社保政策解读及门特办理注意事项

+ 三、门特（门慢）待遇变化
+ 1、基金支付比例
+ 四、普通门诊待遇变化
2、最高支付限额
4、市外住院待遇
2、病种范围及管理
参保人待遇对比
+ 五、个账待遇对比 + 六、重特大疾病特殊药品 + 七、其他
享受待遇条件
+ 取消职工医保90天等待期，从参保缴费次月起开始享 受待遇。
+ 职工身份参保的参保人和以居民身份中途参保的特殊人群（新 生儿除外）成功缴费的，从缴费达账的次月起享受基本医保待 遇，自停止缴费的次月起停止享受待遇。
+
+ 1、按照“三目”管理
+ 增加医疗服务设施及医用材料管理；
+ 2、对于恶性肿瘤放疗的，住院或出院时开具 未执行的诊疗项目，医保基金予以支付。
医疗费用结算管理
+ 1、增加省内异地就医结算管理内容
+ （“乙方开展省内异地就医直接结算业务的，按省规程统一规定及时打 印月结统计表，提交给甲方医疗保险科，转交给省异地就医直接结算管 理部门”）
+ 参保人既参加基本医保又同时参加商业保险的，先享 受基本医保待遇。
简介提纲
+
二、新旧协议文本变化解读
新旧协议文本变化解读
+ 一、总体内容 + 二、总则 + 三、就医管理 + 四、药品和诊疗项目管理 + 五、医疗费用结算 + 六、信息管理 + 七、违约责任 + 八、附则
总体内容
+ 一、医疗、生育保险原分属两份协议，现统一为医疗和生 育保险服务协议，内容整合。
+ 二、总体增加甲方监管义务，增加并细化乙方对医疗行为、 费用控制、信息系统管理的条款。
总则（新增内容）
+ 一、甲方新增义务：1、对乙方公示监管系统反馈问题；
+
2、公示医疗费用统计分析数据；
+
3、系统维护，配合乙方处理问题。
+ 二、乙方新增义务：1、医疗费用自审；
+
2、按时分析整改监管系统发现的问题；
违约责任（新增内容）
5、 甲方现场检查时，发现参保人未在院且未办理离院手续的； 6、 为不符合享受门特门慢、家床的参保人办理待遇资格申请
的；为不符合条件的参保人办理转院的。
7、未有效核验参保人身份证明材料，造成被他人冒名就医的；
（《广东省社会保险基金监督条例》明确医院的职责）
8、 超出《医疗机构执业许可证》准许范围或执业地址开展医
+ 2、关于医疗事故费用结算通知时限调整
+ 乙方应自收到医疗事故技术鉴定书之日起3日内通知甲方
+ 3、月结报表上交和基金支付相关规定由于结算办法的 调整而相应改变（详见新旧结算办法变化解读）
信息管理
+ 医院信息系统必须按甲方要求改造，此为定点医疗 机构资格的必备和前置条件
+ 1、协议第三十八条乙方必须具备规范的医疗机构收费系统，保证信 息系统符合甲方的技术和接口标准，并按甲方要求实现与医保系统有 效对接。因甲方政策调整和管理要求等原因乙方需要改造医疗机构系 统与医保系统接口的，乙方要积极配合甲方按时完成并承担所需费用；
2.5:1
3、2017年1月1日后首次参加
3、符合条件者退休后可继续 基本医疗保险的参保人，退
享受
休后不享受个人账户待遇
重特大疾病特殊药品（新）
+ 一个自然年度内参保人发生的重特大疾病特殊药品费 用在3万元以上、15万元以内(含15万元)的，由大病保险资 金支付70%,最高支付限额为8.4万元。
其他
住院待遇对比
+ 2、最高支付限额
+ 职保30万、居保20万 月的，支付限额为5000元
统一30万，职工连续缴费不满3个
+ 3、住院起付标准
一级（一类）
职工 在职400元/次， 退休300元/次
居民 400元/次 一体化 300元/次
二级（二类）
在职600元/次， 退休500元/次 600元/次 600元/次
住院待遇对比
+ 1、住院基金支付比例
+
职工
一级（一类）
二级（二类）
三级（三类）
在职98%，退休100% 在职90%，退休93% 在职85%，退休85%
恶性肿瘤、心脑、 移植手术
90%
居民 90% 一体化 95%
75%
52%
90%
85%
二、三级上浮10% 90%（市外不上浮）
+ 统一职工和居民的报销比例，居民住院待遇明显提高，但职工待遇 有所降低，特别是退休职工，在一二级医院的报销比例下降。
