住院病人费用明细清单

住院病人费用明细清单

（分宜县杨桥镇中心卫生院）

日期：2012/09/03 姓名：易海云病历号：427

入院日期：2012/08/14 预交金：总费用：

身份：合作医疗页号：第2页共3页收费项目名称：规格单价数量金额—————————————————————————————————B超费

B超1-腹部次 1

小计：

治疗费

皮试费次 2

加组费组 27

小计：

化验费

血液分析次 1

尿液分析次 1

大便常规次 1

血糖次 1

大肝功能次 1

肾功能次 1

血脂两项次 1

小计：

其他费

空调费天 7

小计：

床位费

床位费天 17

小计：

住院病人费用明细清单

（分宜县杨桥镇中心卫生院）

日期：2012/09/03 姓名：易海云病历号：427入院日期：2012/08/14 预交金：总费用：

身份：合作医疗页号：第3页共3页收费项目名称：规格单价数量金额—————————————————————————————————护理费

静脉输液次 8

护理费天 7

小计：

总计：