护理文书书写规范PPT汇总.

• 5.液体出入量填写或录入 • 如24小时入量、24小时出量、尿量 等，记录前1天的数据，如有专科特 殊项目可根据需要填写或录入相应 数据，记出入量时间为当日07时至 次日07时，18时日间小结一次，次 日7时进行24小时总结，总量时间具 体到分钟，如不足24小时的按实际 时间数进行总量。
• （四）、体温、脉搏、呼吸曲线的绘制方法 （见附表1） • 1.体温数据录入/曲线绘制 • （1）、体温绘制符号 • 口温为蓝“●”、腋温为蓝“×”、肛温为蓝 “ ○”，体温≥39℃以上时应绘制降温措施采 用后体温，以红“○”表示绘制在降温措施前 的温度同一纵格内，用红色虚线连接；物理降 温后有体温上升的，以红“○”表示绘制在降 温措施前的温度同一纵格内，用红色虚线向上 连接；体温不升者，于35℃横线以下用蓝色笔 纵向顶格写“与原来不变”，不与下次体温， 脉搏相连。
• （2）、测量时间要求及数据录入 • ①发热患者体温≥39℃时每日测量 6 次（4-8-12-16-20-24） 体温；体温≥39℃以上时半小时后应测量降温措施后体温 并绘制在体温单上。若患者高热经多次采取降温措施后仍 持续不降，受体温单记录空间的限制，需将体温变化情况 及时间记录在护理记录单中。发热病人体温正常后连测3 天，再次常规测试。 • ②、APC治疗或转科且无发热患者每日测量2次（08-16） 体温，新入、手术、分娩患者每日测量4次（8-12-16-20） 体温，连续测量3天。 • ③、特级护理、病危、病重患者无发热者至少每日测量4 次（8-12-16-20）体温。 • ④、一般住院期间患者无发热者每日最少测量1次（8时 或12时）体温。
• 二、护理文书应当使用红、蓝黑墨 水笔书写，需复写的病历资料可以 使用蓝或黑色油水的圆珠笔。护理 文书书写要求文字工整，字迹清晰， 表述准确，语句通顺，标点正确。 书写过程中出现错字时，应当用原 色笔双线划在错字上并签名，不得 采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除 原来字迹。
• 三、护理文书书写应当正确使用中文和 医学术语。通用的外文缩写和无正式中 文译名的症状、体征、疾病名称等可使 用外文，记录时间应用24小时制。 • 四、护理文书应当按照规定的内容由注 册护士书写，实习(进修)护士书写的护理 文书，应当经过本科室的注册护士审阅、 修改并签名。书写格式：注册护士∕实习 （进修）护士。
• 八、住院手术病人应有手术清点记录 单、手术核查记录等。 • 九、护理记录书写主要内容必须与医 生病历记录相吻合。 • 十、每次护理记录后护士应签全名, 电子护理记录打印出后需有护士长或 质控护士审阅后的签名及页码。
第二部分 护理文书书写格式及内容要求
• 一、体温单 • （一）、眉栏及页数用蓝黑色笔填 写，“住院日期”记录要求入院的 第1天应填写“年、月、日”，每页 第1天应填写“月、日”，其次只填 写“日”，如在7天中遇新的月份或 年度，则应填写“月、日”或“年、 月、日”，数字一律用阿拉伯数字 表示，如“11-6”或“2012-11-6”。
• 五、上级医务人员有审查修改下级 医务人员书写病历的责任，修改时 用红色笔修改，应当注明修改日期、 修改人员签名，并保持原记录清楚、 可辨，修改时一页不超过3处，一处 不超过5个字。
• 六、因抢救急危患者，未能及时书 写病历的，有关医务人员应当在抢 救结束后6小时内据实补记。 • 七、抢救危重患者时，应当书写抢 救记录，由所在抢救科室护士书写； 对收入急诊观察室的患者，值班医 生确定留院观察者，护士应当书写 观察记录1.相应时间内，纵向顶格填写入院、 急诊手术入院、急诊手术转科、出 院、转科、手术、分娩、死亡、出 生等，并应写出相应时间，要求具 体到时和分。 • 2.病人未经医生批准，擅自外出，在 体温单上注明“外出”。
• （三）、其他内容填写或录入 • 1.数据计量单位 • 体温（℃））、脉搏（次／分））、心 率（次／分））、呼吸（次／分）、大 便（次）、出入量（ml）、体重（Kg， 新生儿体重以“g”为单位））、血压 （mmHg）。小儿年龄记录：新生儿精 确到小时(如3天，表示3天零8小时)；婴 儿精确到天（如月，表示8个月零2天）； 一岁以上小儿精确到月(如岁，表示3岁零 1个月)。
护理文书书写规范
李梅
• 护理文书包括体温单、医嘱单（长 期医嘱单、临时医嘱单）、危重护 理记录单、入出院评估单、手术清 点记录单、输血核查单、护理监测 记录单、入院宣教、离院责任书、 护理风险告知书、纯母乳喂养指导 等资料。
第一部分
基本要求
• 一、护理文书书写应当客观、真实、 准确、及时、完整，内容简明扼要， 重点突出，表述确切，不主观臆断。
• 4.手术后天数填写或录入 • （1）、手术当日用红笔在体温单相应栏 内填写“手术于某时某分”，手术当日 为O,手术次日开始记数1，连续填写或录 入数据10天。（绘制体温单时只填写当 日时间，出院后按相关规定完成体温单 的绘制）。 • （2）、本次住院期间如在10天内又做第 二次手术则以“Ⅱ－1”表示第二次手术后 第1天，第三次依此类推：“Ⅲ－1”。
• 2.血压、体重数据填写或录入 • 入院当日应有血压、体重、呼吸、 脉搏记录，体温单每周第1天记录1 次血压、体重、。因病情限制不能 测量体重者，在体重栏内填写“轮 椅”、“平车”或“卧床”。按医 嘱每日若需每日多次测量血压者， 应记录在护理记录单上。儿科患儿7 岁以上入院当日测血压，7岁以下可 以免测，其它特殊情况按医嘱执行。
• 3.大便次数填写或录入 • 每隔24小时填写前1天的大便次数，每天上午8 时（下夜班）问前一天8时至当日8时的大便,填 在当日。如无大便，记“0”；如系灌肠后的大便 次数， 应于次数后加短斜线写 E：如 1／E表示 灌肠后大便1次；0／E表示灌肠后未解大便；1、 2／E表示灌肠前大便1次，灌肠后大便2次； 3/2E 表示灌肠两次后大便3次；“*／E”表示灌 肠后大便10次或以上，“*”表示大便10次或以 上或人工肛门。3天以内无大便者，结合临床病 情处理，处理后大便次数记录于体温单内，如： 0、1、或1/E