典型护理案例查房PPT课件
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• 5天前，无明显诱因出现心悸气促、 呼吸困难，伴腹胀、双下肢水肿，昨 日至我院急诊就诊。
.
6
现病史
• 30/8入我科症见： • 神清，精神一般，时有胸闷心悸，腹胀，
偶有咳嗽后恶心感，双下肢明显水肿， 口干。纳眠可 • 舌: 暗红 苔: 白 脉象:细 • 二便调。
.
7
2018-08-30 21:27 抢救记录
20：40分诉不适，患者神清，面色苍白，明显气促， 呼吸40次/分，呼吸困难，体温36.2℃，心率约 140bpm，血压90/50mmHg
考虑甲状腺危象，表现为心衰发作
立即予摇高床头半坐卧位，中流量吸氧，并予去乙酰毛 花苷注射液强心，停用硝酸甘油扩血管、多巴胺注射液 利尿升压等抗心衰处理
现患者症状较前缓解，心监示血压 106/80mmHg、心率
1/9 1525 4650 2/9 2672 6620 3/9 2518 8370
9.25 2.88 129.7 85.2
100
2.8 134.3 88.3
4.63 132.1 91.8
6/9 2261 3800 6125 140 9.69 4.18 128.0 85.7
.
15
床边四诊资料收集 请移步到病房
.
14
实验室检查
日期/ 入量 出量 项目 ml ml
29/8
B-型脑 尿钠肽
ng/L
γ-谷氨 酰转肽
酶U/L
白细 胞总 数 E+9/L
钾 mmol/ L
5.1
钠 mmol/ L
121.2
氯 mmol/ L
84.8
30/8 1835 4600 11035
12.03 4.16 122.2 82.4
31/8 1850 4200 11596 102 11.89 3.69 128.6 82.0
甲状腺彩超：甲状腺弥漫性肿大伴血供丰富， 考虑甲亢声像，未排合并桥本可能，请结合 临床。
.
11
简要治疗（一）：
1.按重症监护，低盐低脂高钠饮食，持 续低流量吸氧，记24小时出入量。
.
12
简要治疗（二）：
2.治疗上予还原型谷胱甘肽、葡醛内酯片护肝， 碳酸氢钠片碱化尿液，硝甘泵入扩冠；
注射用呋塞米、口服螺内酯利尿；
地高辛强心，甲巯咪唑片抑制甲状腺内过氧 化物酶，盐酸普萘洛尔片降低心肌收缩力与 收缩速度；
门冬氨酸钾镁片稳定心肌细胞电活动，多烯 磷脂酰胆碱胶囊恢复肝功能与酶活力，辅酶 Q10胶囊强心护心，丹参注射液活血化瘀通脉。
.
13
简要治疗（三）：
患者降钙素原4.22ng/ml，CR示 心肺改变，考虑心源性肺水肿合并双 肺感染；双侧少量胸腔积液，考虑肺 部感染，予(小虎宁)注射用头孢曲松 钠他唑巴坦钠抗感染。
典型护理案例查房
心血管科一区
.
1
• 主查者：神福妹 • 协查者：徐慧林
.
2
护理查房目的：
制定心衰合并甲状腺功能亢进性 心脏病低钠血症患者的饮食方案
.
3
病例资料
• 姓名：陈家杰 性别：男 • 年龄：31岁 住院号520661 • 入科时间：2018-08-30 15:17 • 主诉：反复心悸4年余，加重伴气促、
.
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
16
护理问题及已实施的护理措施
潜在并发症 ：
猝死、喘脱、甲状腺危象
1
2
气体交换受损： 与肺部感染有关
电解质紊乱：
与钠代谢紊乱、钾代谢紊乱有关 3
4
体液过多 ：与心功能不全、 肝功能不全有关
知识缺乏：缺乏疾病认知、用药 知识、和相关饮食注意事项
5
.
17
一、潜在并发症 ：猝死、喘脱、甲状 腺危象
1.密切观察神志、瞳孔、心率（律）的改变， 有无呼吸困难、咳嗽、咳痰、少尿、低血 压、心率加快等，及时预防心衰的发生。
腹胀5天。
.
4
简要病史(一)
• 既往史：甲亢病史3年余，未规律服药。
• 个人史：吸烟史10余年，每天1包左右。 饮酒史十余年，2-3天一次，一次6-7 罐。
• 家族史：父母亲以及有一个叔叔均有 甲亢史
.
5
简要病史(二)
• 4年前，无明显诱因下出现心悸、怕 热、多汗等症状；
• 2年前，检查甲状腺彩超示甲亢。此 后心悸症状反复发作；
2.指导患者避免用力大便、饱食、活动强度 过大、情绪激动、感染等加重心脏负担的 行为。一旦心衰发作或心律失常及时通知 医护人员，备好抢救药品。
.
