儿童ALK阳性间变性大细胞淋巴瘤诊疗规范
医院儿童霍奇金淋巴瘤诊疗规范(2019年版)
儿童霍奇金淋巴瘤诊疗规范（2019年版）一、概述霍奇金淋巴瘤（Hodgkin Lymphoma，HL）是一种慢性进行性、无痛的淋巴组织恶性肿瘤，原发瘤多呈离心性分布，起源于一个或一组淋巴结，逐渐蔓延至邻近的淋巴结及组织。
霍奇金淋巴瘤约占儿童时期恶性肿瘤的4.8%，占儿童淋巴瘤的15%～20%。
其发病情况与社会经济状态相关，社会经济地位不高者通常与EBV感染相关，发病年龄相对早，男孩更多见。
二、适用范围依据患儿临床特点，经肿物活检、胸腹水或骨髓细胞形态学、免疫表型、细胞遗传学和分子生物学检测确诊，并经至少两家三级甲等医院病理专家会诊结果一致，按WHO2016淋巴系统肿瘤病理诊断分型标准进行诊断和分型的18岁以下经典型及结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤。
三、诊断应当结合患儿的临床表现、体格检查、实验室检查、影像学检查和病理学等进行诊断。
（一）临床表现儿童淋巴瘤的常见症状包括全身和局部症状。
全身症状包括不明原因的发热、盗汗、体重下降等。
持续的无痛性颈部或锁骨上淋巴结肿大为儿童HL最常见的临床表现。
受累的淋巴结易于触及，典型为橡皮样、质硬而无触痛。
全身症状可有间断反复发热、食欲减退、恶心、盗汗和体重减轻。
部分肿瘤特征与预后相关，治疗前需进行常规检查、详细询问。
90%的HL以淋巴结肿大为首发症状，多起始于一组受累的淋巴结，以颈部和纵隔淋巴结最常见，随着病情进展可逐渐扩散到其他淋巴结区域，晚期可累及脾、肝、骨髓等。
患者初诊时多无明显全身症状，20%～30%的患者可伴有不明原因的发热、盗汗和体重减轻，还可以有瘙痒、乏力等症状。
（二）体格检查应特别注意不同区域的淋巴结是否增大及具体大小径线、肝脾的大小、伴随体征和一般状态等。
（三）实验室检查非特异的血象异常包括白细胞升高、淋巴细胞减少、嗜酸细胞增多以及单核细胞增多。
通常活动性HL患者可能伴有细胞免疫功能缺陷，需测定细胞及体液免疫功能，还应包括人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）筛查在内的相关感染性筛查。
间变大细胞T-细胞淋巴瘤ALK阴性护理措施
演讲人
目录
01. 护理措施概述 02. 护理措施实施 03. 护理措施评估
护理措施概述
护理目标
D
促进康复：促进患者身体康复，提高生活质量Байду номын сангаас
C 预防并发症：预防感染、出血等并发症的发生
B 提高生活质量：保持良好的心理状态和生活习惯
A 减轻患者症状：缓解疼痛、恶心、呕吐等不适症状
D
预防感染：保持患者清洁 卫生，预防感染发生
护理措施实施
心理护理
建立良好的护患关系，增强 患者信任感
倾听患者诉求，给予心理支 持与安慰
鼓励患者积极面对疾病，增 强战胜疾病的信心
提供心理疏导，帮助患者缓 解焦虑、恐惧等负面情绪
疼痛护理
评估疼痛程度：使用疼痛评估工具，如 数字评分法、面部表情量表等
02
饮食指导：根据患者病 情和营养需求，提供合 理的饮食建议
03
营养补充：根据患者营 养状况，适当补充营养 素和蛋白质
04
监测体重：定期监测患 者体重，调整营养方案， 确保患者营养充足
护理措施评估
护理效果评估
评估指标：患者生活质量、症 状缓解程度、心理状态等
A
评估周期：根据患者病情和治 疗情况，定期进行评估
护理经验总结
01
评估护理措施 的有效性，包 括患者症状缓 解、生活质量 提高等方面。
02
评估护理措施 的实施情况， 包括护理人员 执行护理措施 的准确性、及 时性等方面。
03
评估护理措施 的适应性，包 括患者对护理 措施的接受程 度、护理措施 对患者病情的 影响等方面。
04
评估护理措施 的改进空间， 包括护理措施 的不足之处、 需要改进的地 方等方面。
淋巴瘤的诊断和治疗
淋巴瘤的诊断和治疗一、诊断淋巴瘤的诊断主要依靠临床表现、实验室检查、影像学检查、组织病理学和分子病理学检查。
组织病理学和分子病理学诊断是决定治疗原则和判断预后的重要依据，是淋巴瘤诊断的金标准。
(一)临床表现淋巴瘤可表现为局部症状和全身症状。
绝大多数HL患者以浅表淋巴结肿大为首发症状。
NHL患者大部分以浅表淋巴结肿大为首发症状，部分患者原发于结外淋巴组织或器官。
淋巴瘤常见的全身症状有发热、盗汗、体重减轻、皮肤瘙痒和乏力等。
以下3种情况中出现任何1种即可诊断为B症状：(1)不明原因发热>38℃，连续3 d以上，排除感染的原因；(2)夜间盗汗(可浸透衣物)；(3)体重于诊断前半年内下降>10%。
(二)体格检查体格检查时应注意浅表淋巴结、扁桃体、肝脾的检查以及有无骨骼压痛。
淋巴瘤患者的肿大淋巴结多数无痛、表面光滑、质韧饱满，早期大小不等、孤立或散在，后期互相融合、与皮肤粘连、固定或破溃。
(三)辅助检查1．实验室检查：患者在治疗前应行血常规、生化常规[包括肝肾功能、乳酸脱氢酶(lactate dehydrogenase, LDH)、碱性磷酸酶、β2-微球蛋白、电解质等]、感染筛查[乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒(hepatitis virus C, HCV)、人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus, HIV)和梅毒，异常者需行病毒载量或确诊实验]、血沉、免疫球蛋白、EB病毒(Epstein-Barr virus, EBV)、巨细胞病毒和骨髓检查等，若存在中枢神经系统(central nervous system, CNS)受侵危险因素，需行腰椎穿刺行脑脊液常规、脑脊液生化、脑脊液细胞学和墨汁染色检查。
