咸宁市城镇职工基本医疗保险职工门诊统筹实施办法(试行)

市人民政府办公室关于印发咸宁市城镇职工基本医疗保险职工门诊统筹实施办

法（试行）的通知

各县、市、区人民政府，市政府各部门，咸宁经济开发区：

《咸宁市城镇职工基本医疗保险职工门诊统筹实施办法（试行）》已于6月18日经市政府2012年第9次市长办公会议审议通过，现予印发，请认真遵照执行。

咸宁市人民政府办公室

二0一二年七月一日

咸宁市城镇职工基本医疗保险

职工门诊统筹实施办法（试行）

第一章总则

第一条为进一步完善我市城镇职工基本医疗保险体系，减轻职工基本医疗保险门诊医疗负担，根据中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）、《2012年全省人力资源和社会保障工作要点》（鄂人社发[2012]1号）和市人民政府办公室《关于调整〈咸宁市城镇职工基本医疗保险实施办法〉的通知》（咸政办发[2011]94号）文件有关规定，结合我市实际，制定本实施办法。

第二条基本原则：通过调整个人帐户，实行职工门诊统筹，充分发挥医保基金的共济功能，坚持以收定支、收支平衡，进一步提高参保人员门诊医疗待遇水平。

第三条主要目标：将我市城镇职工基本医疗保险的保障范围由“住院统筹”拓展到“门诊统筹”，逐步减轻参保人员门诊医疗费用负担。

第四条保障措施：为确保职工门诊统筹制度的可持续，建立职工门诊统筹政策的动态调整机制，根据职工门诊统筹基金筹集和门诊费用的变化情况，由市人力资源和社会保障局适时提出动态调整意见，报市人民政府批准后执行。

第二章保障范围

第五条符合下列条件之一，并参加职工基本医疗保险的参保人员均享受职工门诊统筹待遇：

1、年平均缴费达到全市上年度在岗职工平均工资80%以上的参保人员；

2、实际累计缴费年限达到咸政办发[2011]94号文件规定年限的退休人员；

3、一次性缴费十年参加职工基本医疗保险的关闭、破产、改制企业退休人员。

第三章基金筹集

第六条职工门诊统筹基金的筹集通过调整用人单位（含灵活就业人员）缴纳的基本医疗保险费划入个人帐户部分比例的办法筹集。45岁以下由3.2%调整为2%；46岁以上由3.8%调整为2.5%；退休人员按本人上年度退休费计算个人帐户分配额，划分比例分三年调整：第一年(2012年)由5.6%调整为5.3%、第二年由5.3%调整为5%、第三年由5%调整为4.6%。

上述个人帐户划分比例，根据国家有关政策和职工门诊统筹基金运行情况，适时调整。

参加职工基本医疗保险的困难企业、改制、关闭、破产企业退休人员，门诊统筹基金以上年度全市在岗职工月平均工资60%为基数，按每人每年不高于1%的标准从基本医疗保险统筹基金中划拨。

第七条职工门诊统筹基金纳入财政专户统一管理，单独核算，接受财政、审计部门监督。

第四章医疗待遇

第八条参保人员在定点医疗机构发生的合规门诊医疗费用，职工门诊统筹基金按以下规定支付：

（一）门诊医疗费用先由个人帐户支付，个人帐户不足支付时，由职工门诊统筹基金支付；已评定门诊慢性病的，个人帐户不足支付时，由门诊慢性病配额支付，门诊慢性病配额标准不足支付时，再由职工门诊统筹基金支付。

（二）职工门诊统筹待遇。

1、起付标准每人每年300元。

2、报销比例：起付标准以上合规门诊医疗费用，社区卫生服务中心和一级定点医疗机构就医职工门诊统筹金支付50%。二级定点医疗机构就医职工门诊统筹金支付45%；三级定点医疗机构就医职工门诊统筹基金支付40%。

3、年最高支付限额为1000元。

第九条符合省里规定的门诊大病（慢性病）按相关政策待遇标准执行；对已取得《门诊特殊慢性病医疗证》的一般慢性病，继续享受门诊特殊慢性医疗待遇，其待遇标准由市本级和各县（市、区）根据职工门诊统筹基金筹集情况，对现有待遇标准进行合理调整。

第五章就医管理

第十条职工门诊统筹实行约定式定点管理。参保人员可在市人力资源和社会保障行政部门公布的城镇职工基本医疗保险职工门诊统筹定点医疗机构中自主选择定点就医（原则上不超过两家）。一个年度内不得变更。

当年新参保人员在办理参保手续时，由本人填写《职工门诊统筹

就医登记表》约定定点医疗机构；续保单位和个人，在办理年度更新时由单位或本人填写《职工门诊统筹就医登记表》约定定点医疗机构。

第十一条定点医疗机构建立“职工门诊统筹”专门服务窗口，负责办理职工门诊统筹转院转诊（含3个月以上的探亲、出差、学习、门诊“急诊”，下同）审批、医疗费用结算，为参保职工提供方便、快捷的医疗服务。

第十二条参保人员在定点医疗机构门诊就医，凭个人医保卡或社会保障卡直接结算；转院转诊合规门诊医疗费用到医保经办机构审核报销。

按“异地居住就医管理办法”并办理了异地居住登记手续一年以上的参保人员门诊合规医疗费用，年终到医保经办机构一次性审核报销。

第十三条职工门诊统筹定点医疗服务机构要认真做好门诊就医登记管理，按照《湖北省病历书写规范》书写《门诊病历》，根据《咸宁市定点医疗机构分级管理考核标准》执行门诊处方量。

第十四条职工门诊统筹医疗行为管理按照湖北省基本医疗保险“药品目录”、“诊疗项目目录”和“医疗服务设施范围和标准”及咸宁市城镇基本医疗保险相关政策、规定执行。

第十五条加强管理服务和监控，确保基金安全、减少基金浪费。医疗保险经办机构要加强医疗巡查、稽核，确保合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。

第六章费用结算

第十六条定点医疗机构职工门诊统筹医疗费用，实行“总额控制，按月预结，年终总结算”的办法结算：

（一）总额控制：根据职工门诊统筹签约人数，结合当年职工门诊统筹基金可供量，在门诊统筹基金预留20%后，确定当年定点医疗机构职工门诊统筹就诊量（门诊人次）和基金包干支付总额。同时确定定点医疗机构月门诊统筹就诊量和月基金包干支付额。

（二）按月预结：月职工门诊统筹实际就诊量和基金支出实际发生额均低于确定的月就诊量和月基金包干支付额80%的，门诊统筹基金按实际发生额预结；均达到80%以上的，按门诊统筹基金月包干支付额的90%预结。

（三）年终总结算：

1、年门诊统筹就诊量和基金支出发生额均低于年就诊量和基金包干支付总额80%的，门诊统筹基金按实际发生额结算；均达到80%以上的，按年包干支付总额90%结算。

2、年门诊统筹转院转诊基金支出发生额占年门诊统筹基金包干支付额10%以内的结余部份，拨付给定点医疗机构；年转院转诊基金支出发生额占年门诊统筹基金包干支付总额10%以上的超支部分，由定点医疗机构承担。

3、年门诊统筹就诊量和基金支出发生额超过年就诊量和基金包干支付总额15%以内的，门诊统筹基金按实际发生额结算；超过15%以上部分，由定点医疗机构承担。

第七章附则

第十七条本办法未涉及的有关问题按咸宁市城镇职工基本医疗保险相关规定执行。

第十八条本办法由咸宁市人力资源和社会保障部门负责解释。