凝固酶阴性葡萄球菌
凝固酶阴性葡萄球菌耐药机制的研究进展
正常部位时 即成为感染性病原菌 ， 尤其对于住 院时间长 、 身体 虚弱 、 免疫力下降的患者 。且用药 时问长容易产生耐药 ， 给治 疗带来 困难 。故 近年 来此 类病 原菌越 来越 引起 临床 上 的重 视 。而且有学者认 为， 患者 问的多重耐 药凝 固酶 阴性葡 萄球
ｌ０ ２
临床肺科 杂 志
２１ ０ ２年 １月 第 ｌ ７卷第 １期
凝 固酶 阴性 葡 萄球 菌 耐药 机 制 的研 究进展
费明明 综述 刘宝 审校
凝固酶阴性葡萄球菌（Ｃ ａｕａｅｎｇｔ ｅｓ ｐｙ ｃｃｕ ， ｐｇｌｓ ｅａｉ ｔ ｈｌ ｏｃｓ ｖ ａ ｏ
Ｃ Ｓ 首 先 被 Ｐ ｓ ｕ 和 Ｏ ｓ ｎ 位 学 者 在 １８ Ｎ） ａｔ ｒ ｅ ｇｔ 两 ｏ ８０年 鉴 定 ， 因不
溶血葡萄球菌都被认为是新 的重要 的医院 内感 染病原体 ， 不 仅导致侵袭性感染 ， 而且 已经成 为 耐苯 唑西林 （ 耐药率 超过 ６ ％） ０ 和多重耐 药 的病 原体 … 。有 研究 表 明 ， 在耐 苯 唑西林 的凝 固酶 阴性葡 萄球 菌 中，５ ７ ％能 测 出含 有 ｍ ｃ 基 因 。 ｅＡ
（ Ｂ ２ ） 导致对 Ｂ 内酰胺类抗生素的耐药。 ＰＰａ， 一
（） ３ 酶的作用 Ｎ ｎｓＳ ｕｅ Ｆ等研究发现 ３ 株表皮葡萄球菌 中有 ２ １ ４株约 占 ７ ． ％都 产生 ｐ 内酰胺酶 ， ７４ 一 产生 的 一 内酰胺 酶 ， 助其分 借 子中的丝氨酸活性 位点 ，与 Ｂ 内酰胺环 结合 并打 开 ｐ 内酰 一 一 胺环 ，导致此类药物失 活。表皮葡萄球菌对 氨基糖苷类药物 耐药 主要是产生 了氨基糖苷类药物的钝化酶所致 ， 而且 氨基 糖苷类药物之 间有交叉耐药性 。 ２ 溶血葡萄球菌 ． 溶 血葡 萄球 菌 （ ｔｐｙｏｏｃｓｈｅ ｏ ｔ ｕ ，Ｈ） 足 一 Ｓａｈｌ ｃｕ ａｍ ｌｉ ｓ Ｓ 也 ｃ ｙｃ 种条件致病菌 ， 它常见于会阴及腹 股沟区的皮肤黏膜 ，・ ． Ｈ感 染 ， 以引起败血症 ， 膜炎及 泌尿系统感 染 ， 可 累及 先天 可 腹 电 性瓣膜性心 内膜炎。近年来 ， 已逐 渐成为 院内除表皮 葡萄 它 球菌之外的第二大导致感 染的凝 固酶 阴性葡萄球菌 。溶血葡
尿路感染
四、其它实验室检查 急性肾盂肾炎时白细胞 升高，中性粒细胞核左移。血沉可增快。 五、影像学检查 尿感急性期不宜作X线静脉 肾盂造影（IVP），可作B超检查以排除梗阻 和结石。女性IVP的适应征为①复发的尿感② 疑为复杂性尿感③拟诊为肾盂肾炎④尿感持 续存在，对治疗反应差。男性首次尿感亦应 作IVP。IVP的目的是寻找有否能用外科手术 纠正的易感因素。从小儿就有尿感反复发作 史者，除IVP外，还应作排尿期膀胱-输尿管 反流检查。
三、尿细菌学检查 尿感诊断的确立，主要依 靠细菌学检查 ㈠ 尿标本的收集 清洁中段尿不能避免污染 故如做细菌培养，而不加以作含菌量计数， 即尿细菌定性培养，其结果是和不可靠的。 但膀胱穿刺尿作细菌定性培养，却很可靠， 不会有假阳性，是诊断尿感的金标准。清 洁中段尿作细菌定量培养也可靠，但必须 按 操 作 规 程 收 集 尿 标 本 。
治疗
在未有药物敏感试验（简称药敏）结果时 应选用对革兰阴性杆菌有效的抗菌药物，常 用喹诺酮类或复方磺胺甲噁唑。急性膀胱炎 仅要求抗菌药物尿浓度高便可；肾盂肾炎是 肾实质疾病，除尿外，血浓度亦需高，而且 最好能用杀菌药，用喹诺酮类、磺胺甲噁唑 氨基糖甙类、头孢菌素类、阿莫西林等均能 达到上述目的。
治疗
⒈如症状消失，细菌尿转阴，没有白细胞尿， 则可认为治愈，并说明此次尿路感染的再 发时重新感染，而不是复发。 ⒉如用3天疗法后治疗失败，即复查时仍有细 菌尿，甚或有白细胞尿和尿频、尿急、尿 痛，如能排除所有抗菌药物对致病菌不敏 感，则此次是复发，且为肾盂肾炎，应按 药敏选用有效的强有力的杀菌性抗菌药， 在允许的范围内用最大的剂量，治疗6周， 希望能达到治愈目的。如不成功，可考虑 延长疗程或改为注射用药。复发者应作IVP 等检查尿路有否异常。
四、妊娠期尿路感染 宜选用毒性小的抗菌药 物。治疗后要复查已确证治愈。以后每个 月要做尿细菌培养，直至分娩。孕妇急性 肾盂肾炎应静脉滴注抗生素治疗，在妊娠 中反复发生尿感中者，可用呋喃妥因作长 疗程低剂量抑菌疗法。
耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌感染健康宣教
避免接触感染 源：减少与感 染者的接触， 注意个人卫生
03
02
保持良好的心 理状态：保持 乐观、积极、 平和的心态
04
接种疫苗：接 种疫苗是预防 感染的有效手 段
抗生素治疗
抗生素选择： 根据耐药性 选择合适的
抗生素
剂量和疗程： 根据病情和 耐药性确定 合适的剂量
和疗程
联合用药： 根据病情和 耐药性选择 合适的联合
痛、脓肿等症状
呼吸道感染：咳嗽、咳 痰、胸闷、气短等症状
胃肠道感染：腹泻、呕 吐、腹痛等症状
泌尿系统感染：尿频、 尿急、尿痛等症状
血液感染：菌血症、败 血症等全身性感染症状
感染危害
01
耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌 感染可能导致严重的皮肤感染， 如脓肿、蜂窝织炎等。
02
感染可能导致全身性症状，如发 热、寒战、头痛、肌肉酸痛等。
x
目录
1
耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球 菌感染概述
2
预防耐甲氧西林凝固酶阴性葡 萄球菌感染的措施
3
耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球 菌感染的治疗方法
4
耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球 菌感染的康复与预防复发
感染原因
01 耐甲氧西林凝固酶阴性葡
萄球菌（MRSA）是一种 具有耐药性的细菌，可引 起感染。
02 感染途径：MRSA可通过
皮肤接触、呼吸道传播、 伤口感染等方式传播。
03 易感人群：免疫力低下、
长期住院、接受过抗生素 治疗的人群更容易感染 MRSA。
04 感染症状：MRSA感染可
引起皮肤、软组织、肺部、 血液等部位的感染，症状 包括红肿、疼痛、发热、 咳嗽等。
感染症状
发热：体温升高，可能 伴有寒战、出汗等症状
眼内炎临床诊断和治疗
急性眼内炎是医疗急救。治疗的最重要的组成部分是玻璃体 内注射抗生素，以及严重的玻璃体切除术。内源性眼内炎和 外源性真菌性眼内炎应使用全身性抗生素，但对外源性细菌 性眼内炎的作用尚不确定。如果对初始治疗没有反应，可能 需要重复玻璃体内注射抗生素。许多接受及时适当治疗的眼 睛将恢复有用的视力。
• Ronald等为了确定眼内炎的病原体种类和对抗生素敏感性以及25年来的变化 趋势，进行了一项回顾性的、基于实验室分离的眼内炎病原体的连续性研究。
• 诊断：病史，临床表现和特征性的眼底表现。
• 眼内培养标本最好是通过睫状体平坦部玻璃体切除术中获 取，因为很难从抽取的玻璃体液中找到出局灶性的菌丝。 玻璃体切除术后，通常玻璃体腔注射两性霉素B或伏立康 唑。
• 眼科医生应该请传染科医生会诊，对患者进行评估并制定 治疗计划
• 如果疾病没涉及黄斑区，治疗后通常有较好的视力
革兰氏染色的敏感性较差，但特异性和阳性预测值均优异。
玻璃体切割术获得的玻璃体培养比玻璃体穿刺活检更灵敏。
除了血培养和眼标本培养外，一半的患者还有一个额外的感 染灶，最常见的是尿路感染，而感染性心内膜炎则少见。有 12名患者视力改善，最终视力优于20/200，占44％。 良好的视力结果是指大于或等于结果20/200和没有前房积脓。
治疗通常是困难的，通常包括玻璃体切除术、 静脉注射两性霉素B和/或伏立康唑，以及全 身抗真菌治疗。2 / 3的患者会失去有用的视
力。
内源性酵母菌性眼内炎 • 念珠菌感染多见，一般见于经常留置尿管、长期抗生素治
疗或免疫抑制治疗，许多病人也有静脉输入营养液病史、 近期腹部手术史，或者糖尿病病史。
• 最初表现为轻度或中度的眼内感染，和黄白色脉络膜或视 网膜脉络膜病变可以是单个或多个。视网膜下的浸润可以 合并成蘑菇状的白色结节，通过视网膜进入玻璃体腔。
微生物检验第四章细菌耐药检验
超广谱β内酰胺酶（）
• 是指由质粒介导的能水解青霉素类、头孢菌素类 和单环 内酰胺类氨曲南的一类酶；
• 不能水解头霉素类和碳青霉烯类药物，能被克拉 维酸、舒巴坦和他唑巴坦等 内酰胺酶抑制剂所 抑制；
第十一章 细菌耐药性检测
.葡萄球菌属的天然耐药
• 对第一代喹诺酮类天然耐药。 • 腐生葡萄球菌对磷霉素天然耐药。 • 耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌对所有β内