对于胃淋巴瘤，应行幽门螺旋杆菌(helicobacter pylori, Hp)检查；对于NK/T细胞淋巴瘤和其他EBV相关淋巴瘤，应行外周血EBV DNA定量检测。
儿童淋巴瘤规范治疗策略
儿童淋巴瘤规范治疗策略儿童淋巴瘤是儿童时期较为常见的恶性肿瘤之一，对儿童的健康和生命造成了严重威胁。
然而，随着医疗技术的不断进步，规范的治疗策略可以显著提高患儿的生存率和生活质量。
儿童淋巴瘤的类型多样，常见的包括霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤。
不同类型的淋巴瘤，其治疗方法和预后也有所不同。
对于儿童淋巴瘤的诊断，需要综合多种检查手段。
首先，医生会详细询问患儿的病史，包括症状出现的时间、发展情况等。
其次，进行全面的身体检查，包括触摸淋巴结、检查肝脾大小等。
此外，实验室检查也是必不可少的，如血常规、生化检查等。
影像学检查如 CT、MRI 等可以帮助确定肿瘤的位置和范围。
而病理活检则是确诊的“金标准”，通过对肿瘤组织进行分析，明确淋巴瘤的类型和亚型。
一旦确诊，治疗方案的制定需要综合考虑多个因素。
患儿的年龄、身体状况、淋巴瘤的类型和分期等都是重要的参考依据。
在治疗方法上，化疗是儿童淋巴瘤的主要治疗手段之一。
化疗药物通过血液循环到达全身，杀灭肿瘤细胞。
在化疗过程中，医生会根据患儿的具体情况制定个性化的化疗方案，包括药物的选择、剂量和使用周期等。
同时，密切监测患儿的身体反应，及时处理可能出现的副作用，如恶心、呕吐、脱发、骨髓抑制等。
放疗也是治疗儿童淋巴瘤的方法之一，但在使用时需要谨慎权衡利弊。
因为放疗可能会对儿童正在发育的组织和器官造成一定的损伤，影响其生长和发育。
对于一些高危或复发的患儿，可能需要进行造血干细胞移植。
这是一种较为复杂但有效的治疗手段，可以重建患儿的造血和免疫系统，提高治愈率。
在治疗过程中，支持治疗同样至关重要。
良好的营养支持可以帮助患儿维持体力，增强抵抗力。
心理支持对于患儿和家长也非常重要，帮助他们减轻心理压力，树立战胜疾病的信心。
除了治疗，定期的随访也是儿童淋巴瘤治疗的重要环节。
通过定期复查，医生可以及时了解患儿的康复情况，发现可能出现的复发或并发症，并采取相应的措施。
需要注意的是，儿童淋巴瘤的治疗是一个长期的过程，需要患儿、家长和医护人员的共同努力和配合。
儿童间变性淋巴瘤激酶阳性(ALK )间变性大细胞淋巴瘤临床路径(2019年版)
（九）出院标准 1.一般情况良好。 2.无需要住院处理的并发症和(或)合并症。 （十）变异及原因分析 1.治疗前、中、后有感染、贫血、出血及其他合并症者， 需进行相关的诊断和治疗，可能延长住院时间并致费用增 加。 2.诱导缓解治疗未达完全缓解者退出路径。
（1）Course AV1/AV2/AV3方案如下： 第一疗程开始于化疗的第6天，若ANC > 0.5×109/L, PLT > 50×109/L，随后的疗程开始于前1个疗程的第21天。 地塞米 5mg/m2 po/iv，bid，d1～5； 甲氨蝶呤 3g/m2 iv3h，d1； 亚叶酸钙 15 mg/m2 iv (用 MTX 后 24h 开始，48 小时测 MTX 血浓度，每 6 小时解救一次，直至 MTX 浓度<0.15µmol/L， 则不再解救。) IT（三联）d2 (用 MTX 后 24h)； 异环磷酰胺 800mg/m2 iv1h 入， d1～5(第一天于 MTX 前 静脉滴注)； 美司钠 330 mg/m2 静注，用 IFO 的 0、4、8h； 阿糖胞苷 150mg/m2 iv1h 入，Q12h，d4～5；
3mg/m2 iv， qw（最大量不超过4mg）。 （2）维持时间：低危组维持 12 个月；高危组维持 24
个月。
AV和BV交替共6个疗程。3个疗程结束后进行中期评估， 如中期评估或维持前评估仍有残留病灶和（或）中期评估及 以后NPM-ALK为（+），VBL维持至2年。
（3）应用VBL注意事项：注意神经系统症状及血常规， 应保证ANC>0.5×109/L、PLT>50×109/L。用药过程中如出现 骨髓抑制（中性粒细胞＜500/mm3），可适当减低VBL剂量1/3～ 1/2，合并感染可暂时停用VBL。感染控制、血象恢复后尽早 恢复用药。
淋巴瘤诊疗规范
淋巴瘤诊疗规范一、淋巴瘤的诊断应当结合患者的临床表现、体格检查、实验室检查、影像学检查和病理学检查结果等进行诊断。
1.临床表现淋巴瘤的症状包括全身症状和局部症状。
全身症状包括不明原因的发热、盗汗、体重下降、皮肤瘙痒和乏力等。
局部症状取决于不同的原发和受侵部位，最常见表现为无痛性的进行性淋巴结肿大。
2.体格检查应特别注意不同区域的浅表淋巴结是否增大、肝脾的大小、伴随体征和一般状态等二、淋巴瘤的分期Ann-Arbor 分期和Cotswolds 修订分期是目前通用的描述霍奇金淋巴瘤（hodgkin lymphoma，HL）和非霍奇金淋巴瘤（non-hodgkin lymphoma，NHL）的分期系统，在2014年lugano会议上又作了一定程度的修订，更适用于HL和原发淋巴结的NHL。
而对于某些原发淋巴结外的ＮＨＬ，通常有其专属的分期系统。
