基本问题是什么。

……卢卡斯说……“我想说的是，我事先并不知道（莫顿聚硫橡胶公司的）高层管理人员见到了这些文件，但有些人确实看到了，他们不应该截留那些表明飞船发射存在安全隐患问题的文件，却没有将其继续向上传达。”

本周，莫顿聚硫橡胶公司的工程师们证明，他们之所以反对发射，是因为他们担心低温会阻碍O形环的膨胀，进而无法弥合火箭接口处的关键缺口……但卢卡斯称，根据下属汇报给他的情况，“我认为发射是一个正确的决定。据我所知，我的属下并不知道莫顿聚硫橡胶公司的某些工程师最近几天向委员会表达的那些意见。”

“委员会发现了美国宇航局在决策过程中的错误。”（挑战者

号调查），作者：R·杰夫瑞·史密斯（R Jeffrey Smith），《科学1237》，1986年3月14日（版板所有：1986年，美国科学促进会）

在注定以灾难告终的“挑战者”号航天飞机发射前的最后几个小时里，美国宇航局的高级官员聚集在发射控制中心的一角，以监督最后的准备工作。他们中有4个人知道，前一天晚上发生了一场关于低温影响飞船火箭推进器运作的激烈争论，而且莫顿聚硫橡胶公司最初也提出了一个匿名的建议，即，由于火箭的某些封条可能失灵，因此应推迟发射。

然而，这4个人——直接对推动程序的成功与否负责——根本没想到要把莫顿聚硫橡胶公司的顾虑传达给控制室里的其他人。结果，三个主要机构的官员杰森·摩尔、阿诺德·阿德里奇（Amold Aledrich）和基恩·托马斯（Gene Thomas）因为对此完全不知情，因而他们没有授权阻止发射并重新安排飞船发射的时间表。而这个问题可能、而且已经导致了灾难性事故的发生，并且阻碍了载人航天项目的长期发展。

美国宇航局当天晚上以怎样的激烈程度批评了莫顿聚硫橡胶公司的观察报告，这也成为值得讨论的专题之一。伦德（Lund）、麦克唐纳、鲍斯约利（Boisjoly）以及其他两位来自莫顿聚硫橡胶公司

的人员证明，他们感受到了来自莫顿聚硫橡胶公司推进工程主管拉里·穆洛伊（Larry Mulloy）的巨大压力，穆洛伊反对他们的意见，并且在6个月之前就告诉华盛顿的上司，他认为封条问题已经“解决”了。其他方面的压力还包括，哈迪（Hardy）声称，莫顿聚硫橡胶公司最初的衷告让他感到“胆寒”，以及推进器的负责人反复要求莫顿聚硫橡胶公司的管理者提交他们对封条失灵可能性的评估。

哈迪解释说，他一直“乐于调查，甚至质疑那些无论是赞成、还是反对的立场。这样做的目的只是检测数据，检验理解程度……我相信，任何了解我的人都知道，这不应被理解为态度强硬或施加压力。”穆洛伊做了相同的辩解，但委员会主席罗杰斯并不买他们账。他注意到，美国宇航局最近邀请了其他公司来竞争莫顿聚硫橡胶公司的合同，他还注意到，“莫顿聚硫橡胶公司承受着巨大的商业压力，因此它会给你任何想要的答案。他们将你和哈迪先生的话理解为，你们想让他们改变观点。”

当然在错误成为现实之前，一切似乎都含混不清。但是，目前看来，委员会似乎已经对航空当局的辩解表现出不耐烦。

案例分析及启示

集体审议的特点是，具有高度的集团内部聚合力和高度的外部

威胁。从挑战者号的发射决策案例中可以看出，取消发射的决策可能会威胁到公众对于航天事业这个被视为基准、日常操作活动的支持。然而我们必须认识到集体审议存在弊端，必须给少数意见生存的空间，要阻止决策过程中过早达成一致意见，必须鼓励管理团队的争执和辩论。因为最高管理层过早达成一致以及强大的聚合力意味着失败的决策。集体审议的结果往往是，无法全面分析有利决策的风险，而且当有利决策的行动失败时，无法制定应急计划。

然而要想避免集体审议的不足之处，管理专业人士建议领导者应该做到以下几点：一、首先保留自己的观点。二、鼓励新的观点或批评。三、确保团队听取少数人的意见。四、设计各种方法阻止管理团队过早地达成一致。记住，决策一经制定，就没有回旋的余地了。

在操作上，有两种系统化的方法可以鼓励企业内部的分歧和辩论，即辩证质询法和大胆批评法。而这两种方法都离不开企业高层的支持。

第一种是辩证质询法。具体做法是：1、将管理团队分为两部分：A队和B队。A队明确自己对关键问题的立场，并将其口头传达给B队。2、B队想办法确定一种与A队相悖的立场，并将其传达给A队。3、A队和B队在一起讨论自己的假设和建议。