酰胺类抗菌药物耐药。包括青霉素类、头孢 菌素类、含酶抑制剂的复合制剂、碳青霉烯 类、氨曲南、头霉素类。
.肠球菌的天然耐药
• 对一、二、三、四头孢菌素、克林霉素、 磺胺类、氨基糖苷类（高浓度除外）天然 耐药。
酶的检测方法
• 头孢西丁三维试验是检测酶的经典方法；
• 除此之外，还有以硼酸化合物为抑制剂检测肺 炎克雷伯菌和大肠埃希菌的酶、 、头孢西丁琼 脂基础法等。
碳青霉烯酶
• 碳青霉烯酶可以定义为具有水解碳青霉烯类抗生素 活性的β内酰胺酶，主要分布于β内酰胺酶、、类中。
• 根据水解机制中作用位点的不同可以将碳青霉烯酶 分为两大类：
µ 红霉素 µ 克林霉素
无诱导性克林霉素耐药 生长诱导性克林霉素耐药
对于红霉素耐药，克林霉素敏感的葡萄球菌， 需检测诱导性克林霉素耐药
• 注意 • 试验适用于金葡菌和凝固酶阴性葡萄球菌(苯唑西林
敏感和耐药株)； • 对于，该试验不必常规开展因为克林霉素很少用于
治疗凝固酶阴性葡萄球菌； • 大多数医院相关是克林霉素耐药的； • 大多数社区相关是克林霉素敏感的( 基因型)； • 克林霉素可以口服给药。
第八章coccus球菌
section 1 staphylococcus 第一节 葡萄球菌属
一、金黄色葡萄球菌（S. aureus） 二、凝固酶阴性葡萄球菌（CNS）
二、凝固酶阴性葡萄球菌
Coagulase negative staphylococcus, CNS
CNS已成为医源性感染的常见重要病原菌， 耐药菌株日益增多；当机体免疫功能低下或细菌 进入非正常寄居部位时，CNS可引起多种感染， 各类感染中仅次于大肠埃希菌，居病原菌的第 2 位，造成诊治困难，引起临床微生物学工作者关 注。 CNS除表皮葡萄球菌和腐生葡萄球菌外，还 包括溶血葡萄球菌、人葡萄球菌、头葡萄球菌等 30多种。 泌尿系感染 细菌性心内膜炎 败血症 术后及植入医用器械引起的感染
classification
金黄色葡萄球菌（S. aureus） 腐生葡萄球菌（S. saprophyticus）
1)据色素、生化反应 表皮葡萄球菌（S. epidermidis）
致病性葡萄球菌的鉴别
性状 菌落色素 金黄色葡萄球菌 金黄色 表皮葡萄球菌 白色 腐生葡萄球菌 白色或柠檬色
发酵甘露醇
凝固酶 α溶素
+
+ +
-
-
耐热核酸酶
致病性
+
+
-
-
三种葡萄球菌鉴别的主要性状
主要性状 色素 血浆凝固酶 甘露醇发酵 溶血性 金黄色葡萄球菌 金黄色 ＋（－） ＋ ＋ 表皮/腐生性葡萄球菌 白色/柠檬色 － － －
耐热核酸酶活性
磷壁酸核糖醇型 磷壁酸甘油型 蛋白A（SPA） 致病性
＋
＋ － ＋ 强
－
－ ＋ － 无或弱
3.Chemical reaction
凝固酶阴性葡萄球菌致病
不同的链球菌
溶血类型 Lancefield分群 改良Lancefield分群
-溶血 -溶血性链球菌
-溶血 -溶血性链球菌
不溶血 -溶血性链球菌
链球菌的溶血类型
-溶血性链球菌
-溶血性链球菌 -溶血性链球菌
链球菌的溶血类型
A群溶血性链球菌 （化脓性链球菌）
-溶血性链球菌 （多糖C）
一、发现与描述 二、基因与结构 三、致病性与临床表现 四、检测与防治
发现与描述
1、发现 2、概述
发现
Mycoplasma 支原体的形态
支原体（电镜）
生殖器支原体
溶脲脲原体
概述
支原体的生物学特性 不同的支原体
生物学特性
无细胞壁 兼性厌氧/厌氧 营养要求高，含10-12%血清培养基 高pH（7.8-8.0） 可以出芽、分枝、丝状体断裂方式繁殖 “荷包蛋”状典型菌落
胆汁溶菌试验
+
—
菊糖发酵试验
+
—
防治
应用肺炎链球菌荚膜多糖疫苗 猩红热患者应隔离 感染可首选青霉素等抗生素 防止链球菌感染后自身免疫病的发生
葡萄球菌属
一、发现与描述 二、基因与结构 三、致病性与临床表现 四、检测与防治
发现与描述
1、发现 2、概述
发现
脓液中的细菌 Staphlococcus（51个种） 葡萄球菌的形态
链球菌的改良 Lancefield 分群
基因与结构
1、细菌基因组 2、细菌结构 3、抗原类型
细菌基因组
细菌基因组
基因长度：1800kb 基因数量：1750 主要致病基因：链球菌溶血素
致热外毒素 透明质酸酶 链激酶 链道酶
细菌结构
新生儿凝固酶阴性葡萄球菌败血症的研究进展