如慢性淋巴细胞白血病的Rai分期、Binet分期、胃肠道淋巴瘤的Lugano 分期，皮肤T细胞淋巴瘤TNM分期等。
三、淋巴瘤的放射治疗放射治疗是淋巴瘤综合治疗的重要组成部分，实施中如何选择放疗线束、射野和剂量，由具体病例的治疗目的和诊疗条件决定。
可采用光子、电子和质子等射线束以达到对靶区的合理涵盖及正常组织的最大保护。
复杂放疗技术如调强适形放疗（IMRT）、呼吸门控、影像引导、甚至质子治疗，可在特定情况下，特别是在以治愈为目的预期生存期较长的患者中，显著提高临床获益，予以酌情推荐。
根据放疗目的和作用，淋巴瘤放射治疗的适应证分为：①根治性治疗；②综合治疗的一部分；③化疗不能耐受或抗拒、残存病灶的挽救治疗；④姑息治疗。
四、淋巴瘤综合治疗总论作为一组临床特点不尽相同、诊断标准与治疗方式各异的恶性肿瘤，在诊断时，需明确淋巴瘤患者的病理亚型和预后不良的分子病理改变，通过相关影像诊断技术明确患者分期，综合临床表现和实验室检查，根据各自的预后风险的评判标准，判断其预后；选择包括合理的内科治疗手段（化疗、靶向治疗和（或）生物免疫治疗等）、放疗及必要的手术治疗等，进行综合治疗。
儿童间变性淋巴瘤激酶阳性(ALK )间变性大细胞淋巴瘤临床路径(2019年版)
儿童间变性淋巴瘤激酶阳性（ALK+）间变性大细胞淋巴瘤临床路径（2019年版）一、儿童间变性淋巴瘤激酶阳性（ALK+）间变性大细胞淋巴瘤（ALCL）临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为无中枢神经系统（CNS）侵犯的间变性淋巴瘤（ICD-10：C85.705 M97141/3）激酶阳性（ALK+）儿童间变性大细胞淋巴瘤（ALCL）（ICD-10：C85.709 M97142/3）患者。
（二）诊断依据根据WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues 2008版，《诸福棠实用儿科学（第8版）》（人民卫生出版社，2015）。
1.体检：可有发热、皮肤软组织结节、淋巴结及肝脾大等。
2.病理诊断:病理活检根据WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues 2008版分型诊断标准。
3.NPM-ALK（血，骨髓）:非NPM-ALK基因易位除外。
4.颈部及腹部超声，头、颈、胸腹（瘤灶部位最好为增强）CT/MR，如果为颅脑和脊髓部位瘤灶则需做相应部位MR。
（三）危险度分组标准1.A组：完全切除的I期。
2.B组：预后好的一组。
（1）无皮肤浸润。
（2）无纵隔受累。
（3）病理无淋巴组织细胞变异的证据，非小细胞变异亚型。
（4）骨髓无噬血现象，不合并噬血细胞综合征。
（5）非ALCL白血病阶段。
（6）骨髓和外周血NPM-ALK（-）。
3.C组：预后差的一组，包括以下特点的患者（1）皮肤活检证实有皮肤损害（不是I期）。
（2）有纵隔和（或）肺脏受累。
（3）病理有淋巴组织细胞变异，或为小细胞变异亚型。
（4）骨髓可见噬血现象，或合并噬血细胞综合征。
（5）ALCL白血病阶段。
（6）骨髓或外周血NPM-ALK（+）。
4.D组：有CNS受累的患者。
（四）选择治疗方案的依据根据《诸福棠实用儿科学（第8版）》（人民卫生出版社）。
儿童非霍奇金淋巴瘤诊疗指南
儿童非霍奇金淋巴瘤诊疗指南【疾病诊断方法】怀疑NHL应首选快速、简便并可能明确诊断的检查，如骨髓涂片、体液(如胸腹腔积液等)肿瘤细胞形态学检查及免疫分型检查。
如不能明确形态及免疫分型应及时作病理活检，尽量争取获得组织标本以明确诊断及分型。
细针穿刺活检标本量少，常使病理诊断困难，因此不做首选。
避免诊断不明时使用激素及化疗类药物。
【病理分型、免疫分型及分子生物学检查】1．组织病理形态学分型：组织病理学检查是NHL最基本也是最重要的诊断手段，有多个分类系统，建议病理科采用WHO分类方案(2008)。
2.免疫分型免疫表型对恶性淋巴瘤的诊断起着十分重要的作用。
常用的标记尽量包括LCA、L26、CD79a、TdT、Ki-67、CDl0、CDl9、CD20、CD22。
UCHL1、CD1、CD2、CD3、CD4、CD5、CD7、CD8。
CD30、ALK。
3．细胞、分子生物学特征检查有条件时行细胞遗传学及分子生物学检查。
Burkitt’s淋巴瘤常见t(2；8)，t(8；14)或t(8；22)。
间变型大细胞性淋巴瘤常见有t(2；5)，ALK/NPM融合。
【疾病分期检查】在治疗前必须明确分期，常规分期检查包括以下项目：1.全身体格检查2.骨髓涂片3.胸、腹、盆腔影像学检查(以增强CT检查为主)4.脑脊液离心甩片找肿瘤细胞，必要时头颅MRI以除外颅内转移。
5.必要时全身骨扫描通过以上检查确定肿瘤浸润范围并据此作出临床分期。
【分期标准】建议采用St．Jude分期系统，标准见表2-3表2-3 St．Jude非霍奇金淋巴瘤的分期系统分期定义I期单个淋巴结外肿块或单个淋巴结解剖区受累，除外纵隔及腹部起源。
Ⅱ期横膈同一侧的病变，≥单个淋巴结或淋巴结外肿块，伴有区域淋巴结浸润。
胃肠道原发(通常为回盲部)，伴或不伴系膜淋巴结浸润，基本完全切除。
Ⅲ期横膈二侧有病变。
所有原发于胸腔的病变。
所有广泛的未完全切除的腹腔病变。
所有脊椎旁或硬膜外肿瘤。
《儿童急性淋巴细胞白血病诊疗规范（2018年版）》要点
《儿童急性淋巴细胞白血病诊疗规范（2018年版）》要点急性淋巴细胞白血病（ALL）是急性白血病的一种类型，是儿童最常见的恶性肿瘤。
