免疫抑制人群的感染-李太生 2017

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……..
健康医学 保健医疗
免疫抑制人群感染的诊治思路
如何评估人体免疫功能？T细胞的重要性 引起免疫抑制的常见原因 AIDS病人常见OI特点 SLE合并感染及其与CD4细胞的相关性 免疫抑制的人群感染的诊疗思路
衡量T淋巴细胞功能的重要指标。
不同年龄组正常Ｔ细胞亚群的建立(N=1068)
Ling Qin--- Taisheng Li1, et al. Aging,Feb,2016
中国人CD4与西方人CD4计数比较
Ling Qin--- Taisheng Li1, et al. Aging,Feb,2016
严重细胞免疫功能低下
免疫抑制人群感染的诊治思路
如何评估人体免疫功能？T细胞的重要性 引起免疫抑制的常见原因 AIDS病人常见OI特点 SLE合并感染及其与CD4细胞的相关性 免疫抑制的人群感染的诊疗思路
CD4+细胞的免疫中枢指挥功能
细胞免疫功能的抗感染作用
为什么？？？
乙肝病毒感染：有人为乙肝病毒携带者 , 也有人成为慢性乙肝病人？
细胞免疫功能评价
增殖能力 细胞因子产生
功能亚群（CD28） 激活亚群（CD38）
纯真和记忆亚群 凋亡亚群（CD95）
T、B、NK、CD4、CD8
功能活性
数量 数量
淋巴细胞免疫表型检测指标
B淋巴细胞（CD19+）
反映机体体液免疫功能状态
自然杀伤细胞（CD3CD16/56+）
辅助性及杀伤性T淋巴细胞 （CD3+CD4+/CD8+）
免疫抑制人群感染的诊断和治疗
（Immunocompromised Hosts, ICH）
中国医学科学院北京协和医院 李太生
2017年 北京
宿主免疫功能
病原菌
感染
抗菌药物
病历摘要
2013年12月31日入住协和医院感染科
血常规：WBC 1.47*10^9/L，NEUT# 0.97*10^9/L， LY#0.27*10^9/L，HGB 59g/L，PLT 28*10^9/L；
继续予更昔洛韦+膦甲酸钠联 合抗病毒治疗。
效果不佳，治疗3周后（324）复查血CMV-DNA、 EBV-DNA均转阴，但脑脊 液 CMV-DNA 70000 copies/ml，EBV-DNA
7000copies/ml
淋巴细胞亚群检测
姓名：XXX 病案号：？
性别：女 科室：7楼3
测定值
年龄：50 主管医师：?
T淋巴细胞纯真和记忆亚群 （CD4+CD45RA+/CD45RO+ ）
反映机体天然免疫功能状态 反映机体细胞免疫功能状态 判断CD3+CD4+降低的重要指标
T淋巴细胞的激活亚群 （CD4+/CD8+CD38+/HLA-DR+）
评价细胞的激活状态。
T淋巴细胞的功能亚群 （CD4+/CD8+CD28+）
参考值（平均值±标准差）
%
（细 胞/mm3）
%
（细胞/mm3）
白细胞
血淋巴细胞
17.0
Ｂ淋巴细胞 CD19+
0.5
自然杀伤细胞 CD16+CD56+ 14.5
Ｔ淋巴细胞 CD3+
83.1
Ｔ辅助细胞CD3+CD4+
25.0
Ｔ抑制／细胞毒细胞
CD3+CD8+
58.0
1700 270 14 36 220 55
CMV-DNA 30000/ml，EBV-DNA 10000/ml； 免疫球蛋白+补体：IgA 0.51g/L，余正常； HIV抗体阴性
2-3出现发热伴SpO2下降，复测CMV-DNA 3000copies/ml，EBV-DNA（），2-9开始采用丽科伟+可耐联合治疗。
胸CT平扫（2-8）：双肺多发斑片影支气管肺泡灌洗（2-11）：PCP DNA 阳性(+)，遂加用TMP-CO治疗2周。
因患者调整抗病毒及真菌药物后发热均无 好转，Tmax39.0℃，结合患者2-19胸部CT 肺部淡片影，3-4日开始诊断性抗结核治疗。
3-11日体温高峰下降至37.8℃，近期体温波 动在37-38℃之间。
3-11复查胸部CT：肺部索条、斑片影较前 明显好转。
神经科会诊，考虑符合CMV 脑炎，慢性可能性大
主要的免疫缺陷种类和常见病原体
引起免疫抑制的常见原因
特异性
使用外源性免疫抑制剂
激素 移植 血液病 HIV感染 粒缺
非特异性
无外源性免疫抑制治疗
内毒素移位 严重感染 高龄，幼儿 营养不良 创伤等应激 怀孕
ICH感染特点
识别难：免疫监测技术 诊断难：伴基础病的肺部浸润病因复杂
（感染:非感染=3:1） 治疗难：感染与免疫互为因果 预后差：病死率30-90%.
HPV感染：多数人表现为无症状的HPV 潜伏感染者，少数人表现为复发性HPV‘’ CMV感染: 90%的正常人隐性感染终生
带病毒，但免疫功能低下时可致死？
如何评价免疫功能？
体内：
PPD试验？
体外：非Baidu Nhomakorabea异性：屏障、吞噬细胞、补体
特异性：体液免疫：B细胞，Ig
细胞免疫：T细胞及其亚群 （流式细胞术，ELISA，ELISpot）
T、B细胞数量随年龄增长逐渐减少
1800
1600
1400
1200 1000 800 600
Young Middle-aged Elder
400
200
0
B cell
T cell
CD8+ T
Ling Qin--- Taisheng Li1, et al. Aging,Feb,2016
细胞免疫功能评价平台的应用
诊断时间是影响预后的重要因素
Shorr AF. Hilbert G. Duran FG. Kotloff RM.
Chest 2004;125:260–71. N Engl J Med 2001;344:481–7. Transpl Int 1998;11(Suppl 1):S255–9. Am J Respir Crit Care Med 2004;170:22–48. Infect Dis Clin N Am 23 (2009) 535–556
32.6±4.68 11.5±3.02 16.5±7.00 69.7±7.06
38±8.0
2230±478 252±72 371±196 1543±358 849±288
165 26.4±7.23 579±175
难治性巨细胞病毒感染 慢性巨细胞病毒性脑炎 EB病毒性脑炎不除外 肺孢子菌肺炎 念珠菌性食管炎 结核感染不除外