最新中医护理文书书写规范
中医护理文件书写规范【范本模板】
中医护理文件书写规范•第一节护理文件书写基本要求•第一条本规范所指护理文件，指在《病历书写基本规范》中所规定的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单。
•第二条护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
护理文件书写使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
书写用蓝黑或黑墨水笔（特殊要求除外)，需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔.•第三条护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确,语句通顺，标点正确。
书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹. •第四条记录日期统一采用公历制，按“年、月、日”顺序书写;时间记录采用24小时计时制。
•第五条护理文件应当按照规定的内容书写，书写人员应当签全名。
实习、进修、未注册护士书写的记录要有有资质的带教护士审阅、修改并复签名,修改用笔要与书写用笔一致。
•第六条因抢救急危重症，未能及时记录的，当班护士应当在抢救结束后6h内据实补记，并注明抢救完成时间及补记时间。
第二节体温单的书写内容及要求•第七条体温单为表格式，用于记录体温、脉搏、呼吸及其它情况，以护士填写为主。
•第八条书写内容包括患者的姓名、性别、年龄、人院日期、科室、床号、病案号、手术后日数，入／出院、分娩、转科或死亡时间,体温、脉搏、呼吸、血压、大小便、出入量、身高、体重、过敏药物等。
第九条书写要求•（一) 眉栏用蓝黑或黑墨水笔填写各项内容。
如有转床、转科，在原床或原科名称的右上角写清新的床∕科名称。
•（二）“日期”栏为患者实际住院日期，用蓝黑或黑墨水笔填写阿拉伯数字。
在每一页的第一日应填写年、月、日,其余六天只写日,如在六天当中遇到新的月份或年度开始时应填写月或年。
住院日数栏用蓝黑或黑墨水笔记录，从入院第一天起依次填写,换页时续写。
•(三）“手术后日数”栏为手术（分娩）后的日数，用红色笔填写。
手术（分娩)当日为术日,填写“术日”;手术（分娩）后的次日为手术后第一日，填写“1”,依次填写至“14”日为止。
中医护理文书书写规范
中医护理文书书写规范中医护理文书书写规范中医护理文书是中医护理工作中不可或缺的一项工作内容，书写规范与准确是确保中医护理质量的基础。
下面我将介绍中医护理文书的书写规范。
一、纸张格式中医护理文书一般采用A4纸，字体一般选用宋体，字号一般选用小四号（12号），保持文书整齐清晰。
二、标题格式每个文书应有明确的标题，标题应居中书写，字体一般使用三号或四号加粗字体，根据具体情况可以使用小五号字体。
标题要简明扼要，易于理解。
三、页眉页脚中医护理文书的页眉一般为医疗机构名称或标志，页码一般位于页脚右侧，并以阿拉伯数字表示，页眉页脚可以用宋体小四号字。
四、文书编号中医护理文书一般需要编号，编号方式可以根据医疗机构的规定进行设定。
编号一般渐进式，并在文书的右上角标明。
五、文书抬头文书抬头一般由医疗机构名称、文书名称、医疗机构地址、电话等要素组成，可以根据不同的文书内容灵活调整。
六、填写要求1.横线填写：文书中的关键信息填写时一般采用横线填写，字迹要清晰，书写要规范。
填写时应遵循从左到右、从上到下的顺序。
2.单位换行：对于长名称的医疗诊疗项目，可以适当进行单位换行，以便整齐。
3.规范写法：数字一般使用阿拉伯数字书写，避免使用汉字书写数字，比如0、1、2…… 简便表达时可以使用简写。
4.备注填写：备注要简明扼要，不得出现模糊、难以辨认的字句，避免出现不规范、敷衍的填写。
七、签名盖章每份中医护理文书都需要有医务人员的签名和医疗机构的公章。
医务人员的签名可以是真实姓名或者医务人员的工号。
签名要用钢笔或者签字笔填写，字迹要清晰可辨。
八、保密措施中医护理文书涉及患者的个人隐私，需要按照医疗机构规定的保密措施进行管理。
在填写文书时要尽量避免患者的个人信息被泄漏，确保患者的隐私安全。
九、修订与废止中医护理文书如需进行修订或废止，应在文书上注明修订或废止的日期及原因。
对于废止的文书，应予以注销，并书写新的文书，废止文书不得继续使用。
最新中医护理文书书写内容要求
栏相应时间内填写，相邻两次呼吸上下错 开，先下后上。
二、体温单
• 3.术后日数 • ①手术当日用红笔在相应的时间内填写0
（不写时间），手术次日开始记数，连续 填写10天（例0、1、2、、、、、、） • ②如在10天内又做手术，则停写第1次手术 日数，改写为Ⅱ-0、1、2。第3次Ⅲ-0、1、 2。连续填写10天止。
二、体温单
• 4.时间
“※/E”:表示清洁灌肠后大便多次。
二、体温单其他填写内容
• ⑤若需记录大便量时以斜线区分，斜线上表示大便 次数，斜线下表示大便量，例：大便次数/大便量 （g）。
