偏瘫肩痛分析及治疗策略

三、偏瘫肩痛的原因
（四）心理因素
心理因素也参与了偏瘫肩痛的发病机制，包括抑郁、 焦虑、恐惧回避，高度警觉、疼痛灾难化等。
Valencia的研究表明，疼痛灾难化和抑郁，对偏瘫肩 痛的预测和表现显著相关。
必要时采用Pain Catastrophizing Scale评估
三、偏瘫肩痛的原因
四、偏瘫肩痛的评估
三、偏瘫肩痛的原因
（一）局部软组织病变因素 3、肩关节半脱位
近期Kim的研究表明，肩关节半脱位与脑卒中后1至3 个月的偏瘫肩痛显著相关，与脑卒中后6个月的偏瘫肩痛无相 关性。
更有研究提出，50%的肩关节半脱位没有发生偏瘫肩痛， 两者不相关的可能的原因是半脱位的严重程度与周围软组织 损伤的范围无关。
三、偏瘫肩痛的原因
（三）神经性功能障碍 2、中枢神经系统因素
（2）中枢敏化
中枢敏化是指中枢神经系统中神经信号的放大，是感觉神经系统的 可塑性对炎症和神经损伤的一种表现。偏瘫肩痛患者的疼痛感受神经元的 正常生理活动发生改变，表现对机械、冷热刺激的敏感性增强和痛觉过敏。
脑卒中后中枢性疼痛可以发生在脊髓-丘脑-皮质通路任何 水平的神经性疼痛综合征。
其次，脑卒中后的痉挛期，肩关节周围肌肉肌张力增高，肩 部运动模式出现异常，痉挛肌肉附着部位的骨膜受到持续牵拉，导 致疼痛。
三、偏瘫肩痛的原因
（三）神经性功能障碍 1、周围神经损伤 虽有争议，但大多数研究表明，痉挛状态、半脱位、肩
关节不稳定以及护理不当都可能引起脑卒中患者肩部周围神 经损伤，产生偏瘫肩痛。
三、偏瘫肩痛的原因
（一）局部软组织病变因素
3、肩关节半脱位 脑卒中软瘫期，患者松弛的肩部
肌群、韧带及关节囊不能为肩关节提 供静态和动态稳定性，重力和外力牵 拉都可能使肱骨头相对于关节盂的位 移增加，引起半脱位。其它如肩袖损 伤和肩胛骨升提等也会使半脱位进一 步损害运动控制路径，增加软组织损 伤和偏瘫肩痛的风险。
其次因为肩部的松弛可以导致上述的肩关节半脱位，引 起周围神经卡压和软组织继发损害。
三、偏瘫肩痛的原因
（二）运动控制失常 2、肌张力增高
Bohanon研究了偏瘫肩痛发病率的五个变量，包括病人年龄、 偏瘫病程、偏瘫肩外旋的范围（RosER）、偏瘫肩内旋肌的痉挛 状态、偏瘫肩外展肌与外旋肌的减弱。结果表明：偏瘫肩内旋肌的 痉挛状态与疼痛强度高度相关。可能的机理是，由于肩内旋肌（肩 胛下肌和大圆肌）的持续痉挛状态，导致肩内旋内收，肩胛骨位移， 盂肱关节运动平面失常，肩锁关节压力增大，出现类似于骨性关节 炎的特征，表现为肩痛。
无论争议如何，脑卒中后早期偏瘫上肢应有足够支持和 保护，积极预防肩关节半脱位。
三、偏瘫肩痛的原因
（二）运动控制失常 1、肌张力降低 研究表明脑卒中Brunnstrom分期Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ的患者，
上肢较易发生软组织损伤和偏瘫肩痛。运动障碍本身不会引 起偏瘫肩痛，但严重的运动功能丧失很可能导致上肢长时间 制动，引起粘连。
关于肩袖损伤：
