手术讲解模板：安放植入式心律转复除颤器的手术技术

手术资料：安放植入式心律转复除颤器的手术技术
手术步骤：
脉冲发生器与导线连接后，再诱发室性心 动过速或心室颤动，并记录全过程，包括 植入式心律转复除颤器的自动放电、终止 心律失常。当发生室性快速心律失常时， 往往只需一次25J电能即可终止。偶尔需 要一次以上电击，从心律失常发生到终止 时间为11～30s之间。植入式心律转复除 颤器的一个工作周期共放
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手术步骤：
一个位于近侧， 另一个位于远侧。远端电极具有两个功能，阴极用于除颤和起搏，阳极感 知；近端电极为阳极用于除颤。植入式心律转复除颤器可放在左上胸部肌 肉下方（图 6.55.3.1.2-3）。 安装除颤器时，测定除颤阈值十分重要，常规除颤阈值调至8～25J。
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术前准备：
瓣膜等手术，先 在心脏跳动下作完室性心动过速的手术， 而后在心脏停跳时施行其他手术；在这种 情况下，应在术前至少停用胺碘酮4周。
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手术步骤： 1.经胸埋藏植入式心脏转复除颤器
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术前准备：
2. 术前应用心内膜标测方法 心内膜电生理标测方法是用4级导管或多 极导管置于高位右心房、希氏束和左、右 心室，记录心房、希氏束和两心室的双极 电图和激动时间作参照；用大头导管作 探测电极，在透视下前后移动左、右两心 室预定的顺序点，同时在窦性心律和诱发 室性心动过速情况下进行标测。
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手术步骤：
电5次，如连续5次无效，则不再发放脉冲。 如心律纠正至窦性心律35s，再出现室性 心动过速或心室颤动时，植入式心律转复 除颤器仍按第一次放电计，如心动过速终 止维持窦性心律不足35s，则按同一工作 周期第二次放电计。
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并发症：
1. 低心排出量综合征 过去应用环形心内膜心室切开术，此并 发症的发生率甚高。目前手术范围缩小， 采用标测指导下心内膜下切除或加冷冻消 融术，此综合征逐渐减少。术后应用多巴 胺和（或）多巴酚丁胺支持心肌收缩力量 和及时应用碳酸氢钠纠正代谢性酸中毒， 可以治愈大部分低心排出量综合征。少数 病例需进行主动脉内囊反搏。
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手术步骤： 2.不开胸埋藏植入式心脏转复除颤器
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手术步骤：
自 从1993年开展此技术以来，迄今已发展至 第四代不开胸植入式心律转复除颤器。经 静脉此导联系统有一条长100cm带有3个翼 片状电极导线，它将频率、感 知、除颤和起搏等功能集中于一体，导线 通过锁骨下静脉插入并固定于右心室心尖 部。远端多孔头电极为阴极，用于感知和 起搏。另两个弹簧电极，
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注意事项：
4.术前应用胺碘酮，术中一定要在心脏搏 动下进行抗心律失常的手术，防止术后产 生低心排出量综合征。如需心脏停搏同时 施行冠状动脉旁路移植术或心脏瓣膜手术 的病例，应在术前至少停用胺碘酮4周。
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注意事项：
术前准备：
（3） 缓慢传导区的标测法：缓慢传导区是折返 发生的基础，同时也是手术和导管消融的 理想靶点。其电生理特征为：局部去极化 时可产生异常或低振幅的碎裂电位；在缓 慢传导区起搏可产生隐匿性拖带室性心动 过速；隐匿性拖带时伴有刺激后QRS波群 延长，表明起搏部位可能位于缓慢传导区。
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手术步骤： 开胸手术可经胸部正中切口、左胸前外侧 切口和剑突下切口。
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手术步骤：
（1）胸部正中切口：在施行冠状动脉旁 路移植术后，将心包切口下部间断松弛缝 合，去除心包外脂肪，将一对除颤片状电 极分别安放在右心房和左心室尖部表面的 心包外面，并加以固定缝合，防止移动。 在安放除颤片状电极时，避免损伤冠状动 脉、心肌和冠状动脉移植血管。片状电极 末端导线埋于前腹部左侧腹直肌
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注意事项： 对少数特别困难 的病人，则需埋植一个高输出能量的脉冲 发生器。
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术后处理：
送回监护室后，持续监测心电图、动脉压、 左心房压、右心房压和肺动脉压，以及动 脉血氧饱和饱和度。间断进行血气分析和 心排出量测定。手术病人多为年迈老人， 其肺顺应性和肌张力较差，维持机械性辅 助呼吸2～3天，及时吸痰。停用呼吸机后， 间断雾化和翻身叩背，协助排痰，防止呼 吸道感染。在静脉输血