万方数据
·５５·
耐药时使用。 ４．１．２阿贝卡星氨基糖苷类抗生素的一种，体外 试验证明对从新生儿分离获得的ＣＮＳ有效。体外试 验还发现，与庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星 相比，阿贝卡星的抗菌效果更好。一项对２９例葡萄球 菌感染的危重新生儿的回顾性研究＂１发现，阿贝卡星 治疗安全、有效。 ４．１．３利奈唑胺唑烷酮类的一种，可代替万古霉 素用于治疗葡萄球菌耐药菌株的感染。有人¨’９１对患 院内感染性肺炎、皮肤感染或革兰阳性菌感染的６３个 新生儿和３２１个１２岁儿童按２：１的比例分别给予利 奈唑胺和万古霉素治疗，结果发现二者临床治愈率和 病原菌消除率相似，但前者的药物相关副作用小（儿 童和新生儿）和静脉治疗疗程较短（儿童）。目前，利 奈唑胺主要用于葡萄球菌感染、不能耐受万古霉素可 以接受口服给药的新生儿和儿童。 ４．１．４链阳菌素类奎奴普丁和达福普丁属链阳菌 素的联合制剂。奎奴普丁可以限制细菌ｔＲＮＡ与核糖 体的连接，而达福普丁可通过限制肽键形成和破坏核 糖体来进一步增强奎奴普丁的功能。体外试验发现， 与万古霉素相比，链阳菌素类对生物膜被破坏的表皮 葡萄球菌更有效¨０ｌ。但是，由于药物相关副作用引起 的治疗中断在奎奴普丁和达福普丁治疗组多见，目前 这种药物还没有在新生儿和儿童临床使用。 ４．１．５溶葡萄球菌素是由模仿葡萄球菌获得的一 种肽链内切酶，体外试验发现它可以协同苯唑西林消 除耐苯唑西林表皮葡萄球菌【１１ｌ。动物实验发现，与 ｎａｔｉｃｉｌｌｉｎ联合使用在治疗耐苯唑西林表皮葡萄球菌感 染性心内膜炎时，与万古霉素具有相同疗效¨２｜，感染 金黄色葡萄球菌新生鼠试验模型也证明了它的有效 性［１ ３Ｉ。目前，这种药物仍处于试验阶段，尚未用于临 床研究。 ４．１．６乳铁蛋白是主要存在于母乳中的一种多功 能分子。尽管迄今为止它在抗感染方面的机制尚不清 楚，但是它在抗感染方面的有效性是明确的。Ｖｅｎ· ｋａｔｅｓｈ ＭＰ等…３研究发现，与抗生素联合使用时，乳铁 蛋白可以加强抗感染效果，减少抗生素的最小有效剂 量。动物试验发现，乳铁蛋白可以明显提高表皮葡萄 球菌和白色念珠菌感染新生鼠存活率¨引。 ４．１．７病原特异性抗体
细菌的生化鉴定
综合的部分常见菌鉴别试验表1 常见产黄色素菌种的鉴别菌名氧化酶动力葡萄糖吲哚硝还ONPG麦芽糖木糖七叶苷Mac生长少动鞘氨醇单胞+ + + - - + + + + - 浅黄金色单胞菌- + + - + + + + + + 栖稻黄色单胞菌- + + - - - + + - + 嗜麦芽窄食单胞- + + + + + - + + 食醇鞘氨醇杆菌+ - + - - + + + + + 多食鞘氨醇杆菌+ - + - - + + + + + 脑膜炎败血黄杆+ - + + - + + - + V 有毒威克斯菌+ - - + - - - - （+）- 短稳杆菌+ - + + - - + - - + 洋葱伯克霍尔德+/- - + + + + + + + 产吲哚金黄杆菌+ - + + + - + - + + 食醇鞘氨醇杆菌阿拉伯阴性,甘露醇阳性,多食鞘氨醇杆菌相反。
（+），多数阳性；（-），多数阴性；V，不定；空缺的是暂时未查到确切结果。
表2葡萄球菌与其他革兰阳性球菌的鉴别菌属严格需氧四联排列紧粘琼脂动力触酶氧化酶厌氧葡萄糖产酸杆菌肽耐药呋喃唑酮耐药5.0％NaCl琼脂生长葡萄球菌属－ d －－+ － d + －+气球菌属－+ －－－－（+）－－+动性球菌属+ d －+ + －－+口腔球菌属－ d + －±－+ －－－微球菌属+ + －－+ + －－+ +注：杆菌肽0.04U/片，（+）为耐药，（-）为敏感，抑菌环10～25mm；呋喃唑酮100μg/片，抑菌环≤9mm为耐药（+），抑菌环15～35mm为敏感（-）。
葡萄球菌、动性球菌、口腔球菌和微球菌都属微球菌科。
表3常见凝固酶阴性葡萄球菌的鉴定试验菌名新生霉素硝酸盐还原尿素酶甘露醇产酸*蔗糖产酸*麦芽糖产酸覃糖产酸表皮葡萄球菌S （＋）＋－＋＋－头状葡萄球菌S （＋）－＋＋－－孔氏葡萄球菌R （－）±（＋）（－）±＋溶血葡萄球菌S （＋）—V ＋＋＋腐生葡萄球菌R －＋＋＋＋＋模仿葡萄球菌S ＋＋＋＋（±）±人型葡萄球菌S ＋＋－＋＋±里昂葡萄球菌S ＋±＋＋＋＋施莱弗葡萄球菌S ＋－＋－－±华纳葡萄球菌S ±＋±＋（＋）＋注：产酸试验应加石蜡油。