为进一步提高儿童白血病诊疗规范化水平，保障医疗质量与安全。
近期，国家卫生健康委员会组织制定了《儿童急性淋巴细胞白血病诊疗规范（2018年版）》。
以下为新版诊疗规范中关于儿童急性淋巴细胞白血病化学治疗部分内容。
系统化疗1化疗原则目前国际上儿童ALL的治疗原则相似，本建议提供的治疗方案各医院根据各自情况选择应用。
允许对所采用的方案进行微调，区域中心或大的医疗中心可在原则不变的基础上提出合理修改，但必须有合理的修改理由。
2化疗前准备（1）病史需包括：过去健康状况、家族中肿瘤性疾病史及有关接触有害理化因素的生活社会环境。
（2）专科体检：如皮肤、黏膜、骨骼、肝、脾、淋巴结大小；CNS体征；睾丸大小质地；身长、体重、体表面积。
（3）实验室检查：诊断时（必须输血前）的血常规，包括WBC 及血小板计数，血红蛋白，WBC 分类（包括幼稚细胞计数），骨髓检查：如细胞形态学和组织化学、免疫分型染色体核型分析（G 显带或R 带以及FISH分析）、融合基因检测；血液生化检查：肝功能（谷丙转氨酶、直接胆红素）及输血前性病筛查：乙肝、丙、肝抗体、梅毒、艾滋病毒检查；肾功能（尿素氮、肌酐、尿酸）；电解质及血淀粉酶测定；乳酸脱氢酶；凝血功能；酌情红细胞G6PD 酶活性测定；心脏功能检查：ECG、UCG、心肌酶测定等；PPD 试验或干扰素释放试验。
（4）影像学检查：胸部X线正侧位片；腹部B超，观察有无肿大的淋巴结及其他病灶；头颅与脊髓 MRI 平扫增强，检查脑实质、脑膜及脊髓有无浸润（可选做，但怀疑 CNSL时必须做）。
（5）其他：对患儿进行营养状态及体能状态评估，积极改善机体状况，酌情输红细胞、血小板及其他支持治疗。
化疗前行 PICC 插管或植入输液港。
积极清除感染和潜伏感染灶如龋齿等。
病情解释及心理疏导。
儿童ALK阳性间变性大细胞淋巴瘤诊疗规范
附件5-4儿童ALK阳性间变性大细胞淋巴瘤诊疗规范（2019年版）一、概述间变性大细胞淋巴瘤（anaplastic large cell lymphoma，ALCL）是T细胞来源的恶性淋巴瘤，肿瘤细胞具有丰富的、多形性的胞浆和马蹄形的细胞核，表达CD30抗原。
本病很大一部分患者与t（2;5）（p23，q35）相关，易位导致的ALK 基因异常表达与肿瘤的发生、生物学特性以及患者的预后有明确的相关性。
因此2008年的WHO分类，进一步根据是否存在ALK基因的异常表达，将ALCL分为两个不同的疾病：ALK+ ALCL和ALK–ALCL。
ALCL占成人非霍奇金淋巴瘤的1%～2%，儿童淋巴瘤的10%～15%，并以男性占多数（男：女=1.5：1）。
在儿童和青少年患者中超过90%的患者为ALK+ALCL，而成人患者中仅40%～50%为ALK+ALCL。
二、适用范围经病理、免疫组化、基因检测确诊为ALK阳性系统性间变性大细胞淋巴瘤的患者。
不包括ALK阴性的间变性大细胞淋巴瘤和皮肤型间变性大细胞淋巴瘤。
三、诊断（一）临床表现常有发热等B组症状，侵犯淋巴结，极易发生淋巴结外侵犯，使临床表现多种多样。
1.一般症状：患者经常伴随B组症状，特别是高热。
大部分患者（70%）在确诊时已达Ⅲ～Ⅳ期。
2.淋巴结侵犯：巴结肿大约在90%的患者中出现，外周淋巴结最常受累，其次是腹膜后淋巴结和纵隔肿物，淋巴结播散的方式既可为连续的，也可不连续，侵犯的淋巴结可为无痛性肿大，也可伴有红肿热痛。
3.结外侵犯：ALK+ALCL患者较其他亚型的NHL患者更多（60％患者）更早地出现包括皮肤、骨、软组织、肺在内的结外侵犯。
结外侵犯的临床表现多种多样。
（1）软组织和皮肤：是最常出现的结外受累部位，可为多个或单个瘤灶，表现为皮下结节、大的溃疡、多发或弥漫的丘疹样红黄色皮损等。
（2）骨：骨侵犯也很常见，从小的溶骨性损害到骨瘤样的大瘤灶均可见。
（3）肺：肺部病变可为结节样或浸润样，其中约20%的患者伴有恶性渗出。
淋巴瘤诊疗规范(完整版)
淋巴瘤诊疗规范（完整版）一、概述淋巴瘤（lyphoma）是我国最常见的恶性肿瘤之一。
根据国家癌症中心公布的数据，2014年我国淋巴瘤的确诊发病率为5.94/10万，2015年预计发病率约为6.89/10万。
由于淋巴瘤病理类型复杂，治疗原则各有不同，为进一步提高淋巴瘤诊疗能力和规范化水平，配合抗肿瘤药品供应保障有关政策调整，保障医疗质量与安全，现对《中国恶性淋巴瘤诊疗规范（2015年版）》进行修订和更新。
二、淋巴瘤的诊断应当结合患者的临床表现、体格检查、实验室检查、影像学检查和病理学等进行诊断。
（一）临床表现淋巴瘤的症状包括全身和局部症状。
全身症状包括不明原因的发热、盗汗、体重下降、皮肤瘙痒和乏力等。
局部症状取决于病变不同的原发和受侵部位，淋巴瘤可以原发于身体的任何器官和组织，通常分为原发于淋巴结和淋巴结外两大类。
最常见表现为无痛性的进行性淋巴结肿大。
如有以上述症状的患者在基层医院就诊时，应予以重视，并尽早转诊至上级医院或肿瘤专科医院。
（二）体格检查应特别注意不同区域的淋巴结是否增大、肝脾的大小、伴随体征和一般状态等。
（三）实验室检查应完成的实验室检查包括血常规、肝肾功能、乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase，LDH）、β2微球蛋白、红细胞沉降率、乙型肝炎和丙型肝炎病毒检测以及骨髓穿刺细胞学和活检等，还应包括人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）筛查在内的相关感染性筛查。