+ （二）危急重症住院改为急诊、抢救住院，对急诊、抢救的范围作 出规定。符合急诊、抢救范围的，仍需在入院3日内到社保局办理 备案手续，允许补办手续。
住院待遇对比
+ 5、其他住院待遇
+ （一）家庭病床在医院直接申请、审批，无需到社保局审批。1个 社保年度不超过2期改为不超过4期；
+ （二）长期住院可90天结算一次，精神病患者可180天结算一次；
门特（门慢）待遇对比
+ 1、基金支付比例
门特
门慢
门特重大疾病
职工 在职75%，退休80%
90%
居民 70%
一体化 一类95%，二类90%，三类85% 一类85%，二类80%，三类75% 90%（增加重型β 地中海贫血）
+ 门特重大疾病：恶性肿瘤（放疗）、恶性肿瘤（化疗、热疗）、慢性肾功能不全透析、器官移 植术后抗排斥治疗、造血干细胞移植后（移植物抗宿主病及感染的治疗）、丙肝-聚乙二醇干 扰素α治疗、血友病（凝血因子治疗）
+ 乙方新增义务：
1、就医登记增加门慢、普通门诊、产科住院、家床等情况，增加 生育就医确认告知与办理； 2、现场结算门特门慢及生育产检费用必须刷社保卡或二代身份证； 3、门特门慢代人取药，乙方须记录代办人身份信息； 4、办理申请重大疾病特药待遇； 5、指定承担甲方门特（门慢）资格确认指责的相关工作规定； 6、申请了按病种付费病种管理的相关工作规范； 7、不得自行免收起付线。
5、大病保险新增重大疾病特殊药品待遇。
简介提纲
+ 一、参保人待遇对比 + 二、新旧协议文本变化解读
+ （重点结合16年7月1日执行的《广东省社会保险基金监督 条例》相关规定）
简介提纲
+
一、参保人待遇对比
参保人待遇对比
+ 一、享受待遇条件 + 二、住院待遇变化
+ 1、住院基金支付比例 + 3、起付标准 + 5、其他住院待遇
+ （三）物理治疗、中医及民族医疗只有最高费用的两个项目可纳入 支付范围；
+ （四）住院前门诊的费用不能与住院费用合并结算； + (五）生育一次性补贴统一为阴式分娩1500元、剖宫产及双胎以上
妊娠分娩3000元，职工待遇下降，居民提高。分娩合并妊娠合并症 或并发症住院的，直接按医疗保险结算，不再计发生育一次性补贴。
门特（门慢）待遇变化
+ 2、病种范围及管理
+ （1）职保门特37种
份统一享受 门特（门慢）病种38种
+ （2）到社保局申请，
+
由社保局安排体检
在市内的定点医疗机构 申请门特、门慢
+ （3）办理了长住异地就医的及近一年在市外定点医疗机构住院确诊门特疾病
的，可到社保经办机构申请，由经办机构按照准入标准收取资料
就医管理（调整内容）
+ 乙方调整义务：
1、符合出院条件拒绝出院的，由甲方审核调整为乙方 通知其出院并停止医保费用结算，并于5个工作日内向备案；
2、对于符合转院条件的，由需甲方核准调整为乙方录 入转诊信息并指引参保人到转入医院行医保登记；
3、取消15日内再次住院审核结算的相关规定。
药品和诊疗项目管理
疗服务的；
9、针对骗保行为，设定6000元上下的金额标准 。
违约责任（调整内容）
1、部分有关违反卫计及药监部门的行为不再在协议中 罗列； 2、因取消了出院15天内再次住院的规定故相关违规行 为不再列出。
违约责任
针对抽查病历发现乙方的违约行为，甲方应在评 审结束后20个工作日内通过书面通知乙方。
+ （4）2018年1月1日起选定两家定点医疗机构享受门诊特定病种待遇。
普通门诊待遇变化
+ 1、全市统筹：统一药品目录，药品费用和纳入报销范围的常规基
本医疗服务项目（三大常规、心电图、黑白B超、胸透、血糖监测） 所发生的费用，按一类医疗机构90%、二类医疗机构70%、三类医 疗机构40%的比例进行支付 （以往各区各自确定门诊政策、待遇水 平及药品目录）
信息管理
+ 医院对于工作人员权限的变更，由每年6月、12月 上报改为及时上报甲方
违约责任（新增内容）
+ 新增违约责任：
1、增加生育管理相关内容； 2、信息系统未达到甲方要求，或未按要求上传数据，未对监