术后发热诊疗思路
术后发热诊疗思路一、引言在重大手术后的头几日里常见高于38℃(100.4ºF)的发热。
多数早期术后发热都是手术所致炎症性刺激所致，并会自发消退。
但术后发热也有可能是严重并发症的表现。
术后发热的全面鉴别诊断包括在手术后感染性和非感染性疾病。
发热原因可能为手术部位感染(surgical site infection, SSI)，或其他医院相关疾病，包括院内获得性肺炎、泌尿道感染(urinary tract infection, UTI)、药物热和深静脉血栓形成(deep vein thrombosis, DVT)。
评估术后发热时必须全面考虑鉴别诊断，而不能直接假定发热是由感染引起。
感染发热可能在免疫功能低下的患者中轻微或不存在，例如接受糖皮质激素、癌症化疗或移植后免疫抑制的患者；一些老年患者和慢性肾衰竭患者也是如此。
免疫功能低下患者发热的评估将在别处讨论。
二、术后发热的病理生理学发热是各种刺激引起细胞因子释放的一种表现。
多种组织和细胞都可产生和发热有关的细胞因子，包括IL-1、IL-6、TNF-α和(IFN)-γ。
一些证据表明，IL-6是与术后发热关系最密切的细胞因子。
发热相关的细胞因子是由创伤组织释放，并不一定意味着感染。
发热程度符合创伤程度。
例如与开腹胆囊切除术相比，腹腔镜胆囊切除术的组织创伤更小，术后发热也更少。
同样，不使用体外循环泵的冠状动脉移植术更少出现术后发热。
遗传因素可能会影响组织创伤引起的细胞因子释放程度，从而影响术后自限性发热的程度。
例如，成骨不全儿童在接受骨科手术后，发热反应似乎比配对对照儿童更严重且更持久。
细菌内毒素和外毒素可刺激细胞因子释放，引起术后发热。
从结肠易位的细菌或细菌碎片可能引起了某些术后自限性发热，易位原因有围手术期肠麻痹或低血压等等。
即使手术患者的血培养结果为阴性，血样PCR检测依然可发现细菌DNA水平升高。
非甾体类抗炎药(nonsteroidal anti-inflammatory drug, NSAID)和糖皮质激素能抑制细胞因子释放，从而减轻发热反应。
凝固酶阴性葡萄球菌感染
膜 。生物 被膜 的形 成 分 为 ３个 步 骤 。首先 ， ］ 细胞 通过 如极性 和疏 水性 非 特 异性 力 量 ， 可逆 的方 式黏
附到 留置 的医疗设 备表 面 。其 次 ， 生黏 附素 ， 产 能够 迅速 黏附 于血管 内的导 管 中或 其他设 备 。一旦 稳定
地结 合 ， 胞 接着 会 产 生 细 菌 问 多糖 黏 附素 （ ｏｙ 细 ｐ ｌ—
凝 固酶阴性葡 萄球 菌 （ ＮＳ 首 先 被 Ｐ ｓｅ ｒ Ｃ ） ａｔｕ 和 Ｏｇｔｎ在 １ ８ ｓｏ ８ ０年 鉴定 ¨ ， 最初 命 名 为 白色葡 萄 ］ 并 ］ 球菌 ， 该菌 属因不 产生凝 固酶而 得名 。到 目前 为止 ， 已有超 过 ４ ０余 种 被鉴 定 的凝 固酶 阴性 的葡 萄球 菌
２４ ３
中国感染与化疗杂志 ２ １ ０ ０年 ５月 ２ ０日第 １ ０卷第 ３期 Ｃ ｉ Ｉｆｃ Ｃ ｅ ｔｅ ， ｙ ０ ０ ｏ １ ， ．３ ｈｎＪ ｎｅｔ ｈ ｍｏｈ ｒ Ｍａ ．２ １ ，Ｖ ｌ ０ Ｎｏ
・
综 述
・
凝 固酶 阴性葡 萄球 菌感染
周 树 生 ， 刘 宝
床 医师认 为是 污染 。然而 ， 近年来 Ｃ ＮＳ感 染逐 年增
生物 膜 ， 而形成抗 生 素 耐 药 和躲 避 宿 主 自身 防御 从
பைடு நூலகம்
高且 越 来 越 多 的 被 认 为 可 以 导 致 严 重 的 临 床 感
染ｌ 。本 综述包 括该 病 原 菌感 染 的临床 表 现 ， 行 ＿ ２ ］ 流
的环 境 。细菌 间多 糖 黏 附素 是 由表 皮 葡 萄 球 菌 的
ｉ ＡＤ Ｃ操 纵子 产生 ， ｃ ａ Ｂ 生物 膜 的形 成需 要 一 个有 功 能的 ｉ ｃ ａ基 因 座 （ｃ ｏｕ ）［ 。导 致 感 染 较 难 ｉａ ｌｃ ｓ ６ ］
葡萄球菌属
反应“D Test” – 阴性
无诱导： msrA-介导的 红霉素耐药
可诱导： 克林霉素耐药 (erm-介导)
在检测mecA阳性株时为什么头孢 西丁纸片的结果比苯唑西林纸片 结果好 ?
在头孢西丁存在时，mecA 的表达水平比采 用苯唑西林高。
对加替沙葡萄球菌星和左氧氟沙 星的新的折点
目前市售系统尚未改变 ; 最低浓度一般为 2 g/ml.