18
一、潜在并发症 ：猝死、喘脱、甲状 腺危象
3.根据喘息气短的程度及伴随症状，取适宜 卧位，半卧位或端坐位，必要时安置床上 桌，以利于患者休息：鼓励患者缓慢深呼 吸，以减缓呼吸困难。
4.密切观察患者喘息气短的程度、持续时间 及有无突然加重的征象，评价缺氧程度。 观察有无皮肤红润、温暖多汗、结膜球充 血、波动性头痛等二氧化碳潴留的表现。
.
19
一、潜在并发症 ：猝死、喘脱、甲状 腺危象
5、严密观察患者心电图情况以及生命体征， 及时发现患者有无心律失常等。
6、预防甲状腺危象的发生，注意观察有无典 型甲状腺危象临床表现为高热、大汗淋漓、心 动过速、频繁的呕吐及腹泻、谵妄，甚至昏迷， 最后多因休克、呼吸及循环衰蝎以及电解质失 衡而死亡。
08-30查 BNP：11035ng/L；白细胞总数 12.03E+9/L、血小板总数64E+9/L；血浆 凝血酶原时间;42.0秒、氯82.4mmol/L、尿 素13.24mmol/L。
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10
3/9辅助检查：
心脏彩超：EF:41%,左房（39mm)、左室(左 室舒张末58mm,收缩末46mm)、右房(59×42 mm)增大，室壁运动弥漫性减弱，二尖瓣关闭 不全（轻-中度），三尖瓣关闭不全（中度） ，左室收缩功能减低。
.
20
二、气体交换受损：与肺部感染有关
122次/分，呼吸 25次/分。继续观察患者病情变化，复查
心酶、心梗、NT-proBNP.，DIC组合等
8
诊断
中医诊断： 心衰病 气阴虚血瘀水停证 西医诊断：
1. 慢性心力衰竭 2. 甲状腺功能亢进症
甲状腺功能亢进性心脏病(？) 3. 肝功能不全 4. 肺部感染
.
9
辅助检查：
2018-08-29查血液分析：PLT: 89×10^9/L；PT: 23.7秒，APTT 37.8秒；超敏肌钙蛋白Ⅰ： 0.131ng/ml；钠 121.2mmol/L，氯 84.8mmol/L， 血气分析：pH=7.286，PaCO2：15.2mmHg， 钾：5.1mmol/L，钠：122.9mmol/L。
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现病史
• 30/8入我科症见： • 神清，精神一般，时有胸闷心悸，腹胀，
偶有咳嗽后恶心感，双下肢明显水肿， 口干。纳眠可 • 舌: 暗红 苔: 白 脉象:细 • 二便调。
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2018-08-30 21:27 抢救记录
20：40分诉不适，患者神清，面色苍白，明显气促， 呼吸40次/分，呼吸困难，体温36.2℃，心率约 140bpm，血压90/50mmHg
考虑甲状腺危象，表现为心衰发作
立即予摇高床头半坐卧位，中流量吸氧，并予去乙酰毛 花苷注射液强心，停用硝酸甘油扩血管、多巴胺注射液 利尿升压等抗心衰处理
现患者症状较前缓解，心监示血压 106/80mmHg、心率
1/9 1525 4650 2/9 2672 6620 3/9 2518 8370
9.25 2.88 129.7 85.2
100
2.8 134.3 88.3
4.63 132.1 91.8
6/9 2261 3800 6125 140 9.69 4.18 128.0 85.7
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床边四诊资料收集 请移步到病房
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实验室检查
日期/ 入量 出量 项目 ml ml
29/8
B-型脑 尿钠肽
ng/L
γ-谷氨 酰转肽
酶U/L
白细 胞总 数 E+9/L
钾 mmol/ L
5.1
钠 mmol/ L
121.2
氯 mmol/ L
84.8
30/8 1835 4600 11035
12.03 4.16 122.2 82.4
31/8 1850 4200 11596 102 11.89 3.69 128.6 82.0
甲状腺彩超：甲状腺弥漫性肿大伴血供丰富， 考虑甲亢声像，未排合并桥本可能，请结合 临床。
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11
简要治疗（一）：
1.按重症监护，低盐低脂高钠饮食，持 续低流量吸氧，记24小时出入量。
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12
简要治疗（二）：
2.治疗上予还原型谷胱甘肽、葡醛内酯片护肝， 碳酸氢钠片碱化尿液，硝甘泵入扩冠；
注射用呋塞米、口服螺内酯利尿；
地高辛强心，甲巯咪唑片抑制甲状腺内过氧 化物酶，盐酸普萘洛尔片降低心肌收缩力与 收缩速度；
门冬氨酸钾镁片稳定心肌细胞电活动，多烯 磷脂酰胆碱胶囊恢复肝功能与酶活力，辅酶 Q10胶囊强心护心，丹参注射液活血化瘀通脉。
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简要治疗（三）：