• 5.出入量应当按医嘱记录24小时出入量，并填写在 相应格内。总入量：由下夜班护士在早晨7：00将 24小时各入量项目综合的总入量统计后填写在总入 量栏目相应日期格内；总出量：由下夜班护士在早 晨7：00将24小时各出量项目综合的总出量统计后 填写在总出量栏目相应日期格内（即以在班24小时 内计算日期，如：27日早上7AM统计，应写在26日 出入量相应格内）。
二、体温单
• ⑥体温不升者，在35 ℃横线下相应的时间 格内用红笔纵行写“体温不升” 字样，不 升前后的体温不连线。
• 7.脉搏画法 • ①脉搏每小格为4次。 • ②红圆点表示脉搏，红圆圈表示心率，脉
搏间或心率间用红线相连。
二、体温单脉搏画法
• ③体温与脉搏重叠时，在蓝（黑）叉外画 红圆圈表示。
二、体温单
• 6.④物理降温30分钟测得的体温，以红圆圈表 示，并用红虚线与降温前的温度在同一纵格内 相连，下一次再测的体温与降温前的体温相连。 如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降， 受体温单记录的限制，需将体温变化情况记录 在护理记录中。
中医护理文书书写规范及要求.精讲
（8）空格栏 可填写需要增加的观察内容和项目，如记录管路情况等。使用HIS系统等医院， 可在系统中建立可供选择项，在相应空格栏中予以体现。
三、 医嘱单记录要求
1. 护士过长期医嘱应在医嘱单上签全名，执行临时医嘱后及时签上全名及时间。 2．医嘱有药物过敏试验者，应将药物过敏试验的结果填写在医嘱单上，执行者 在医嘱单上签名。 3.抢救结束后医生补记的口头医嘱执行护士应及时签全名和执行时间。
【填写说明】
1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、 入院日期，均使用正楷字体书写。 2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。 （1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07 －29）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填 写日期。 （2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
五、手术清点记录单填写要求
1．手术清点记录内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案 号）、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和敷料数量的清点核 对、手术器械护士和巡回护士签名等。 2. 手术清点记录应当在手术结束后即时完成，由手术器械护士和巡回护士签全 名。 3. 表格内的清点数必须用数字说明，不得用“√”表示。表格内的清点数目必 须清晰，数字书写错误时应由当事人即时重新书写，不得采用刮、粘、涂等方法 涂改。 4. 空格处可以填写其他手术物品。
【填写说明】
（一）楣栏：包括患者科室、床号、姓名、年龄、性别、住院病历号、入院日期、 诊断。 （二）项目内容： 1.出、入量，单位为毫升（ml）。入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口 服的各种食物（折算成含水量ml）和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。 出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。按医嘱 要求及时、准确、详细记录，注明出、入量的具体时间，每班小结一次，记录在 病情观察栏内。出量下的空格栏可填写需要增加的观察项目和内容。
中医护理文书书写规范
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三、医嘱和医嘱单
（3）一般情况下，医师不得下达口头医嘱。 因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士 应当复诵一遍，双方确认无误后方可执行， 抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。 （4）每日当班护士查对上一班医嘱；护士长 负责组织病区所有医嘱的查对。
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五、护理记录单
6.护理记录单排序：原则上按照时间顺序排列，术后护理记 录单放在首次护理记录单后页 7.记录内容及要求：《护理记录单》作为护理过程的客观记 录，病情发生特殊变化时，需及时记录病情观察和护理的具 体内容，记录护理措施和效果，记录的频次或停止记录时间 应当根据病情或医嘱决定。具体记录频次为：新病人及手术 病人（含手术当日）前三天每天至少记录1次，术前有1次术 前宣教记录；特、一级护理病危病人每班至少记录1次；一 级护理根据病情每周记录1～2次，病情变化随时记录；二、 三级护理每周记录1次，病情变化随时记录。
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二、体温单
6.皮试结果：若有皮试记录在空白栏内，如果 为阳性用红笔填写。