包括质控 新药的判定标准 特殊耐药性的检测
NCCLS的法规
规定纸片含量、接种浓度、培养基、平 皿厚度、判定标准、质控 规定常规测试报告的抗生素 不同的药判定标准不同 不同的菌判定标准也不同
CLSI/NCCLS M100-S15
革兰阳性菌
添加…
苯唑西林试验和报告 …还添加 mecA 和PBP2a 试验
敏感性: “R” 阳性菌株数/mecA 阳性的菌株数x100
苯唑 MIC = 苯唑 纸片 = 西叮 纸片 = PBP2a =mecA*
99% 99%
98% 100%
特异性: “S” 阳性的菌株数/mecA 阴性的菌株数x100
苯唑 MIC =苯唑纸片<西叮纸片= PBP2a < mecA*
61% 67% 96% 94%**
菌名 金黄
结合凝 游离 固酶 凝固
酶
＋
＋
ＰＤ Ｖ ＹＮ Ｐ ＲＡ
－＋ ＋
鸟氨酸 脱羧酶
－
中间 － 施氏 ＋ 路邓 ＋
＋ ＋＋ － － － ＋＋ ＋ － － ＋－ ＋ ＋
５ 凝固酶阴性葡萄球菌的鉴别 表皮葡萄球菌对新生霉素敏感 腐生葡萄球菌对新生霉素耐药
常见的凝固阴性葡萄球菌生物学特性
菌名
表皮葡萄球菌 腐生葡萄球菌 溶血葡萄球菌 华纳葡萄球菌 解糖葡萄球菌
《医学微生物学》临床常见病原菌的培养与鉴定
《医学微生物学》临床常见病原菌的培养与鉴定病原菌的鉴定是将一个未知菌株按其生物学特征，经过与所有已知菌种进行比较后到一个已知菌种的分析过程。
根据感染特性选择合适的培养基，首先要明确被鉴定菌种已获得纯培养。
然后确定革兰氏染色性、形态，再按科、属、种逐步鉴定下来。
应该利用已具备的条件，尽可能地缩小鉴定范围，这是在作实验设计时必须想到的，要用最小数量的试验方法作出鉴定。
基于鉴定菌的特点，选用合适的鉴定体系，力求方法学简单，反应判断明确，价廉的方法。
血清学鉴定由于操作简便、快速、特异性高，给细菌学鉴定提供了快速诊断方法。
对培养困难的病原菌，可考虑应用基因水平的鉴定技术。
最后还要提示，对检测人员应把知识和经验运用到每一鉴定步骤。
【球菌】球菌主要引起化脓性炎症，故又称化脓性球菌。
包括葡萄球菌、链球菌、肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌及淋病奈瑟菌等，根据革兰氏染色可将其分为两类，均无鞭毛和芽孢，少数可形成荚膜。
本实验要求了解化脓性球菌的形态特征及染色性、链球菌溶血素“O”试验；葡萄球菌、链球菌及奈瑟球菌的检验程序和主要的鉴定方法；肺炎链球菌Op—tochin敏感试验。
一、葡萄球菌属葡萄球菌属(Staphylococcus)的细菌常堆聚成葡萄串状。
能引起皮肤粘膜、多种组织器官的化脓性炎症，是最常见的化脓性球菌。
有的菌株还可引起食物中毒、烫伤样皮肤综合征、毒性休克综合征等，又是医院内交叉感染的重要传染源。
近年来，耐药性菌株逐年增多。
临床上首先要与其他革兰氏阳性球菌鉴别，然后再作属内种的鉴定及致病性的检测。
[材料]1．菌种：葡萄球菌培养物。
2．培养基：血琼脂平板，普通琼脂平板，甘露醇发酵管，氧化、发酵(OF)管，甲苯胺蓝核酸琼脂。
3．试剂：兔血浆、3％H2O2、致敏胶乳／红细胞制剂。
4．其他：革兰氏染液、玻片、一次性卡片。
[方法]1．形态学观察：取普通琼脂平板上葡萄球菌培养物少许，涂片，革兰氏染色，镜检。
可见到葡萄状排列的革兰氏阳性球菌。
凝固酶阴性葡萄球菌脓毒症的健康宣教
临床表现
01
发热：体温升高，可能伴 有寒战
02
皮疹：皮肤出现红斑、丘 疹或水疱
03
关节疼痛：关节肿胀、疼 痛，活动受限
04
淋巴结肿大：颈部、腋下、 腹股沟等部位淋巴结肿大
05
呼吸困难：呼吸急促、胸 闷、气短等
06
胃肠道症状：恶心、呕吐、 腹泻等
预防措施
2
保持个人卫生
保持室内空气流通： 定期开窗通风，保
凝固酶阴性葡 萄球菌脓毒症 的健康宣教
x
目录
01. 凝固酶阴性葡萄球菌脓毒症 的基本知识
02. 预防措施 03. 治疗方法 04. 健康教育
凝固酶阴性葡萄
球菌脓毒症的基
本知识
1
病原体特征
1
凝固酶阴性葡萄球菌：一种 革兰氏阴性球菌，属于葡萄
球菌属
2
形态特征：球形或椭圆形， 致病性：可引起皮肤、软组
辅助治疗
心理辅导：缓解患 者焦虑、抑郁等心
理问题
家庭护理：家属参 与护理，提供关爱
和支持
营养支持：提供充 足的营养，增强患
者抵抗力
康复训练：帮助患 者恢复身体机能，
提高生活质量
健康教育
4
提高公众意识
1
宣传途径：通过媒体、网络、讲座等多种 途径进行宣传
2
宣传内容：介绍凝固酶阴性葡萄球菌脓毒 症的症状、预防措施、治疗方法等
持室内空气清新
01
02
03
增强免疫力：保持 良好的生活习惯，
增强身体抵抗力
04
勤洗手：饭前便后、 接触公共物品后及
时洗手
避免接触感染源： 避免与患者密切接 触，减少感染风险
增强免疫力
病原微生物学之球菌
皮肤呈弥漫性 红斑和水疱， 继而表皮上层 大片脱落
6）毒性休克综合征毒素-1
（toxic shock syndrome toxin 1，TSST-1） ✓引起发热，休克及脱屑性皮疹；
✓并增加机体对内毒素的敏感性；
生物学性状
1)形态与染色
G+球菌，菌体矛头状，成双排列：平面相对， 尖面相背，菌体周围有透明环（荚膜）
2. 培养特性
营养要求较高，常用血培养，形成细小菌落， 草绿色α溶血环，与甲链相似，但是肺链能 产生自溶酶，形成脐窝状菌落（>48h)
• 生化反应：
分解葡萄糖，乳糖，菊糖，胆汁溶菌试验
Optochin敏感试验阳性（与甲型溶血性链球 菌鉴别）