患者降钙素原4.22ng/ml，CR示 心肺改变，考虑心源性肺水肿合并双 肺感染；双侧少量胸腔积液，考虑肺 部感染，予(小虎宁)注射用头孢曲松 钠他唑巴坦钠抗感染。
典型护理案例查房
心血管科一区
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1
• 主查者：神福妹 • 协查者：徐慧林
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护理查房目的：
制定心衰合并甲状腺功能亢进性 心脏病低钠血症患者的饮食方案
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病例资料
• 姓名：陈家杰 性别：男 • 年龄：31岁 住院号520661 • 入科时间：2018-08-30 15:17 • 主诉：反复心悸4年余，加重伴气促、
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ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
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护理问题及已实施的护理措施
潜在并发症 ：
猝死、喘脱、甲状腺危象
1
2
气体交换受损： 与肺部感染有关
电解质紊乱：
与钠代谢紊乱、钾代谢紊乱有关 3
4
体液过多 ：与心功能不全、 肝功能不全有关
知识缺乏：缺乏疾病认知、用药 知识、和相关饮食注意事项
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一、潜在并发症 ：猝死、喘脱、甲状 腺危象
1.密切观察神志、瞳孔、心率（律）的改变， 有无呼吸困难、咳嗽、咳痰、少尿、低血 压、心率加快等，及时预防心衰的发生。
腹胀5天。
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简要病史(一)
• 既往史：甲亢病史3年余，未规律服药。
• 个人史：吸烟史10余年，每天1包左右。 饮酒史十余年，2-3天一次，一次6-7 罐。
• 家族史：父母亲以及有一个叔叔均有 甲亢史
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简要病史(二)
• 4年前，无明显诱因下出现心悸、怕 热、多汗等症状；
• 2年前，检查甲状腺彩超示甲亢。此 后心悸症状反复发作；
2.指导患者避免用力大便、饱食、活动强度 过大、情绪激动、感染等加重心脏负担的 行为。一旦心衰发作或心律失常及时通知 医护人员，备好抢救药品。
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一、潜在并发症 ：猝死、喘脱、甲状 腺危象
3.根据喘息气短的程度及伴随症状，取适宜 卧位，半卧位或端坐位，必要时安置床上 桌，以利于患者休息：鼓励患者缓慢深呼 吸，以减缓呼吸困难。
4.密切观察患者喘息气短的程度、持续时间 及有无突然加重的征象，评价缺氧程度。 观察有无皮肤红润、温暖多汗、结膜球充 血、波动性头痛等二氧化碳潴留的表现。
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一、潜在并发症 ：猝死、喘脱、甲状 腺危象
5、严密观察患者心电图情况以及生命体征， 及时发现患者有无心律失常等。
6、预防甲状腺危象的发生，注意观察有无典 型甲状腺危象临床表现为高热、大汗淋漓、心 动过速、频繁的呕吐及腹泻、谵妄，甚至昏迷， 最后多因休克、呼吸及循环衰蝎以及电解质失 衡而死亡。
08-30查 BNP：11035ng/L；白细胞总数 12.03E+9/L、血小板总数64E+9/L；血浆 凝血酶原时间;42.0秒、氯82.4mmol/L、尿 素13.24mmol/L。
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10
3/9辅助检查：
心脏彩超：EF:41%,左房（39mm)、左室(左 室舒张末58mm,收缩末46mm)、右房(59×42 mm)增大，室壁运动弥漫性减弱，二尖瓣关闭 不全（轻-中度），三尖瓣关闭不全（中度） ，左室收缩功能减低。
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20
二、气体交换受损：与肺部感染有关
122次/分，呼吸 25次/分。继续观察患者病情变化，复查
心酶、心梗、NT-proBNP.，DIC组合等
8
诊断
中医诊断： 心衰病 气阴虚血瘀水停证 西医诊断：
1. 慢性心力衰竭 2. 甲状腺功能亢进症
甲状腺功能亢进性心脏病(？) 3. 肝功能不全 4. 肺部感染
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辅助检查：
2018-08-29查血液分析：PLT: 89×10^9/L；PT: 23.7秒，APTT 37.8秒；超敏肌钙蛋白Ⅰ： 0.131ng/ml；钠 121.2mmol/L，氯 84.8mmol/L， 血气分析：pH=7.286，PaCO2：15.2mmHg， 钾：5.1mmol/L，钠：122.9mmol/L。