7.空格栏。
可作为需观察增加内容和项目，如记录管路情 况等。
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三、医嘱和医嘱单
医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。 医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。
（1）医嘱由经治医师HIS系统中开具“长期 医嘱”、“临时医”嘱。护士点击执行或转抄 医嘱至各类医嘱记录单。 （2）医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱只 包含一个内容，并注明医嘱起始和停止的时间， 应当具体到分钟。
中医护理文件书写规范
中医护理常规技术操作规程中医护理文件书写规范—— 1.护理文件书写要求1.1 一般要求护理文件是记录患者住院期间生命体征、病情观察及各项护理活动等的客观资料，是医疗文件的一个重要组成部分，具有法律效力，应严肃对待，认真保管。
1.1.1 护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整，保持动态连续性。
文字简明扼要，使用医学术语。
时间记录到分钟。
1.1.2 因抢救急危重症，未能及时记录的，当班护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间及补记时间。
1.1.3 护理文件应当版面整洁，书写清晰，字迹工整，语句通顺，标点正确。
1.1.4 表格眉栏及其他项目栏应逐项填写，无漏项，署名要签全名，盖章无效。
未注册护士、实习学生不能单独签名，应当经过在本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名，采取以下方式署名：老师（注册护士）/学生姓名。
1.1.5 度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。
1.1.6 书写过程中若需要修改时，应在需修改的原记录上用双线标识并签名，以保证原记录清晰可辨，不得采用涂改、刀刮、剪贴、涂黑等方法掩盖或去除原来的字迹。
中医护理常规技术操作规程中医护理文件书写规范—— 1.护理文件书写要求1.2 体温单书写要求及内容1.2.1 体温单为表格式（体温单格式见附表1）。
1.2.2 体温单内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、住院周数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、特殊治疗等项。
1.2.3 眉栏、表格栏均用蓝黑钢笔或碳素笔填写。
1.2.4 “日期”栏第一页第一日应填写年、月、日，从第二页起注明月、日。
1.2.5 手术当日用红笔在相应时间内填写“手术”，手术次日为手术后第一日，连续记录14天。
如在第一次手术后14天内实施第二次手术，则第二次手术后的日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写，连续记录至末次手术后的第14天。
1.2.6在40℃以上的相应时间格内用红钢笔纵向顶格填写入院、出院、转科、手术、急诊手术、请假、分娩、呼吸心跳停止等项目，要求一字一格，竖破折号占用两个小格，除手术、请假不写时间，其他项均应写出相应时间，要求具体到分钟。
中医院护理文书书写规范
中医院护理文书书写规范ⅩⅩ县中医院护理文书书写规范( 试行）为切实减轻临床护士书写护理文书的负担，使护士有更多时间和精力为患者提供直接护理服务，密切护患关系，规范护理行为，提高护理质量，准确、及时记录病情变化，确保医疗护理安全。
根据卫生部《关于印发病历书写基本规范的通知》 (卫医政发【ⅩⅩ】 11 号) 国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》（国医政发【ⅩⅩ】 29 号）卫生部办公厅《关于在医疗机构推行表格式护理文书》 (卫办医政发【ⅩⅩ】 125 号) 的通知精神，结合我院临床工作实际，决定在我院推行表格式护理文书书写，现将绵阳市中医院《护理文书书写规范》（试行）印发给你们，希各级人员遵照执行。
一、护理文书类别根据《通知》要求，护士需要填写、书写的护理文书包括体温单、医嘱单、手术清点记录单、病重（病危）患者护理记录。
护理文书均可采用表格式。
二、护理文书书写的意义护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士根据医嘱和病情，对病人住院期间生命体征、病情观察及各项护理活动的客观记录，具有法律效力。
三、护理文书书写基本要求 1. 护理文书书写的内容应当与其它病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。
1/ 21书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，保持动态连续性。
2. 护理文书书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水笔。