管系统发现的问题及时反馈的；（此项分数调整为15分， 如未按要求按时完成系统改造的，此项分数全扣；未对监控系 统发现的问题及时反馈确认的，扣5分） 3、自行免收起付线； 4、拒绝为符合按病种付费结算的病人按病种结算；
诊断仍不明确的。（三）专科疾病，市内医疗机构因条件有限难以诊治的。（四）因病情需要做本市未开展的检查或 治疗项目的。 2由市内医院转市内定点医疗机构，按市内同级医院的报销比例。(但必须在我院备案或同意转诊)
3、门特门慢待遇资格直接在医院申请（从指定一家体检医院转为可
选择49家医院申请）
4、家庭病床待遇可直接在医院申请
三级（三类）
在职1200元/次， 退休1000元/次 1200元/次 1200元/次
+
退休职工起付线增加
住院待遇对比
+ 4、市外住院待遇（对于医院）
+ （一）对医院转诊条件作出规定，规范医院的转院行为。
+ 符合以下条件之一：（1）病情危重需转诊抢救的。
+
（2）经多次检查会诊，诊断仍不明确的。
+
（3）专科疾病，市内医疗机构因条件有限难以诊治的。
“一体化”改革内容
五、改革个账制度； 六、实现普通门诊的市级统筹，门诊不单列为一个险种； 七、医保的社保年度改为自然年度； 八、建立基金动态预警机制和调控机制； 九、设立门诊慢性病种并建立门诊制度； 十、大病保险提高待遇； 十一、新增重大疾病特殊药品待遇。
“一体化”改革内容
五大便民政策（参保人办理流程简化）：
+
3、建立信息管理系统并承担费用等义务；
+
4、指定专窗办理生育就医确认；
+
5、办理门特门慢、家床待遇申请的准入资
+
格核定工作。
+
总则（调整内容）
+ 一、增加乙方社保工作管理人员配备 + （不低于每300床：1人的比例） + 二、年度考核时间由每个社保年度结束后改为 + 社保年度结束前1个季度。
就医管理（新增内容）
1、缴费时间容易记（社保年度改为自然年度，居民身份参保申报缴费
4-6月调整为10-12月）
2、转市外医院住院，(二级医院无资格,如我院可以转市内) 入院前无需经社保局审批
A:无医院批准自行前往的，则按市内同级医院支付×定点 60%，非定点30% B:因急诊、抢救，经备案后按市内同类医院支付
由市内医院转市外定点医疗机构，按市内同级医院的报销比例。 1、此款保留,但对医院转诊条件进行规定：符合以下条件之一：（一）病情危重需转诊抢救的。（二）经多次检查会诊，
+ 2、年终考核评分标准中“未按市区社保局的要求按时进行医院信息系 统改造的，扣15分”。
信息管理
+ 医院各医院今年系统改造任务：
+ 1、普通门诊市级统筹，系统计划今年10月前升级完成； + 2、《佛山市医疗保险信息服务管理系统接口标准方案》的通知
（佛人社〔2015〕189号）下发的医院系统接口改造（包括住院明 细上传和诊断明细）标准计划今年10月前完成； + 3、公立医院改革，取消药品加成、医疗服务价格改革等，所涉及 的系统改造也计划在今年内完成，具体完成时间由市卫计局确定。
+ 2、取消办理长期异地就医的参保人每年120元普通门诊保险费用的 返还，普通门诊只能在市内参保所在区或选定区享受。
个账待遇变化
目前
一体化
1、职保享受个账待遇
1、职工参保人可以选择是否
2、将个人缴费的 2%，基金 建立个人账户
的0.8%划入个账；个人缴费 2、建个账的个人费率为
与统筹基金的组成比例约为 1.5%，不建个账的为0.5%
2017年3月
“一体化”改革内容
一、统一制度，三险合一，基金合并，消除制度的碎片化； 二、缴费分为两档缴费，职工身份的(总费率4.5%，个人 0.5%或1.5，单位4%，1%由用人单位选择参加一档或二档； 居民身份的只能参加一档； 三、统一待遇，居民与职工看齐，居民的保障待遇有较大 幅度的提高； 四、建立健全的筹资增长机制，动态调整；
+
（4）因病情需要做本市未开展的检查或治疗项目的。
+ （二）医院办理转院后转院信息直接生效，不用到社保局审批。
住院待遇对比
+ 4、市外住院待遇（对于参保人）
+ （一）自行市外住院的，职工报销比例降低。取消入院前社保审批， 联网医院就医的办理住院登记，现场结算；非联网医院就医的，出 院后3个月内到社保局申请零星报销。