问诊思路培训

发展演变的全过程
+ 对于病人的每一个主要症状做出判断：性质、
部位、发生时间、严重程度、时间经过及使症 状加重或好转的因素
+ 症状出现后接受过何种医疗处臵
+ 起病情况
– 起病缓急 – 患病时间 – 发病状态 – 病因与诱因
一般描述方法： 患者于(时间)(诱因)(急缓)+首发症状 例:患者于2009年2月8日饱餐后突感上腹 部疼痛…
– 胸膜痛在深呼吸或咳嗽时加重
– 结肠炎的腹痛可于排便后缓解
+ 病情的发展与演变 – 逐渐加重还是逐渐好转，有无促成因素 – 有无新的症状出现 + 伴随症状 – 腹泻伴呕吐可能为胃肠炎 – 腹泻伴脓血便、里急后重可能为痢疾
现病史内容
– 何时在何处诊治？ – 曾作过那些检查？结果如何？ – 曾用过什么药？剂量？疗效如何？
+ 月经史 + 家族史
+ 病人感受最明显的症状 + 就诊的主要原因 + 包括病人感觉最痛苦的一个或
数个主要症状(体征)及持续时间
+ 持续时间：起病至就诊或入院的时间
+ 主要症状
– 功能异常：咳嗽、呼吸困难、腹泻、瘫痪
– 感觉异常：发冷、发热、麻木、疼痛、心悸
– 形态异常：水肿、肿块、腹部膨胀、皮肤黄染
为“感冒”服银翘片未见明显好转。
昨日咳嗽、胸痛加重，咳铁锈色血痰，胸 痛为针刺样，于深吸气时明显，持续发热，
体温38~ 39oC，无寒战，出汗不多。患病后
精神、食欲差，饭量明显减少。大便干，小
便黄而少。
+ 主诉：发热、咳嗽、咳痰、右胸痛3天
+ 患者今晨 6 时起床后有便意，随即解柏油样黑便约
500ml。便后感头昏、乏力，立即卧床休息。2小时 后再次解柏油样便 1次约 200ml。立起后感恶心、心 悸，眼前发黑，昏厥倒地，家人发现其面色苍白， 出汗多，急送我院就诊。来院途中呕吐一次，为咖 啡渣样胃内容物约 300ml。上午 9时到急诊科，测血 压为 80/50mmHg ，脉搏 120 次 / 分。经输血 600ml 及 补液等治疗，血压升至 110/80mmHg，下午 3时送入 病房。
的过程，经过综合分析作出临床判断
的一种方法.
二、重要性
+ 临床医生必须掌握的基本技能 + 诊断疾病的重要方法 + 为查体和诊断性辅助检查提供依据 + 忽视问诊，容易造成漏诊和误诊
二、重要性
诊断疾病
医生与患者沟通 医生对患者进行健康教育
+ 一般项目
+ 主诉 + 现病史 + 既往史 + 系统回顾
+ 个人史（社会及职业史）
+ 病史短的要尽量详细
+ 病史长则重点突出、简明扼要避、免流水账
+ 注意记载有鉴别意义的阴性症状
– 咳嗽、咳痰，但无咯血
– 上腹部疼痛，不向其他部位放散
患者于 11 月 5 日外出乘车时因穿着少受凉，
当时全身发冷，次日晨寒战约半小时后发热，
体温39oC，轻微咳嗽，咳少量白粘痰，同时
伴头痛、全身不适及伴右上胸部刺痛。自以
+ 问诊是诊断疾病的第一步，是获取病史的
主要方法
+ 病史是有关病人医疗和健康的简单经历
内容：8部分
+ 主诉是病人感受最明显的症状和就诊的主
要原因
+ 现病史记述病人所患疾病的发生、发展、
演变及诊治全过程
+ 病史来源
– 病人：可信度高；能直接对患者进行观察 – 知情人：病人不能表达病情时 – 病情资料：病历，病情介绍
– 其他：外伤、烧伤等意外致病因素 – 无症状*：高血压、蛋白尿、血尿、高血脂
+ 性质特征 – 发作性（呼吸困难、头痛） – 阵发性（腹痛、咳嗽） – 间歇性（发热、血尿） – 进行性（吞咽困难、呼吸困难） – 持续性（高热、腹痛） – 频繁性（呕吐、腹泻） – 游走性（关节痛） – 劳力性（心前区痛、呼吸困难） – 剧烈（头痛、呕吐） + 部位特征：局部症状
毒物接触史及传染病接触史。
+ 月经史
包括初潮年龄，经期间隔时间，行经日数， 末次月经时间或闭经年龄，表示方法：
每次行经日数 初潮年龄——————末次月经时间（闭经年龄） 经期间隔日数
+ 婚姻生育史
未婚/何时结婚/离婚
爱人健康情况
女病人生育情况：妊娠、生育次数，有无流产、死胎
– 22岁结婚，爱人患高血压病。妊娠3次，人工 流产2次，足月顺产1女已5岁。
——Wilfred Trotter
思考题：
1. 什么是主诉？什么是现病史？
2. 询问时注意那些内容？
3. 既往史包括那些项目？
病史采集