3. 护理文书书写应当规范使用医学术语，文字简明扼要。
使用中文，通用的外文缩写可以使用、时间记录到分钟。
4. 护理文书书写应文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，不留空行。
在书写过程中出现错字(句) 时，应当用同色笔双线横行划在错字(句)上，保留原记录清楚、可辨（原则上一篇不得超过两处，一处不可超过 3--5 个字），就近写上正确字(句) 并签名及时间，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
（上级护理人员有审查修改下级护理人员书写记录的责任) 。
5. 护理文书应当按照规定的内容进行书写，并由相应护士注明日期并签全名，签名要清晰、可辨。
中医护理文书书写规范及要求
信息遗漏可能导致医疗过程的不连贯 和医疗决策的失误。例如，未能记录 患者的病情变化或护理效果，可能导 致后续治疗措施不当或延误。
格式不规范
总结词
格式不规范是指中医护理文书的书写格式不符合统一的标准 和要求，包括排版、字体、字号、段落格式等。
详细描述
格式不规范可能会影响文书的易读性和美观度，降低文书的 质量和使用价值。同时，不规范的格式也可能会给后续的文 书管理和数据分析带来困难。
规范，易于理解。
动态记录
护理记录应随患者的病情变化 及时更新，保持动态记录，为 后续治疗和护理提供依据。
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中医护理文书书写实例
病例报告书写实例
总结词
详细、准确、及时
准确描述
病例报告的描述应准确客观，避免主观臆断和猜 测，特别是对于病情变化和治疗效果的描述，更 要严谨准确。
详细描述
病例报告应包括患者的基本信息、主诉、现病史 、既往史、家族史、体格检查、诊断、治疗方案 和护理措施等内容，书写时应详细记录，不遗漏 任何重要信息。
表格中的数据应使用阿拉伯数 字表示，并按照规定的单位进 行标注。
记录书写规范
记录应按照规定的格式进行书写，包括日期、时间、患者信息、护理措施等部分。
记录内容应真实、准确、完整，避免出现虚假和遗漏。
记录中的数据应使用阿拉伯数字表示，并按照规定的单位进行标注。同时，对于一 些特殊情况，如患者病情变化、突发状况等，应及时记录并注明时间。
及时记录
病例报告应在观察到病情变化或采取治疗护理措 施后及时书写，确保记录的时效性，为后续治疗 和护理提供依据。
护理计划书写实例
总结词
针对性、具体性、可操作性
详细描述
护理计划应根据患者的具体情况制定，包 括护理目标、护理措施、护理评价等内容 ，要具体明确，具有可操作性。
中医护理文书书写要求及格式范文
中医护理文书书写要求及格式第一节体温单书写格式体温单用于记录患者体温、脉搏、呼吸及其他情况，内容包括患者姓名、性别、年龄、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。
住院请见体温排列在病历最前面。
一、体温单的书写要求（一）眉栏1、体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑或碳素墨水笔填写。
各眉栏项目应填写齐全，字迹清晰、整齐、不漏项、均使用正楷字体书写。
数字出特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
2、年龄：要填写具体岁数，不足1岁者写月数。
3、日期：体温单的每页第1日应填写年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。
如在本页当日中跨越月或年度，则应填写月、日或年、月、日。
4、住院天数：自入院当日开始计数为第1日，连续写至出院。
5、手术后日数自手术次日开始计数，连续填写14天，如在14天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。
例：第一次手术1天又做第二次手术即写1（2）,1/2，2/3，3/4……14/15，连续写至末次手术的第14天。
体温单已填写“手术”，却因故暂停手术者，可在“手术”下画一竖线（占两格）下面用红笔填“停”即可。
（二）在体温单40～42℃之间的相应格内用红色笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、出院、死亡等项目。
除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。
转入时间由转入科室写。
死亡时间应当以“死亡与×时×分的方式表达”。
“手术”应填写在患者去手术室的时间格内。
（三）体温单34℃以下各栏目，用黑色或蓝黑色笔填写。
（四）页数：用黑色或蓝黑色笔填写阿拉伯数字。
（五）患者因做特殊检查或因其他原因而为测量体温、脉搏、呼吸时，应补试并填写体温但相应栏内。
患者如特殊情况必须外出者，须经医生批准书写医嘱并记录在交班报告上（或护理记录单上），其外出期间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏、与外出前不相连。