对原发胃的黏膜相关边缘带B细胞淋巴瘤，应常规进行幽门螺杆菌（helicobacter pylori，Hp）染色检查；对NK/T细胞淋巴瘤患者，应进行外周血EB病毒DNA滴度检测。
对于存在中枢神经系统受累风险的患者应进行腰穿，予以脑脊液生化、常规和细胞学等检查。
（四）影像学检查常用的影像检查方法：计算机断层扫描（computed tomography，CT）、核磁共振（nuclear magnetic resonance，MRI）、正电子发射计算机断层显像（positron emission tomography，PET-CT）、超声和内镜等。
儿童霍奇金淋巴瘤诊疗规范(2019年版)
附件5-2儿童霍奇金淋巴瘤诊疗规范（2019年版）一、概述霍奇金淋巴瘤（Hodgkin Lymphoma，HL）是一种慢性进行性、无痛的淋巴组织恶性肿瘤，原发瘤多呈离心性分布，起源于一个或一组淋巴结，逐渐蔓延至邻近的淋巴结及组织。
霍奇金淋巴瘤约占儿童时期恶性肿瘤的4.8%，占儿童淋巴瘤的15%～20%。
其发病情况与社会经济状态相关，社会经济地位不高者通常与EBV感染相关，发病年龄相对早，男孩更多见。
二、适用范围依据患儿临床特点，经肿物活检、胸腹水或骨髓细胞形态学、免疫表型、细胞遗传学和分子生物学检测确诊，并经至少两家三级甲等医院病理专家会诊结果一致，按WHO2016淋巴系统肿瘤病理诊断分型标准进行诊断和分型的18岁以下经典型及结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤。
三、诊断应当结合患儿的临床表现、体格检查、实验室检查、影像学检查和病理学等进行诊断。
（一）临床表现儿童淋巴瘤的常见症状包括全身和局部症状。
全身症状包括不明原因的发热、盗汗、体重下降等。
持续的无痛性颈部或锁骨上淋巴结肿大为儿童HL最常见的临床表现。
受累的淋巴结易于触及，典型为橡皮样、质硬而无触痛。
全身症状可有间断反复发热、食欲减退、恶心、盗汗和体重减轻。
部分肿瘤特征与预后相关，治疗前需进行常规检查、详细询问。
90%的HL以淋巴结肿大为首发症状，多起始于一组受累的淋巴结，以颈部和纵隔淋巴结最常见，随着病情进展可逐渐扩散到其他淋巴结区域，晚期可累及脾、肝、骨髓等。
患者初诊时多无明显全身症状，20%～30%的患者可伴有不明原因的发热、盗汗和体重减轻，还可以有瘙痒、乏力等症状。
（二）体格检查应特别注意不同区域的淋巴结是否增大及具体大小径线、肝脾的大小、伴随体征和一般状态等。
（三）实验室检查非特异的血象异常包括白细胞升高、淋巴细胞减少、嗜酸细胞增多以及单核细胞增多。
通常活动性HL患者可能伴有细胞免疫功能缺陷，需测定细胞及体液免疫功能，还应包括人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）筛查在内的相关感染性筛查。
ALK的病理学和诊断指南
Courtesy I. Wistuba
FISH病理报告实例：显示无EML4-ALK 融合
● 病理报告要使用准确的语言，如 “EML4-ALK 重排 >15%” ● “ALK 异常” 还包括其他变异，如ALK基因拷贝数增加，此变异未被 确认为对ALK抑制剂应答的预测性标记物1
Courtesy I. Wistuba 1. Raftopoulos et al., IASLC 2011, Abs #O05.06
Vysis ALK Break Apart FISH Probe Kit Package Insert
EML4-ALK的FISH检测中需注意的问题
● 至少计数50个肿瘤细胞以确保结果的精确性 1 ● 如果红色和绿色探针分离 > 2个信号直径 ，则认为FISH信 号为阳性1 ● ALK 重排可能遍及整个肿瘤而非局部2 ● 约5%-11%的细胞会出现假阳性分离1,2 ● ALK重排细胞比例的增加与克唑替尼治疗的肿瘤缓解程度 并无关联3
抗体 ALK1 5A4 D5F3
研究数量 8 6 1
供货商 Dako Abcam, Novocastra Cell Signaling
敏感度范围 9%-100% 18%-100% 100%
特异度范围 97%-100% 96%-100% 99%
Adapted from Yi et al., J Thorac Oncol 2011; 6:459-465 and Mitsudomi et al., ASCO 2011, Abs #7534
优化ALK 检测的主要因素
评价 时间范围 顺序/平行检测
最好预先测试 建议同时检测多个生物标记物
适用患者
• 任何可能出现ALK异位的患者。 • 腺癌患者 • 不应根据患者年龄、种族、性别或 吸烟史进行选择
2021版CSCO儿童及青少年淋巴瘤指南更新要点解读(全文)
2021版CSCO儿童及青少年淋巴瘤指南更新要点解读（全文）为积极推动我国临床肿瘤学事业的发展、提高临床肿瘤医师的临床与科研水平，进一步促进CSCO诊疗指南的制定和推广，中国临床肿瘤学会（CSCO）于2021年4月23-24日在北京以线上线下相结合的方式召开2021年CSCO指南大会。
儿童及青少年淋巴瘤发病率相对较低，研究进展也相对较少，本次更新的内容并不多，主要集中在霍奇金淋巴瘤（HL）和间变性大细胞淋巴瘤（ALCL）。
成熟B细胞淋巴瘤和淋巴母细胞淋巴瘤由于近期无显著进展，本次指南无更新。