脑卒中患者大多为慢性的肩袖损伤，涉及肩关节肌力， 关节面倾斜支点变化，错误的被动运动等原因。
痛点多在肩关节前外侧，当肩关节前屈和外展时疼痛 加剧。肩袖部分撕裂者肩关节外展60°-120°范围出现疼 痛，完全撕裂甚至可触及撕裂的间隙。
常用的检查：上臂下垂试验、肩峰撞击试验、 早期明确辅助诊断是MRI、超声。。。 但确诊肩袖损伤的“金标准”是关节镜检查，且也是 3cm以内肩袖损伤首选的 诊治手段。
研究发现常见受损的神经是：腋神经(Chino)，臂丛神 经上干（Kingery），肩胛上神经(Tsur)。
三、偏瘫肩痛的原因
（三）神经性功能障碍 2、中枢神经系统因素 （1）Ⅰ型复合型区域性疼痛综合征（肩手综合征SHS） 发病机制为肩部周围软组织损伤引起伤害性刺激，经感觉神经传
入中枢系统，使患肢交感神经兴奋引起炎症反应，血管痉挛，导致水肿和 疼痛。
出现肩痛,28%发生在两周,87%发生在两个月,病 后6个月80%的患者肩痛得到解决。
二、肩关节解剖复习
二、肩关节解剖复习 肩 关 节 构 成
肩关节前面观
肩关节功能解剖分类
三、偏瘫肩痛的原因
（一）局部软组织病变因素 1、肩袖、肱二头肌腱病变 ——肩袖肌腱末端病和撕裂（肩袖损伤）、 ——肱二头肌肌腱炎、 ——滑囊炎
Gabi的研究发现脑卒中后中枢性疼痛和偏瘫肩痛之间存 在一些相似的特征：一致的发病时间、相似的疼痛分布（患 侧大面积持续性自发性疼痛）及感觉障碍（温度觉迟钝、痛 觉过敏）等。从而认为偏瘫肩痛可能是中枢性卒中后疼痛的 一种具体形式（或亚型）。
脑卒中后中枢性敏化和中枢性疼痛存在一些共同的机制， 临床很难将其区分开来。
急性期最常见的是： 肱二头肌长头肌腱炎、 冈上肌肌腱炎、 肩峰下-三角肌滑囊炎。
慢性期最常见的是： 冈上肌腱炎、 肩胛下肌肌腱炎 肩锁、胸锁关节炎。
关于肩袖损伤：
肩袖是覆盖于肩关节前、上、后方之肩胛下肌、冈上 肌、冈下肌、小圆肌等肌腱组织的总称。位于肩峰和三角 肌下方，与关节囊紧密相连。
肩袖的功能是上臂外展过程中使肱骨头向关节盂方向 拉近，维持肱骨头与关节盂的正常支点关节。肩袖损伤将 减弱甚至丧失这一功能，严重影响上肢外展功能。
偏瘫肩痛分析
2018.11.04
一、概述
偏瘫肩痛（Hemiplegic Shoulder Pain，HSP)是脑 卒中后偏瘫侧肩部疼痛的总称，是中风后常见的并 发症，严重影响患者的功能康复和生活质量。其原 因复杂,临床诊断思路和常规的治疗方式多样，缺乏 科学规范化的诊治方案。
中风后肩痛Baidu Nhomakorabea发生率
• 肩痛的发生率各家报道不一，估计为48% - 84% • 最早两周就可以出现,一般发病在中风后2-3个月。 • 最近的一项前瞻性研究中报道中风后34%的患者
三、偏瘫肩痛的原因
（一）局部软组织病变因素 2、粘连性肩关节囊炎病变 50%的偏瘫患者有粘连性关节囊炎，有研究表明，偏瘫肩痛和粘连
性关节囊炎可能存在共同的病理特性——关节囊的硬度增加，因而这两种 病变互为因果。
脑卒中早期肩关节无痛范围的PROM练习减少挛缩
和粘连，并有效预防肩峰撞击综合征，减少疼痛。