循证医学考试重点88975

循证医学的产生 疾病谱的改变，迫切需要寻求新的疗效判断指标和实践模式 医疗模式转变，供需矛盾突出，要求更加合理的决策与管理 临床流行病学等方法学的发展和信息技术的实用化使循证医学的产生成为可能

循证医学区别于传统医疗实践 系统收集的证据优于非系统的临床观察 以患者终点结局为判效指标的试验优于仅根据生理学原理制定指标的试验 解释医学文献对医生是一项重要技能，有必要正规学习一些证据的相关通则，以达到熟练解释的程度 医生对于患者基于证据的个体化治疗优于仅靠专家意见作出的决策

循证医学定义慎重、准确而明智地应用所能获得的最佳研究证据来确定患者的治疗方法。 循证医学是最佳研究证据与临床医生技能、经验和病人的期望、价值观三者之间完美的结合。

循证医学的基本原则 证据必需分级以指导临床决策 仅有证据不足以作出临床决策

循证医学的特点 “证据”及其质量是时间循证医学的决策依据 临床医生的专业技能与经验是实践循证医学的基础 充分考虑病人的期望或选择是实践循证医学的独特优势

循证医学实践的基本步骤和方法 提出明确的临床问题 系统检索相关文献，全面收集证据 严格评价，找出最佳证据 应用最佳证据，指导临床实践 后效评价循证实践和结果

二次研究证据 系统评价 分析 临床实践指南 临床决策分析 临床证据手册 卫生技术评估 实践参数

标准特点（优势） 由一个具有广泛代表性的国际指南制定小组制定 明确界定了证据质量和推荐强度 清楚评价了不同质料反感的重要结局 对不同级别证据的升级与降级有明确、综合的标准 从证据到推荐全过程透明 明确承认价值观和意愿 就推荐意见的强弱，分别从临床医生、患者、政策制定者角度作了明确使用的诠释 适用于制作系统评价、卫生技术评估及指南

影响证据质量的因素 可能降低证据指南的因素①研究的局限性②研究结果不一致③间接证据④精确度不够⑤发表偏倚 可能增加证据质量的因素①效应值很大②可能的混杂因素会降低疗效③剂量 效应关系

强推荐的含义 对患者——在这种情况下，多数患者会采纳推荐方案，只有少数不会；此时若未予推荐，则应说明。对临床医生——多数患者应该接受该推荐方案。对政策制定者——该推荐方案在大多数情况下会被采纳作为政策

弱推荐的含义 对患者——在这种情况下，绝大多数患者会采纳推荐方案，但仍有不少患者不采用。对临床医生——应该认识到不同患者有各自适合的方案，帮助每个患者作出体现他

（她）价值观和意愿的决定。对政策制定者——制定政策需要实质性讨论，并需要众多利益相关者的参与

模型：即原始研究、系统评价、证据摘要、证据整合系统

选择循证医学数据库的标准 临床医生选择标准①循证方法的严谨性②内容覆盖面③易用性④可及性 图书馆选择标准

证据检索的思路分三个层面 （应用）大多数医生将在层面 解决问题 （桥梁）起承上启下的作用，既是对以往成果的检阅，也是寻找新研究方向的契机 （研究）是少数有余力和条件的临床医师和科研工作者的专利

