一例儿童安置植入式心脏复律除颤器的护理

一例儿童安置植入式心脏复律除颤器的护理
唐晓静吴怡蓓
上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心，200127
【关键词】植入式心脏复律除颤器儿童护理
植入式心脏复律除颤器（implantable cardioverter cefibrillator，ICD）是一种可植入人体的能够自动识别，正确诊断室性心律失常，并在数秒内即给予准确治疗的仪器，是预防心脏猝死的最有效方法【1】。

现代ICD兼具抗心动过缓起博、抗心动过速起博、低能量复律和高能量除颤四种治疗功能。

在安置ICD的植入人群中，儿童所占的比例不到1%，此病例为本院首例安置ICD的儿童，现将护理体会报告如下：
1.临床资料
1.1一般资料患儿，男，7岁，6年前曾患心肌炎，心电图示“室内传导阻滞”持续至今，入院前一个半月运动时突然出现头晕黑朦，之后晕厥，无二便失禁，持续数分钟后自行缓解，2012年12月因再次晕厥2次，咳嗽4天入院。

入院后予避免剧烈活动、抗感染化痰治疗，观察有无晕厥发生。

头颅磁共振、脑电图未见异常，心彩超未见结构异常，直立倾斜试验阴性，24小时动态心电图示“显著窦不齐，窦房阻滞，偶见窦性停博，最长RR间期2秒，可见房性早博及交界性心律，完全性心室内阻滞”。

入院第12日行心内电生理检查，示“心房SIS280ms，房室2:1下传，心室220ms诱发心动过速，表现为多形性室速，后转为室扑，心室刺激终止室速”。

考虑患儿晕厥与恶性心律失常有关，需安装ICD以预防猝死。

待患儿呼吸道感染控制，家长充分了解ICD的作用和居家照顾后行ICD植入术。

1.2手术方法患儿在静吸复合麻醉下，局部消毒铺巾，切开5cm左侧胸部皮肤，逐层分离至胸大肌下，制作皮囊，穿刺左锁骨下静脉，递送ICD电极导线至右心室心尖部，旋转固定后，连接分析仪进行测试。

测试重点为感知阈值和除颤阈值（DFT），ICD患者的感知域值要求R波振幅达到5mv，而DFT是指将室速（VT）、室扑（VF）转为窦性心律的最小能量[2]。

经测试调整参数为阈值1.5v，感知8mv, 阻抗800Ω。

后以头孢呋辛局部冲洗预防感染，将电极导线接至ICD，并置于皮囊内，放射线证实导线位置好，逐层缝合皮下组织及皮肤，并于无菌敷料覆盖，通知转运患儿回病房。

1.3术后情况转运前确保氧气袋和呼吸加压球囊于备用状态，转运途中监测患儿氧饱和度和心率，观察患儿面色和呼吸形态。

该患儿安返病房，神志清醒、对答如流，两侧呼吸音
清晰对称，尾骶及骨突处皮肤无异常，心电监护示窦性心律，心率76~100次/分，左侧胸部伤口敷料覆盖，无渗液、渗血。

该患儿在植入ICD术后第4天发生多次室速、室扑，经ICD多次抗心律失常起搏和放电，患儿现恐惧状，主诉头晕和心前区疼痛剧烈，在安抚和劝说后，立即给予镇静、可达龙静滴、利多卡因静推、倍他乐克口服。

后患儿生命体征平稳，未再发生电风暴，指导患儿自我照顾和指导家长居家病情观察方法后予以出院。

2. 护理
2.1术前准备完善各项常规检查，包括血常规、出凝血时间、胸片、心电图、24h动态心电图、心彩超，术前一日予青霉素皮试、沐浴、练习床上排大小便、保证患儿充足的睡眠、左手建立留置针静脉通道，术日予更换手术衣、禁食禁饮6小时、术前1小时静脉应用抗生素，备齐心电监护、氧气装置、呼吸加压球囊、吸引装置、除颤仪及抗心律失常药物。

2.2心理护理据报道约50%安置ICD病人在术前均存在一些不良心理反应，如恐惧、焦虑等[3,4]，所以对患儿及家长的心理护理很重要。

患儿家长悉知患儿所患的为危及生命的心律失常，既担心患儿的疾病，又对ICD治疗不了解，并要负担昂贵的治疗费用，因而产生紧张、恐惧、害怕、不安等异常心理状态。

应多次主动给患儿者家长做心理疏导，以通俗易懂的语言介绍有关ICD的知识、手术必要性、手术过程、置入ICD后电风暴发生时的情况，使其充分认识置入ICD后对心脏功能的改善，生活质量的提高，以最佳的心理状态接受手术。

该患儿的家长因为不了解ICD的目的和作用，多日犹豫不决是否安置，经过多次主动的解释和心理疏导，患儿及家长经过数日的心理适应，逐步调整了心态，坦然接受手术。

2.3术中护理检验ICD植入手术的成败关键在于测试起搏阈值、感知阈值以及DFT。

除颤域值测定关系到埋置的ICD能否正确识别室性心动过速和/或心室颤动，需要评估最低有效除颤能量。

诱发VT是最危险的程序，必需做好一切急救准备，护理配合包括：①测定除颤阈值前常规备用两台体外除颤仪、气管插管、吸痰机、氧气等；药品备好阿托品、利多卡因及抢救；②连接各项生命体征监测仪，分别接除颤仪、程控仪、心电监护仪的导联线，导联要清晰，电极线用胶布固定，以防除颤时病人瞬间跳动而摆脱导联线影响监护效果；③开通两条静脉输液通道，保持输液通畅；④置入ICD术后，导管室护士详细与麻醉后复苏护士交接班，包括术中有无异常情况，以及ICD的各项参数。

