确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤

第三章患者安全

第二节确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤

3.2.2 在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护士应对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查；事后及时补记。

评审标准评价要点达到结果

3.2.2.1有紧急情况下下达口头医嘱的关制度与流程【C】

1.只有在紧急抢救情况下方可使用口头医嘱

的相关制度与流程。

2.医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，

双人核查后方可执行。

3.下达口头医嘱应及时补记。

【B】符合“C”，并

1.有规章制度和或程序规范各科室在任何环

境和任何地点都必须持续地履行“只有在紧

急抢救情况下方可使用口头临时医嘱的相关

制度与流程”。

2.各科室对本科制度的执行力有监管与评

价。

【A】符合“B”，并

1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总

结、反馈，有改进措施。

2.医嘱制度规范执行，持续改进有成效。

A

科室：二甲办

整理人：

联系电话：

资料目录

1.关于印发《医嘱制度与执行流程》和《紧急情况下口头医嘱制度与执行流程》的通知

关于印发《医嘱制度与执行流程》和

《紧急情况下口头医嘱制度与执行流程》的通知

各科室：

为进一步落实医嘱制度，规范执行流程，加强医护沟通，保证医嘱及时准确执行，保障患者安全，特印发《医嘱制度与执行流程》和《紧急情况下口头医嘱制度与执行流程》，望遵照执行。

二0一二年十月五日

匡河中心卫生院

医嘱制度与执行流程

一、医嘱制度

1、下达与执行医嘱的人员，必须是本院具备注册执业医师与注册护士资格的人员，其它人员不得下达与执行医嘱。

2、医嘱一般在上班后二小时内开出，要求层次分明，内容清楚。转抄和整理必须准确，不得涂改。临时医嘱如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名，同时向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。

3、医师写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行，必要时护士有权向上级医师及护士长报告。在紧急抢救或手术中下达口头医嘱时，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱的草率作风。

4、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人认真查对后，方可执行。

5、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医

嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。

6、凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。

7、无医师医嘱时，护士一般不得给病员进行对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。

二、执行医嘱流程：

（1）医嘱处理护士接医生下达的医嘱后，认真阅读及查对。

（2）查对医嘱无质疑后确认医嘱。

（3）医嘱处理护士按医嘱执行要求的缓急分配给护士执行。

（4）医嘱执行护士接医嘱执行单后，认真查对，严格按照医嘱的内容、时间等要求准确执行，不得擅自更改。

（5）医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，必要时进行记录并及时与医生反馈。