全胸腔镜下行肺叶切除围手术期护理

全胸腔镜下行肺叶切除围手术期护理
肺叶切除是目前外科治疗肺部疾病尤其肺癌最常用的标准手术方式。

以往的开胸手术创伤大，术后并发症多。

近年来电视胸腔镜手术（video-assisted thoracoscopic surgery，V ATS）的迅速发展，使部分肺叶切除能采用这一微创外科方法完成。

2006年1月~2007年7月，我科采用不撑开肋骨的完全V ATS肺叶切除治疗肺部疾病38例，经过精心治疗和护理，患者术后恢复顺利，现将护理体会总结如下。

1 资料与方法
1.1 临床资料：本组38例，男23例，女15例，年龄18～76岁，平均（59.3±13.7）岁。

术前均行胸部X线片、CT和纤维支气管镜检查，诊断为肺部周围型疾病或肺部中央型疾病。

病灶大小1.5～4.5 cm，平均（
2.8±0.9）cm。

病程11天～2年。

病变位于右肺上叶7例，右肺中叶4例，右肺下叶12例，左肺上叶6例，左肺下叶9例。

术前病理确诊为肺癌13例，其余均未明确诊断。

全组患者中合并糖尿病4例，高血压3例，心脏异常3例，有其他肿瘤病史2例。

1.2 手术方法：采用双腔气管插管、健侧单肺通气，静气复合全身麻醉下手术。

患者取健侧90度卧位加腰桥抬高的体位。

手术一般取3个切口，于第七或第八肋间腋中线取长约1.5 cm的第一切口（胸腔镜孔），置入胸腔镜。

于腋前线和锁骨中线之间第四或第五肋骨水平，根据所需取出标本大小，做长约3~5 cm 的第二切口（主操作孔）。

病灶在2 cm以内者经肋间入胸，病灶大于2 cm者切除相应小段肋骨经肋床置入腔镜器械操作。

于腋后线于肩胛下线之间做长约1.5 cm的第三切口（次操作孔），放入腔镜器械与主操作孔器械配合手术。

不用开胸器撑开肋骨，术者完全在监视器指引下用腔镜器械进行操作，直接行肺叶切除术。

2 护理体会
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理：因患者未受过相关知识的教育，会不同程度地产生焦虑、紧张不安、恐惧等心理。

针对患者存在的心理问题，耐心向患者及家属讲解手术的安全可靠性，介绍胸腔镜的基本知识、手术方法，该手术的优越性及术中、术
后的注意事项，使患者对胸腔镜有了初步认识，消除紧张、恐惧心理，同意接受胸腔镜手术，并以最佳状态配合治疗护理。

2.1.2 健康教育：入院后指导患者掌握正确的咳嗽、排痰方法和肺功能训练方法，并讲明其重要性。

咳嗽方法：嘱患者深呼吸后屏气，用力咳嗽，反复训练。

肺功能锻炼方法：采用深而慢的腹式呼吸，增加膈肌的力量，增大潮气量，也可采用呼吸训练器进行锻炼，可有效预防肺部并发症的发生。

2.2 术后护理
2.2.1 生命体征的监测：（1）注意呼吸的节律、频率、幅度，使用呼吸机时是否有人机对抗等情况。

（2）术后24 h内给予心电监护，尤其是老年患者极易出现心律失常，动态连续无创性监测患者的血压及血氧饱和度变化，可早期发现低氧血症，发现问题及时处理。

2.2.2 呼吸系统的护理：注意保持呼吸道通畅，因胸腔镜手术创伤小，全麻清醒后即开始鼓励患者自行深呼吸，咳嗽排痰。

协助患者坐位或半卧位，站于患者健侧，扣击胸背后双手按住胸壁，嘱患者轻咳几声，将痰液松解后再深吸一口气振动胸廓将痰咳出，防止痰液滞留，减少气道感染和肺不张。

痰液黏稠时给予高频雾化吸入，稀释痰液利于排痰。

指导患者做深呼吸运动，术后第一天进行吹气球等呼吸功能锻炼，促进肺复张。

2.2.3 胸腔闭式引流管护理：保持引流管通畅，妥善固定，防止受压受阻。

病情稳定后采取半卧位，便于引流。

每15～20 min挤压引流管，防止血凝块阻塞管腔造成胸内积血。

要准确记录单位时间内引流液的量、颜色及性质。

如引流量＞150～200 ml/h，应及时向医生汇报；如连续3小时引流量均＞150 ml/h，则提示出血不止，及时与医生联系，及时处理。

术后48～72 h患者呼吸平稳无紫绀，胸液8 h＜50 ml，经摄片显示肺复张，胸腔内无积液，可拔除胸腔管，拔管后注意观察患者有无胸闷、气促、紫绀及皮下气肿，伤口敷料有无渗血、渗液。

2.2.4 鼓励并协助患者早期活动：由于此手术的创伤性小，疼痛较轻且不切断肋间神经避免了开胸手术所致的诸如前胸及上腹部长期麻木酸痛感，所以可鼓励患者早期活动。

3 讨论
肺叶切除是外科治疗肺部疾病的主要方法，传统手术方式多采用后外侧切口，其手术创伤大，术后并发症多，近年来，随着电视胸腔镜微创胸部外科技术的发展与成熟，其手术适应证逐渐扩大，相应亦给临床护理带来新的课题。

胸腔镜下行肺叶切除术具有创伤小、切口小、出血少、术后疼痛轻、患者心肺循环干
扰少、术后恢复快等优势，但也存在技术上尚不完全成熟、患者认知度有限、术后风险隐匿等局限。

使我们不能因手术创伤小而忽略了对患者围手术期的护理，而应针对其相应的特点，调整护理对策，促进患者的康复。

术前除按常规进行术前准备外，还需重点针对患者对新术式的顾忌与怀疑进行相应的心理辅导，既要让患者充分了解手术的优势，也要对术后可能存在的风险有足够的认识与理解，从而取得其积极的配合。

为减少术后呼吸道的并发症，仍需严格督促患者戒烟、加强呼吸肌锻炼以及咳嗽训练，结合胸腔镜手术创伤小、疼痛轻的特点，术后应尽早加强呼吸道的管理，减少并发症的发生，使其在最短时间内达到最好的恢复。