2..4 术后护理：
2.4.1 评估循环系统严密监测生命体征，特别是心率、心律及血压变化，持续心电监护，每天复查心电图，关注有无室性心律失常发生，了解起搏效果、ICD工作状况、ICD有无
误识别或误放电等情况。

评估患儿心电活动并观察与发现可能出现的ICD抗心动过缓功能的状况，作为评估电极导线有无脱位的重要参考标准。

一旦发VT或VF，应立即报告医生及时分析、排除原因，备齐抢救药品及器械，做好急救准备，保证患者安全。

2.4.2 常规护理①休息与活动：术后平卧24小时，避免术侧卧位，避免在术侧肢体进行任何操作，左上肢置动72小时并复查X线胸片以免电极导线脱位；②伤口护理：以0.5kg 沙袋压迫囊袋6小时，定期换药，观察伤口愈合情况，术后2~3周拆线，抗生素应用3~5天；③饮食护理：宜进食易消化，清淡，富含纤维素，高蛋白饮食以促进伤口愈合；④出院前程控，了解ICD工作情况、可能发生的心律失常、ICD治疗情况、电极导线阻抗、评估ICD参数是否需要调整。

2.4.3 并发症预防及观察ICD电风暴是最严重的并发症，是指患者在置入ICD后24h内出现2次或2次以上需ICD干预的室速或室颤，是植入ICD后特有的现象[5]，可发生于术后任何时期。

发生的原因目前还不十分清楚，普遍认为心肌缺血、电解质紊乱、交感神经兴奋均是可能的诱发因素，而低射血分数、宽QRS波以及缺少β受体阻滞剂治疗是患者置入ICD后出现电风暴的强预测因素[6]。

发作时心电图表现为室速和室颤，大部分需ICD 电击转复，而多次电击可引起心肌损伤导致肌钙蛋白升高，尤其是未成年患者可造成严重的心理创伤。

该患儿在ICD除颤工作时，表现为四肢冷、出汗多、尖叫、情绪激动、极度恐惧并要求快点用药，护士在旁也能深刻感受到患儿身心受到了重创，聆听并肯定患儿对ICD放电时的心理反应，鼓励患儿放松并深呼吸，与家长一起保证并暗示患儿用药后的有效性，必要时给予药物镇静。

2.5 健康宣教在住院期间提供充分的健康宣教，有助于患儿和家长出院后的自我照顾，提高患儿和家长战胜疾病的信心，保证患儿的生活质量。

内容包括：①合理安排日常生活，劳逸结合、适当活动、保持心情愉快；②术后3个月禁止剧烈运动，3个月后可适当做上肢外伸、外展活动，以保护手术局部部位；③ICD植入后需坚持服用抗心律失常药物，避免擅自改量或停药，预防和减少恶性心律失常发生，注意监测心率和心律情况；④日常生活应避免强磁场，禁做核磁共振及放射治疗，起搏器局部避免热疗，随身携带有关ICD识别卡；⑤术后3、6个月定期随访，当ICD每次放电、短时间内多次放电、复律或除颤无效，以及心悸、头晕其它异常和不适时及时到医院就诊。

3. 小结
安置ICD与一般起搏器的安装最主要区别是DFT，ICD电风暴对患者的身心健康造成严重的影响，极大地降低了患者的生活质量，如何预防ICD电风暴的发生，减少其对患者
的心身影响，妥善护理患者，并形成有效经验是每位医护工作者的研究方向。

对患儿心理护理，自我照顾指导贯穿于整个住院期间，导管室护士急救药品和物品准备及护理配合是术后并发症预防及确保病人安全的关键。

本案患者年龄小、在用药及护理方面存在一定的难点，在所有医护人员的共同努力下，患者未再发生电风暴，情绪正常，患儿和家长表示有信心在出院后有能力自我照顾和病情观察。

参考文献
[1] Zipes DP.Implantable cardioverter-defibrillator:Ieft saverdevice looking for a disease[J] circulation,1994,89:2934
[2] Sears SF, Todaro JF, Urizar G,,etal.Assessing the psychosocial impact of the ICD: A national survery of implantable cardioverter defibrillator health care providers[J].PACE,2000,23(b):939 [3] 颜海莲，苏玉英，温小媚．植入式除颤器术中除颤阈值的测定及护理[J]．岭南急诊医学杂志，2007，12(4)：314
[4] Kohn CS, peturcei R J, Baessler C. The effect of psychological intervention on utients long-term adjustment to the ICD:A prospective study[j].PACE,2000,23(1):450
[5]ExnerV，PinskiL．Wyse stornonsnddendeath：the versus presages antiarrhythmics tableimplan defibrillators(A VID) 2001。

103：2066—2071．
[6]杨萍，饧哑明，郭涛．埋藏式心脏转复除颧器的随访[J]．中国心脏起搏与心电生理杂志。

2006，20(6)493．。