霍奇金淋巴瘤相关研究显示IGEV方案（异环磷铵、吉西他滨、长春瑞滨和强的松龙）挽救治疗总有效率（ORR）为81.3%，该方案在过去5年中被广泛使用，并具有高效低毒的干细胞动员潜力。
基于该研究结果，2021版《CSCO儿童及青少年淋巴瘤指南》在复发或难治性（R/R）HL部分将该方案作为II级推荐。
2020年欧洲EuroNet协作组指南强调挽救化疗后PET-CT对R/R经典霍奇金淋巴瘤（cHL）患者的预后价值，2021版《CSCO儿童及青少年淋巴瘤指南》在注释中对此进行了更新。
欧洲EuroNet协作组指南根据PET2（一线常规剂量挽救方案2个疗程后评估）和PET4（2线常规剂量挽救方案2个疗程后评估）的疗效评价对儿童青少年R/R cHL进行危险分层和推荐挽救方案，也可对R/R cHL 患儿后续治疗方案进行指导。
本次指南更新也纳入相关内容。
此外，欧洲EuroNET协作组指南还指出，质子治疗对于重要器官累计剂量低，可减少儿童和青少年患者的长期副作用，适用于一线放疗失败患者。
本次指南更新也纳入相关内容。
间变性大细胞淋巴瘤2021版《CSCO儿童及青少年淋巴瘤指南》对ALCL的残留病灶进行了补充说明（＜原发病灶25%-30%），同时在复发患儿部分，增加了危险度分组及具体定义（高危：复发时间＜停药后1年，CD3阳性或既往使用过长春花碱；低危：复发时间＞停药后1年，CD3阴性且既往未曾使用过长春花碱）。
儿童淋巴瘤治疗规范
儿童淋巴瘤治疗规范在我们的生活中，孩子是家庭的希望，是未来的花朵。
但当“儿童淋巴瘤”这个恶魔悄然出现时，整个家庭都会陷入深深的担忧与恐惧之中。
不过，别怕！咱们现在已经有了一套比较规范的治疗办法，就像是给孩子们的健康穿上了一层坚固的铠甲。
先来说说这儿童淋巴瘤是个啥吧。
它就像是一群调皮捣蛋的“坏细胞”，在孩子的身体里乱蹦乱跳，捣乱破坏。
这些“坏细胞”不守规矩地增生，让孩子的身体失去了正常的秩序。
但咱们可不能让它们得逞！儿童淋巴瘤的治疗，第一步通常是详细的检查。
医生就像细心的侦探，通过各种高科技手段，比如验血、做病理活检、拍片子等等，把淋巴瘤的情况摸得清清楚楚。
这可一点儿都不能马虎，就像警察抓坏人，得先把坏人的行踪、特征都搞明白才行。
接下来就是制定治疗方案啦。
这就像是为一场战斗制定战略，要考虑到孩子的年龄、病情的严重程度、身体的耐受情况等等好多因素。
比如说，如果孩子还小，身体比较脆弱，那用药的剂量就得小心调整，不能太猛，不然孩子可受不了。
化疗是治疗儿童淋巴瘤的常用方法之一。
想象一下，化疗药物就像是勇敢的战士，冲进孩子身体里和那些“坏细胞”展开激烈的战斗。
不过，这些“战士”有时候也会误伤到一些正常的细胞，所以孩子可能会出现脱发、恶心、没力气这些副作用。
我就见过一个小朋友，原本一头乌黑亮丽的头发，因为化疗慢慢掉光了，可心疼人了。
但这小家伙特别坚强，每次治疗的时候都不哭不闹，还笑着跟爸爸妈妈说：“等我病好了，头发还会长出来的！”放疗也是治疗的一部分。
这就像是用一束精准的光线，专门瞄准那些“坏细胞”，把它们消灭掉。
不过，放疗也不是随随便便就能做的，医生得算好角度、剂量，既要保证能打到“敌人”，又不能伤害到周围的“友军”。
除了这些，还有靶向治疗和免疫治疗。
靶向治疗就像是给药物装上了导航，能精准地找到淋巴瘤细胞，然后发起攻击。
免疫治疗呢，则是调动孩子自身的免疫系统，让身体自己的“军队”强大起来，去对抗淋巴瘤。
在治疗的过程中，孩子的心理也特别重要。
儿童及青少年淋巴瘤诊疗2023指南要点解读
01
霍奇金淋巴瘤
更新要点两条
更新要点01
研究显示，IGEV方案（异环磷酰胺、吉西他滨、长春瑞滨和强的松龙）挽救治疗总有效率（ORR）为 81.3%，该方案在过去5年中被广泛使用，并具有高效低毒的干细胞动员潜力。此项研究例数较少，仅 报道了12例难治复发病例，但总体疗效较好，其中，7例患者达到CR，5例患者达到PR，患者的5年EPS 率达到83%，5年OS率达到100%。
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更新要点02 研究显示，低危复发患儿长春花碱单药治疗24个月，5年无事件生存率可达81%。所以，在I级推荐中， 对于复发难治的病例增加了长春花碱和CC方案；同时在II级推荐中，删除了长春花碱。
更新要点03 上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心的一篇病例报道显示，长春瑞滨单药可使复发患儿获得缓 解。因此，本次指南对于复发难治的病例，在III级推荐中增加了长春瑞滨。
如果患者达到CMR，则考虑接受自体造血干细胞移植， 之后进行维持治疗或者直接接受放疗。
02
间变大细胞淋巴瘤
更新要点3条
更新要点
更新要点01 关于间变大细胞淋巴瘤，本次更新了对残留病灶的补充说明：即＜原发病灶25%~30%。此外，根据 相关研究，还增加了对复发患儿危险度的分组及定义： ✓ 高危：复发时间＜停药后1年，CD3阳性或既往使用过长春花碱（VBL）； ✓ 低危：复发时间＞停药后1年，CD3阴性且既往未曾使用过VBL。
05 慢性粒单核细胞白血病（CMML）
更新要点
新增疾病CMML，需要与JMML鉴别诊断。 I级推荐中的骨髓检查，包括：
骨髓穿刺涂片分类（1A类）、骨髓免疫表型分析，特别是外周血单核细胞亚群分析（1A类）、骨髓活 检组织切片病理细胞学分析和网状纤维（嗜银）染色（1A类）、染色体核型分析（1A类）、分子学检 测（1A类）。 典型CMML的最低诊断标准I级推荐中涵盖了确诊依据、形态学标准以及辅助标准。 CPSS和CPSS-mol评分参考成人MDS/MPN患者，ASXL1，RUNX1，NRAS，SETBP1突变的患者早 行HSCT。