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术前准备：
（1）起搏标测法：窦性心律时以快于自 身心率10～20次/min的频率进行心内膜多 点起搏，将各点所记录的心电图与心动过 速时的体表12导联比较，并进行室性快速 心律失常起源的定位。此方法的准确率仅 在20%～50%。
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适应证： 1.有反复发作单形室性心动过速，药物治 疗无效，左心室功能较好，应进行手术治 疗。
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适应证：
2. 多形室性心动过速，由于其复杂特性和术 中难以标测，过去认为是手术禁忌证。近 来由于应用电子计算机支持多点电极列阵 术中标测系统，可确定致心律失常心室肌 肉的一个或多个部位，甚至鉴别室性快速 心律失常类型，也可在短时间测得心律失 常的起源，从此多形室性心动过速也适合 手术治疗。
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术后处理：
达到血细胞比 容为35%时，则输入血浆，防止血液黏稠 影响血流动力学以及产生血栓栓塞等并发 症，控制入量。术后常规应用小剂量多巴 胺和（或）多巴酚丁胺以及硝酸甘油。 应用强有力的抗生素，防止感染。应用洋 地黄和利尿剂治疗心力衰竭，逐渐停用多 巴胺和多巴酚丁胺等药物。
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术前准备：
5. 关于应用胺碘酮可以增加手术病死率和术 后并发症问题，仍有争议。此问题部分有 赖于手术设计，由于术后出现低心排出量 仅限于在心脏停跳下施行某些手术的病 例。Cox提出在常温体外循环心脏跳动下 进行室性心动过速的手术，胺碘酮对术后 经过不产生任何影响。遇有同时施行冠状 动脉旁路移植术或心脏
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手术步骤：
心包放入后方片状电极（PP），分离勿损 伤膈神经，但后片状电极往往放在左膈神 经（PN）表面。片状电 极导线（PL）经肋骨（R）后和隧道放入 左侧腹直肌后腹膜外间隙。经静脉放入双 极电极和安放ICD与图6.55.3.1.2-1相同 剑突下切口安放心外膜 片状电极比较容易，应注意片状电极安放 位置确切，避免两者重叠。
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适应证： 安放植入式心律转复除颤器的手术技术适 用于：
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适应证：
近年来，缺血性室性快速心律失常外科有 了很大发展，外科治疗包括外科手术、术 中冷冻消融术以及植入式心律转复除颤器 等，其手术适应证也在不断扩大。根据和 分析各种临床因素，对每一病例应制定相 应的个体化手术方案。
术前准备： 3.术前超声心动图显示左心室大小，有无 室壁瘤，以及计算左心室功能指标。有无 其他心脏病等。
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术前准备：
4.术前进行冠状动脉造影和左心室造影， 可显示冠状动脉狭窄的范围和严重程度， 以及左心室梗死部位和功能，以便选用左 心室冷冻消融和冠状动脉旁路移植术或植 入式心律转复除颤器。
术前准备：
（2）激动顺序标测法：在室性心动过速 发作时寻找最早激动部位，此电位发生在 体表心电图QRS波群之前。但心肌梗死后 室性心动过速折返环比较复杂，最早激动 点并不一定是折返环的组成部分，这种情 况的最早激动点往往位于阻滞区的远端， 即位于折返环的出口。
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手术步骤：
后方（图6.55.3.1.2-1A）。还要建立一 个感知和起搏系统，经左颈静脉或无名静 脉直接穿刺插入至右心室双极导线，其长 期阈值优于心外膜导线系统。经隧道将起 搏导线放在腹直肌后方（图6.55.3.1.21B）。在左侧腹直肌后方放置植入式心律 转复除颤器，并与各导线连接。然后测试 除颤器系统。
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手术步骤：
放在肋骨下腹膜外间隙。经锁骨下静脉或无名静脉插入双极导线，其末端 经隧道放在腹膜外间隙。在片状和起搏导线测试后，连接至埋在左腹直肌 后方腹膜外间隙的植入式心律转复除颤器（图6.55.3.1.2-2）。 右 胸骨后分离放入前方片状电极（AP），在纵隔肌分离
5.早期Jatene和Dor的室壁瘤修复手术， 不做术中标测。近来Dor和Rasteger分别 报道在标测指导下进行内侧室壁瘤成形术， 收到较满意的效果。今后要注意术中精确 标测，此手术效果才能进一步提高。
手术资料：安放植入式心律转复除颤器律起搏除颤器的病人中， 约有12%的病例由于除颤阈值特别高，25J 也不能终止心律失常。有些病人除颤阈值 高是与低血钾或服用胺碘酮有 关，在纠正电解质和调整药物后，阈值可 以降低。通过更换一个大的片状电极或将 上腔静脉弹簧电极改为片状电极或调整导 线位置也可使阈值降低。
安放植入式心律转复 除颤器的手术技术
手术资料：安放植入式心律转复除颤器的手术技术
安放植入式心律转复除颤器的手 术技术
科室：心胸外科 部位：胸部 麻醉：全身麻醉