证据检索的步骤 明确临床问题及问题类型 选择合适的数据库 根据选定的数据库制定相应的检索策略和关键词 判断结果是否达到目的 证据应用和管理

系统评价中的统计描述指标：计数资料主要有：相对危险度 比值比 率差 计量资料：除均数和标准差外，还有均数差 和标准化均数差

基本指标 、 及置信区间 率差及置信区间 及置信区间 及置信区间

分析的基本内容 合并统计量的选择 异质性检验与两种模型 合并统计量的检验 漏斗图 敏感性分析与亚组分析 软件简介

如何高效率阅读医学文献 明确阅读文献的目的 熟悉文献的基本结构 选择性的阅读文献 可保留对文献的最后裁决权

临床研究证据的步骤 初筛临床研究证据的真实性和相关性 确定研究证据的类型 根据研究类型评价医学文献

评价医学文献的一般原则 文献内部真实性 文献的临床重要性 文献的外部真实性

患者参与决策的模式 家长模式 消费者模式 解释模式 共享模式

病因或致病因素是指外界客观存在的生物、物理、化学和社会的有害因素，或者人体本身的不良心理状态以及遗传的缺陷，当其作用于人体后，在一定条件下，导致疾病发生

危险因素指与疾病的发生及其消长具有一定因果关系的因素，但尚无充分依据能阐明其名曲的致病效应

诊断试验概念：是用于诊断疾病的试验和方法，包括①从病史、体格检查获得的临床资料②实验室检查③影像诊断技术④各种诊断指标

治疗性研究概念：治疗疾病和预防疾病的发生是临床医学的基本目标。考察防治性措施疗效和安全性的研究称为治疗性研究。治疗性研究是临床研究中最活跃的领域，也是问题较多的领域

随机对照试验 （属治疗性研究方案）是国际公认的治疗研究性研究的最佳设计方案。因为 有明确的纳入和排除标准；有测试客观效应的指标和方法；有具体的执行条件和考核标准，允许研究者主动控制各类偏倚对研究结果的干扰。

是采用随机分配方法将符合要求的研究对象分配到实验组或对照组，分别接受相应的试验和对照措施，在一致条件或环境里同步进行研究并观察试验效应，再用客观效应指标测量试验结果。 最重要的特点是随机分配

选择研究设计方案需要遵循两条基本原则 设计方案的科学性 设计方案的可行性

影响治疗性研究结果真实性的因素和对策 机遇和偏倚 样本大小 依从性 向均数回归现象 沾染和干扰 霍桑效应

影响预后的常见因素 疾病本身特征 患者的机体状况 干预措施的有效性 医疗条件

患者的依从性 社会及家庭因素

常用的预后指标 治愈率 病死率 缓解率 复发率 致残率 其他结局

生存分析是将研究对象的随访结果和随访时间两个因素结合在一起的一种统计分析方法，能充分利用所获信息，更准确评价和比较随访资料，是疾病预后的主要评定方法生存时间狭义指患某种疾病的患者从发病到死亡所经历的时间跨度，广义指从某种起始事件到终点事件所经历的时间跨度

截尾值指在随访过程中，由于某种原因未能观察到患者的明确结局（即终点事件），不知道该患者的确切生存时间，所获的生存时间信息不完全

预后研究设计 纵向研究 病例对照研究 队列研究 随机对照试验

临床实践指南 是针对特定临床问题，经系统研究后制定发布，用于帮助医生和患者作出恰当决策的指导性文件

临床实践指南的评价 结构形式上的评价①指南制定小组的人员组成②制定指南的方法学是否严谨③指南在正式发布前是否咨询和征求专家意见④指南发布形式是否语言简单、易懂，使用方便，可操作性强⑤指南应用前后的效果评价，是否真正改变了临床实践，从而降低了患者的不良后果，改善了疾病的预后 内容上的评价 评价的主要是指南的真实性、可靠性、适用性

临床指南的应用原则：考虑 相似性 可行性 画着或其家属的价值观和意愿 临床决策分析

应用方法： 了解指南的制定和评价方法 充分认识指南的作用 临床医学既是科学也是艺术

临床经济学是临床医学与经济学及其他学科（如流行病学、统计学）交叉融合的一门新兴交叉学科，是应用经济学理论，概念和方法去阐明和解决临床医疗服务中出现的现象及问题

临床经济学评价目的：是在卫生资源有限前提下识别那些诊疗措施更“价有所值”，产出最大化

临床经济学评价基本思路：是通过比较临床使用一定量资源后的健康产出，来评价临床诊疗措施的相对经济效果，即对不同诊疗方案、干预措施的成本和结果进行识别、测量、赋值并比较的过程

漏斗图：一般在推荐作 分析的研究个数在 个及以上时才需要做漏斗图；主要用于观察结果是否存在偏倚，若资料存在偏倚，会出现不对衬的漏斗图，不对称越明显偏倚程度越大。

成本 效益分析：将不同的结果换算成流通货币的形式，用货币量作为共同的获利单位进行比较。

效用：即用社会效益和个人主观满意度来测量和评价健康效果。

药物不良反应：在预防、诊断、治疗疾病或调节生理机能过程中，人接受正常剂量的药物时出现的任何有害的和用药目的无关的反应。