③表面结构或蛋白
如粘附素、荚膜、胞壁肽聚糖和SPA等
1）凝固酶（coagulase）
• 使含有抗凝剂的人或兔血浆发生凝固的酶， 使液态的纤维蛋白原变成固态的纤维蛋白。 –游离凝固酶 free coagulase –结合凝固酶 bound coagulase
• 意义：鉴别葡萄球菌有无致病性的重要指标 • 致病机理：
–抵抗吞噬细胞的吞噬 –保护病菌不受血清中杀菌物质的破坏 –使感染局限化和形成血栓
单个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染
2）葡萄球菌溶素（staphylolysin）
✓α溶素为主 ✓细胞毒素，损伤细胞膜
3）杀白细胞素（leukocidin）
✓细胞毒素 ✓攻击中性粒细胞和巨噬细胞
4）肠毒素（enterotoxin）
–结果：效价大于400单位为阳性 –意义：活动性风湿热的辅助诊断
防治原则
畜禽葡萄球菌病的分析诊断和治疗要点
葡萄球菌存在于所有温血动物的上呼吸道和其他上皮表面。
在20个葡萄球菌种中，具有兽医学意义的约有4种：金黄色葡萄球菌、中间葡萄球菌、猪葡萄球菌和施氏葡萄球菌凝结亚种。
金黄色葡萄球菌是一种常见的人和几种动物的化脓性微生物；中间葡萄球菌是一种狗的主要化脓性细菌；已在几个物种发现了猪葡萄球菌，引起猪渗出性上皮炎，有时，引起牛的乳腺炎；施氏葡萄球菌凝血亚种（和中间葡萄球菌），有时与狗的外耳炎相关。
松鼠葡萄球菌和木糖葡萄球菌普遍存在于皮肤和某些黏膜，但很少具有致病性。
通常，致病性葡萄球菌产生凝固酶。
1病原葡萄球菌直径为0.5~1.5μm，一般为强革兰氏阳性。
在渗出液中，会形成簇，成对或者形成短链。
无芽孢和鞭毛，菌团形态不定。
葡萄球菌通过直接和间接接触传播。
许多动物感染可能是内源性的，即由定居菌株引起。
2流行葡萄球菌病（如化脓性皮炎、外耳炎、尿道和伤口感染）经常由内源性葡萄球菌引起。
研究表明，在出生后几小时内，葡萄球菌广泛定居。
临床感染似乎由宿主因素决定。
在泌乳期间，牛的乳腺炎是由于球菌可能进入腺体引起。
管理和泌乳卫生对抑制其流行有明显作用。
金黄色葡萄球菌不经常在动物和人之间传播。
环境中葡萄球菌存活期的延长可以促进其间接传播。
3病型尽管凝固酶阳性葡萄球菌能够侵害所有的温血动物，但这样相互作用的流行和形式在宿主间不同。
最普遍的表现被列了出来，并且应该记住，葡萄球菌可以感染任何器官和组织。
3.1犬犬脓皮病的称谓包括了许多临床表现，其中包括与细菌感染有关的不同程度的化脓性皮肤炎症。
中间葡萄球菌是所涉及的主要细菌，其作用和化脓的程度多变。
在慢性和复发型，有细胞介导的超敏感反应和免疫复合物的参与。
宿主方面的遗传，内分泌和免疫因素，可能发挥着重要作用。
骨髓炎和关节炎经常和中间葡萄球菌相关。
乳腺炎经常和中间葡萄球菌相关。
外耳炎通常由一种酵母和细菌的混合物引起。
经常与这种条件相关的细菌是中间葡萄球菌和施氏葡萄球菌凝结亚种。
三磷酸（鸟粪石、磷灰石）尿石病几乎总是具有传染性的，并以中间葡萄球菌作为病原因子。
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研究背景和意义
在 CoNS 感染的发病过程中，细菌先黏附继而形成难以 清除的生物膜是其最为重要的致病机制 ；
其中CoNS产生的多糖胞间黏附素（polysacchatide intercellular adhesion，PIA）是细菌生物膜形成聚集阶 段所必需的物质，在感染过程中起重要的作用，是鉴定 其致病性的物质基础。
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8
第二部分 材料和方法
1、研究对象
阴性对照：表皮葡萄球菌ATCC12228，购自中国 药品鉴定所，经基因组测序证明其ica操纵子缺失 ；
阳性对照：表皮葡萄球菌1-97-337，瑞金医院倪语 星教授惠赠，含有完整ica操纵子；
待测样本：自2006年1月至2007年9月，收集我院 临床各科室共114例疑是感染性标本。
图2.2 ：部分样品的icaD基因片段精选的ppt PCR 扩增结果
2000 1000
500
250 (bp)
16
结果和讨论
表2.2: 114例CoNS不同菌种icaD片段PCR扩增的结果
全自动快速微生物培养检测系统：BacT/ALERT 3D 60，
法国bioMérieux Inc；
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4、实验设计及方法
材料和方法
标本采集 阴、阳性对照
菌种鉴定PIA检测PCR扩增icaD基因 sodA基因 16SrDNA序列
生物膜形成实验
DNA测序、 生物信息学分析
确定特征片段
比较分析
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9
2、主要试剂
材料和方法
培养基： 哥伦比亚琼脂培养基、 刚果红琼脂
培养基、 LB肉汤增菌液。
引物：
SodA引物
（ 5‘-CCITAYICITAYGAYGCIYTIGARCC-3’ 及
5‘-ARRTARTAIGCRTGYTCCCAIACRTC-3’）；
icaD引物
（5‘-AGGCAATA TCCAACGGTAA-3’及
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2
研究背景和意义