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附件5-4儿童ALK阳性间变性大细胞淋巴瘤诊疗规范（2019年版）一、概述间变性大细胞淋巴瘤（anaplastic large cell lymphoma，ALCL）是T细胞来源的恶性淋巴瘤，肿瘤细胞具有丰富的、多形性的胞浆和马蹄形的细胞核，表达CD30抗原。
本病很大一部分患者与t（2;5）（p23，q35）相关，易位导致的ALK 基因异常表达与肿瘤的发生、生物学特性以及患者的预后有明确的相关性。
因此2008年的WHO分类，进一步根据是否存在ALK基因的异常表达，将ALCL分为两个不同的疾病：ALK+ ALCL和ALK–ALCL。
ALCL占成人非霍奇金淋巴瘤的1%～2%，儿童淋巴瘤的10%～15%，并以男性占多数（男：女=1.5：1）。
在儿童和青少年患者中超过90%的患者为ALK+ALCL，而成人患者中仅40%～50%为ALK+ALCL。
二、适用范围经病理、免疫组化、基因检测确诊为ALK阳性系统性间变性大细胞淋巴瘤的患者。
不包括ALK阴性的间变性大细胞淋巴瘤和皮肤型间变性大细胞淋巴瘤。
三、诊断（一）临床表现常有发热等B组症状，侵犯淋巴结，极易发生淋巴结外侵犯，使临床表现多种多样。
1.一般症状：患者经常伴随B组症状，特别是高热。
大部分患者（70%）在确诊时已达Ⅲ～Ⅳ期。
2.淋巴结侵犯：巴结肿大约在90%的患者中出现，外周淋巴结最常受累，其次是腹膜后淋巴结和纵隔肿物，淋巴结播散的方式既可为连续的，也可不连续，侵犯的淋巴结可为无痛性肿大，也可伴有红肿热痛。
3.结外侵犯：ALK+ALCL患者较其他亚型的NHL患者更多（60％患者）更早地出现包括皮肤、骨、软组织、肺在内的结外侵犯。
结外侵犯的临床表现多种多样。
（1）软组织和皮肤：是最常出现的结外受累部位，可为多个或单个瘤灶，表现为皮下结节、大的溃疡、多发或弥漫的丘疹样红黄色皮损等。
（2）骨：骨侵犯也很常见，从小的溶骨性损害到骨瘤样的大瘤灶均可见。
（3）肺：肺部病变可为结节样或浸润样，其中约20%的患者伴有恶性渗出。
（4）骨髓：骨髓侵犯的患者不足15%，骨髓活检比骨髓穿刺阳性率更高。
用PCR的方法检测NPM-ALK可以在50%患者的骨髓中检测到肿瘤的微小播散。
（5）中枢神经系统：患者在诊断时很少出现中枢神经系统（CNS）侵犯，多见于晚期患者。
CNS疾病可以表现为脑膜侵犯（通过在脑脊液中找到ALCL细胞确诊）和（或）出现颅内肿物。
（6）其它部位：睾丸受累在ALCL极为罕见，胰腺，肾脏，肝脏，肠道的侵犯也较少见。
4.高细胞因子血症：本病比其他类型的淋巴瘤更易出现高细胞因子血症（hypercytokinemia），甚至引发炎性因子风暴和噬血细胞综合征（hemophagocytic syndrome，HPS）。
（二）实验室检查1.病理（1）病理特点和分型：本病为肿瘤细胞强表达CD30，在窦内生长的大细胞肿瘤。
这些肿瘤细胞大且具有多形性，通常有丰富的胞浆，有偏心的、马蹄型或肾型细胞核，核旁经常可见嗜酸性区域，这些肿瘤细胞被称为标志性细胞（hallmark cells），出现于所有ALCL的形态学亚型中。
尽管典型的标志性细胞为大细胞，但也可见到形态相似的小细胞。
ALK+ALCL具有广泛的形态谱，各亚型均伴有程度不同的炎性背景。
2008年WHO分类中描述了五个主要的形态学亚型：①普通型（common pattern）：约占60%。
由前述具有标志性细胞特点的多形性大肿瘤细胞为主组成。
当淋巴结结构没有完全破坏时，肿瘤特征性地在窦内生长，也可侵犯付皮质区。
类似癌样的粘附样生长方式很像转移瘤。
②淋巴组织细胞型（lymphohistiocytic pattern，LH）-ALCL：约占10%。
其特点是肿瘤细胞经常比普通型的小，丛集于血管周围。
肿瘤细胞中混有大量反应性的组织细胞，特点为有细颗粒的嗜酸性胞浆，和小、圆、形态一致的细胞核。
伴有数量不等的浆细胞。
组织细胞可以遮盖肿瘤细胞，还可见到组织细胞吞噬红细胞的现象，故易误诊为反应性组织细胞病。
诊断的关键是免疫组化染色使用CD30和ALK抗体，可以凸显散在于组织细胞中的、易集中于血管周围的肿瘤细胞。
③小细胞型（small cell pattern，SC）-ALCL：约占5%～10%。
小到中等大小的肿瘤细胞占绝大多数，有不规则的细胞核和丰富的胞浆。
标志性肿瘤细胞散在其中很难检测到。
但血管周围分布的标志性细胞有助于诊断。
小的肿瘤细胞CD30染色可仅为弱阳性，ALK染色常仅限于肿瘤细胞的细胞核阳性。
这组病人易与外周T细胞淋巴瘤（非特指）混淆。
④霍奇金样型（Hodgkin-like pattern，HL）-ALCL：约占3%。
其形态特点很象结节硬化型经典霍奇金淋巴瘤。
CD15的表达非常罕见，但有PAX5异常表达时对HL-ALCL的诊断是个挑战。
⑤混合型（composite pattern）：约占15%。
在单一淋巴结中可见到不只一种形态类型。
注：能够识别变异的病理亚型非常重要，否则有误诊的可能。
复发患者的形态学特征也可以与原发时不同。
（2）免疫表型:肿瘤细胞的细胞膜和高尔基体区域CD30染色阳性，大的肿瘤细胞染色最强，小的细胞可为弱阳性。