+ 医生与病人的相互影响是艺术与科学的结合体
+ 每个医生必须不断提高接触病人的技巧
+ 医生需要根据不同的病人调整接触病人的方法
+ 医患接触中病人应受到有礼貌和有尊严的对待
+ 医生要掌握谈话的方向和进度
+ 与病人的接触
– 同情心和责任感 – 充分信任和理解病人 – 医生的形象：端庄、自信、善意、耐心
+ 既往健康状况 + 曾经患病情况
+ 外伤手术史
+ 预防接种史
+ 过敏史
+ 既往所患疾病及治疗情况
重点：与现在疾病有关的疾病， 如疑有肝硬化应重点了解 –有无黄疸、血吸虫病、营养障碍等 –急性传染病：如伤寒、乙脑、麻疹等
系统复习：按各系统疾病要点有顺序的补
充询问
+ 手术外伤史
应记录手术或外伤的名称、日期及有无后遗症 或记为：无手术、外伤史
主诉包括几个发生时间不同的症状， 按发生先后依次叙述，如：
+活动后心慌、气短2年，双下肢水肿1周 +上腹部反复疼痛4年余，大量呕血1小时
+ 主诉要有一ຫໍສະໝຸດ 的意向性 + 主诉不能使用诊断用语
如：糖尿病1年 心脏病2年
+ 病史的主体和最重要的部分
+ 记述病人目前所患疾病的全过程 + 包括疾病开始到本次就诊时整个阶段的发生、
+ 主诉的形式
主诉＝(部位)(性质)主要症状＋持续时间
+ 记录的要求：言简意赅
–文字简练 –用一、二句话概括疾病的主要问题
–一般主要症状不超过3~5条，总字数不超过20字
+ 发热、咽痛2天 + 寒战、发热、咳嗽、右侧胸痛3天
+ 左乳房无痛性肿块4月余
+ 右下肢跌伤、疼痛、活动障碍3小时 + 火焰烧伤周身2小时
要原因
+ 现病史记述病人所患疾病的全过程
+ 采集病史是一门艺术，需要在实践中不断
学习和提高
+ 病人很少给你准备完整的病史，必须训练
自己去挖掘
+ 采集病史要象新闻记者，尽可能的获取信
息，而且要准确，报道时加以剪裁和整理
……首先应该指出的是注意力，全神贯注的倾 听病人的叙述而不轻易打断。这点看起来简 单，实际上只有最杰出的医生才能真正做到。 倾听的过程是主动的，不只是被动的听，不 只是出于礼貌等待时机插话。一次漫不经心 的插话往往可以揭示出疾病的症结所在……
该问题的所必需的内容进行问诊 + 选择简洁或调整的顺序 + 对高度怀疑的系统疾病进行详细问诊并开出 相关检查申请单，验证自己的判断 + 要求医生有丰富的病理生理学和疾病学知
+ 问诊是诊断疾病的第一步，是获取病史的
主要方法
+ 病史是有关病人医疗和健康的简单经历
内容：8个部分
+ 主诉是病人感受最明显的症状和就诊的主
+ 避免暗示性套问或诱导性提问（客观性） + 语言通俗 – 注意病人的文化层次 – 避免使用不通俗的医学术语，以免误解 – 注意学习方言俗语 + 记录时用医学术语 + 为病人保密 + 危重病,急救现场：简单讯问主症，立即重点查
体，迅速抢救，病情缓和后补充
+ 门诊或急诊的患者
+ 对最主要的问题，采集重点病史，选择解决
病史采集(问诊)
History taking (Inquiry)
邢辉
+ 问诊概念 + 问诊重要性 + 问诊内容 + 问诊方法 + 问诊注意事项
目标要求

熟悉病史采集的方法和注意事项
熟悉病史的内容和表述方法
掌握主诉和现病史的表述要点
定义 ： 问诊是医师通过对患者或
有关人员的系统询问而获取病史资料
+ 循环系统：无心慌、气短、水肿、心前区痛及高血压病史 + 呼吸系统：病前无咳嗽、咳痰、咯血及哮喘病史。 + 消化系统：无慢性腹痛、腹泻、呕血、及黑便史。 + 泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛史。1980年因排尿困难诊
断为“前列腺肥大”。
+ 血液系统：无鼻衄、齿龈出血及皮下瘀斑史。
+ 神经精神系统：无头晕、头痛、昏厥、抽搐、意识丧失及
+ 出生及居住地
以简历的形式描述，注意地方性疫源性疾病接触史
– 自幼生长在江西南昌市，1970年在南昌郊区农村 插队劳动，1995年参军来西安至今。无血吸虫疫 水接触史。
+ 职业状态
过去及现在从事的职业、工种，注意有无职业
致病因素，有无毒物、动物及传染病人接触史
– 20岁起从事采煤工作，井下作业18年。否认
+ 过去疾病与目前症状有关系，时断时续、
迁延至今的为现病史。多为慢性病，如：