近年来由于介入性诊疗操作、免疫抑制剂及广谱抗生素 的广泛使用，CoNS已成为院内感染的重要病原菌，而 且耐药菌株比金黄色葡萄球菌更为多见。 叶联华等报道人工瓣膜术后心内膜炎中，约有40%50%由凝固酶阴性葡萄球菌引起； 2009年中国CHINET细菌耐药监测结果MRCoNS检 出率平均为71.7%,大于MRSA的52.7%。
5‘-GTCACGACCTTTCTTATATT-3’）；
16S rDNA 引物
（5‘-AGAGTTTGATCCTGGCTCAG-3’及
5‘-CCGTCAATTCCATTTRAG TTT-3’）。
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3、主要仪器设备
材料和方法
PCR仪：PTC100 PCR仪，美国MJ Research Inc.；
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6
研究背景和意义
2、实验目的
获得CoNS特异的致病性分子标志物； 确立敏感、准确、快速的医院感染相关性
CoNS特异基因诊断方法； 能够准确鉴定致病性与非致病性CoNS。
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研究背景和意义
3、临床意义
研究CoNS的生物标志物对该菌在医院获 得性感染中的临床微生物学诊断与鉴定，追 踪传染源，探索其在医院感染中的确切作用 和地位、传播与感染规律，从而对控制传播 途径、建立准确有效的防治措施具有重要实 际意义和经济价值。
114例样品中刚果红试验阳性率21.1%，由于CoNS分泌 的PIA在培养过程中可以丢失，使阳性结果偏低；另外， 其方法学本身易于受多种因素影响，比如：蔗糖的浓 度、氯化钠和琼脂的浓度、气体条件等，干扰了实验 结果的正确性，不能满足临床要求。
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结果和讨论
2、ica D基因片段的扩增
ab c d e f g
凝固酶阴性葡萄球菌
致病性分子标志物的建立与应用
姜美娟 中国人民解放军第401医院
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1
第一部分 研究背景和意义
1、立题依据
凝固酶阴性葡萄球菌（CoNS）广泛存在于人体皮肤、 黏膜等组织表面，常在血液、痰液、尿液、深静脉置 管等各种标本中检出。 文献报道，1995-1996年美国48个医学中心2596份 血标本中， CoNS的分离率达32.2%。 尽管血液等无菌体液培养出CoNS临床意义较大， 但据报道单次血培养CoNS污染的可能性仍高达85%。
恒压恒流电泳仪、电泳槽：DF-C型，北京东方特力科贸 中心；
凝胶成像系统：GDS8000 ，美国UVP Inc.；
核酸/蛋白定量仪：DU640，美国Beckman；
酶标仪：美国雷杜，深圳组装；
ATB Expression：法国bioMérieux Inc；
生物安全柜：BSC-1500Ⅱ B2，济南鑫贝西生物技术有限 公司；
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临床验证
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第三部分 结果和讨论
1、刚果红试验
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图2.1： 部分样品刚果红试验结果
结果和讨论
表2.1: 114例CoNS的菌种组成及刚果红试验结果
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结果和讨论
刚果红试验通过培养48h后菌落的颜色变化来反映 CoNS 表达多糖胞间黏附素的情况，进而间接地反映其 致病性。
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3
研究背景和意义
CoNS 作为皮肤黏膜定植菌，在越来越多的标本中被 分离出来，常常引起临床困惑。其是否能作为感染的 病原菌是临床关心的问题。
有鉴于此，实验室建立对CoNS污染菌和致病菌界定 的方法十分必要，是临床明确诊断和制定合理治疗方 案的重要前提 。
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CoNS致病物质
Heilmann 等发现 ica 操纵子对合成 PIA 以及在细菌形 成成熟的生物膜中起到非常重要的作用。
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5
研究背景和意义
ica 基因结构
ica 基因座定位于细菌染色体，全长 3.4 kb，包括 icaR 调节 基因及串联存在的 icaA、icaD、icaB 和 icaC 结构基因。 其中，icaADBC 4 个基因构成一个操纵子，可以通过检测 icaADBC 基因来反映ica 操纵子的存在。 icaB 不直接参与胞间黏附素的合成,因为重组icaADC 就能 使细胞积聚； icaA 单独呈现低的N-乙酰葡糖胺转移酶活性； icaC涉及到把不断合成的多糖物质转运至细胞表面； 生物膜的形成要求icaD编码的产物具有最佳活性。 因此,我们选择了icaD 作为本试验的目的基因片段。