肿瘤细胞表达一个或多个T细胞抗原，还有部分患者由于丢失了T细胞抗原而成为“裸细胞（null cell）”表型，但在基因水平可以找到其来源于T细胞系的依据。
由于T细胞表型与裸细胞表型相比临床特征无明显差别，故将两者视为同一疾病。
CD3在超过75%的病例中为阴性，CD2，CD5，CD4在70%的患者中为阳性，CD8常为阴性，2/3患者CD43阳性。
肿瘤细胞不同程度地表达CD45和CD45RO，并强烈表达CD25。
大部分ALK+ALCL患者表达上皮细胞膜抗原（epithelial membrane antigen，EMA）和细胞毒颗粒相关蛋白（TIA-1）,颗粒酶B（granzyme B），穿孔素（perforin）。
EBV编码核糖核酸（EBV encoded RNA，EBER）和潜伏膜蛋白1（latent membrane protein1，LMP1）阴性。
多数有t（2；5）/NPM-ALK易位的患者，ALK的免疫组化染色特征性地出现在胞浆、细胞核和核仁中。
这是由于NPM 不停地穿梭于核仁与胞浆之间，作为载体将新合成的蛋白质运转至核仁。
NPM带有寡聚功能的结构域，正常情况下会发生自身的寡聚，也可以与NPM-ALK形成异聚体，从而导致NPM-ALK蛋白在核内的聚集。
ALK还可以与其它伙伴基因易位，目前报道的包括染色体1，2，3，9，17，19，22，均可导致ALK的异常表达，ALK免疫组化染色可分布在胞浆、胞核或包膜等不同区域。
较为常见的有t（1；2）（q25；p23)，表达TPM3-ALK蛋白，ALK染色局限在肿瘤细胞的胞浆，并且细胞膜的染色更强。
较为罕见的t（2；17）（p23；p23），表达CLTCL-ALK蛋白，由于融合蛋白中的网格蛋白重链蛋白参与了囊泡表面网格蛋白衣的构建，显示出独特的颗粒状胞浆染色模式。
位于Xq11-12的MSN基因被证实为一个新的ALK融合基因，特点是ALK染色局限于细胞膜。
而其它的易位，ALK染色在胞浆，包括由t（2;3）（p23;q11），inv（2）（p23q35），t（2;19）（p23;p13），t（2;17）（p23;q25），t（2;22）（p23;q11_2）and t（2;9）（p23;q33）导致的TFG-ALK，ATIC-ALK，TPM4-ALK，ALO17-ALK，MYH9-ALK，TRAF1-ALK。
（见附表1）2.血常规ALCL患者白细胞增高、血小板增高、CRP增高均较为常见。
部分患者，特别是病理为小细胞亚型的患者，侵袭性强，可侵犯骨髓和外周血，出现白血病的表现。
3.骨髓常规ALCL骨髓侵犯的患者不足15%，通过骨髓活检和进行免疫组化染色，可获得比骨髓穿刺更高的阳性率。
少数小细胞亚型的患者侵犯骨髓达到白血病阶段，可进行流式细胞术检查。
还有少数患者可在骨髓中见到噬血现象。
4.流式细胞检查有研究者对19名ALK+ALCL的肿瘤组织进行流式细胞分析，特点为：肿瘤细胞常较大，CD45bright，在CD45/SSC 点图中，有许多细胞甚至多数细胞落入单核细胞的区域。
所有患者CD30和CD45阳性。
T细胞抗原表达的阳性率分别为：CD2，67%；CD7，60%；CD3，45%；CD4，33%；CD5，14%；CD8，14%。
因此，流式细胞术可以用于本病的免疫核型检测，但需要注意肿瘤细胞有可能落到淋巴细胞门以外，以免漏诊。
此外，有的病例还表达CD13，CD56等，因此需要注意与其它类型的白血病相鉴别。
5.影像学检查患者进行治疗前需进行全身影像学检查以明确受累部位，完成分期。
颈部、胸部、腹部、盆腔CT作为分期的依据应常规检查。
对有骨受累表现的患者（如骨痛，肿胀等）可做骨扫描检查。
如患者有CNS受累的症状或表现，应进行头颅MRI 或CT扫描。
近年来，PET/CT已逐渐成为本病分期和再评估的重要工具。
6.微小播散和微小残留病检测有报道，ALK+ALCL患者治疗前骨髓及外周血中微小肿瘤播散（MDD）和治疗后仍有微小肿瘤播散（MRD），均与不良预后明显相关。
由于儿童90%的患者均为NPM-ALK基因融合所致，只有少部分患者是ALK基因与其它伙伴基因异位融合所致，故通常采取RT-PCR的方法检测患者骨髓和（或）外周血中NPM-ALK融合基因的表达，来检测和监测患者的MDD和MRD。
但在决定使用此方法前，需先观察患者病理ALK的染色分布，如果ALK的阳性染色不是核浆分布，提示ALK的伙伴基因不是NPM，那么监测NPM-ALK融合基因就失去了意义。
需先采用二代测序等方法明确ALK的伙伴基因，再通过二代测序或RT-PCR的方法来监测MDD和MRD。
（三）儿童ALK+ALCL的诊断标准1.病理组织病理学和免疫表型仍是重要的确诊依据。
首先需要获得足够大的活检样本以完成淋巴瘤的全面分析，包括染色体分析，FISH和分子基因学研究。
这些检查对于ALCL与反应性或其它良性淋巴增生性疾病，以及非淋巴起源的恶性疾病的鉴别具有重要的价值。
S侵犯的诊断标准符合以下任何一条可诊断中枢神经系统侵犯:（1）脑脊液白细胞计数＞5个/μL，并以肿瘤细胞为主，同时红细胞:白细胞≤100:1；或者脑脊液白细胞计数＞5个/μL，其中肿瘤细胞所占比例高于外周血幼稚细胞百分比；（2）颅神经麻痹，即使脑脊液中无肿瘤细胞、颅脑MRI/CT未发现占位性病变；（3）CT/MRI可见脑、脊髓或脑、脊膜病变;（4）脊柱骨破坏或椎旁侵犯引起排尿异常、肢体活动障碍等神经系统症状。
3.肿瘤缓解诊断标准（1）完全缓解（CR）：通过查体和影像学检查证实所有瘤灶全部消失。