泄泻的中医辨证论治与中成药选用_一_

1概述

泄泻是以排便次数增多，粪便稀溏，甚则如水样为主

症的病证，多由脾胃运化功能失职，湿邪内盛所致。

泄，是“泄漏”的意思，指大便稀溏，时作时止，病势较缓；泻，是“倾泻”的意思，指大便如水倾注而下，病势较急。然而，就临床所见，二者难于截然分开，故称泄泻。泄泻，是一种常见的脾胃病证，虽一年四季皆可发生，但以夏秋多见。

历代对本病论述颇多，最早可上溯至秦汉以前。秦汉以前，

《内经》称其为“泄”，《难经》始有五泄之分。汉唐方书，多称“下利”。宋代以后，统称“泄泻”。亦有根据病因、病机称“暑泄”、“大肠泄”者。

对其病因病机的的论述，可上溯至西汉以前。《内经·素问》有“春伤于风，夏生飧泄”、“清气在下，则生飧泄”、“湿胜则濡泄”等，表明风、寒、湿、热皆能引起泄泻，且与饮食、

季节有关。汉代，《金匮要略》提出虚寒下利的症状、治法和方药。宋代，陈无择认为情志失调可引起泄泻。明代，

《景岳全书》指出本病病位在脾胃，治疗当“以利水为上策”，提出“治泻不利小水，非其治也”；《医宗必读》则在总结前人治疗泄泻的基础上，提出著名的治泻九法，即淡渗、

升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾、固涩，至今对临床仍有重要的指导意义。

西医学中的急性肠炎、慢性肠炎、胃肠功能紊乱、肠易激综合征、肠结核等肠道疾病，以腹泻为主要表现时，均可参照本病辨证论治；其他疾病伴见泄泻者，除治疗原发疾病外，亦可参照本病辨证对症治疗。

2病因病机

泄泻的主要病变在于脾胃与大小肠。其致病原因，有

作者简介：常章富，男，教授，主任医师。研究方向：中药药性理论和常用中药的合理应用，中医疑难杂症的治疗。

E-mail ：changzhangfu@

泄泻的中医辨证论治与中成药选用（一）

常章富1毛敏2

（1北京中医药大学中药学院，北京100102；2中日友好医院药学部，100029）

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【摘要】泄泻是临床常见病证，其病变主脏在脾，病理因

素主要是湿，无湿不成泻，脾病湿盛是导致泄泻发生的关键所在。急性暴泻以湿盛为主，多因湿盛伤脾，或食滞中焦所致，病属实证。慢性久泻以脾虚为主，多由脾虚健运无权，湿浊内生所致，病属虚证或虚实夹杂证。治疗基本原则是运脾化湿，以恢复脾的运化功能为总旨。具体须审证求因，采用温化寒湿、清热化湿、清暑祛湿、健脾渗湿、抑肝扶脾、补火暖土等法，灵活用药。

感受外邪，饮食所伤，七情不和及脏腑虚弱等。各种原因导致脾胃功能障碍，则为发病的关键。胃为水谷之海，脾主运化精微，如果脾胃受病，则饮食的消化、吸收发生异常，致使清浊不分，混杂而下，并走大肠，则形成泄泻。外邪内侵、过量饮食、肝脾不和、肾阳不足，以及脾胃本身的功能虚弱等，均可导致脾胃功能障碍而发生泻泄。具体如下：

2.1感受外邪

六淫之邪均能引起泄泻，以寒、湿、暑、热为常见，其中尤以湿邪为最。因脾喜燥恶湿，外来湿邪最易困阻脾阳，使脾失健运，清浊不分，水食混杂而下，发生泄泻。寒邪或暑热之邪，除了侵袭肺卫皮毛之外，虽也能直接伤害脾胃，使其功能障碍而引起泄泻，但仍多与湿邪有关，故有“无湿不成泻”之说。

2.2饮食所伤

饮食过量，宿食内停；或过食肥甘，呆胃滞脾；或多食生冷，误食不洁之物，损伤脾胃，传导失职，升降失调，而发生泄泻。

2.3情志失调

平素脾胃虚弱之人，复因情志影响，忧思恼怒，精神紧张，以致肝气郁结，横逆犯脾，或忧思伤脾，运化失常，而成泄泻。

2.4脾胃虚弱

脾主运化，胃主受纳。若长期饮食失调，或劳倦内伤，或久病缠绵，均可导致脾胃虚弱，不能受纳水谷和运化精微，使水谷停滞，清浊不分，混杂而下，遂成泄泻。

2.5肾阳虚衰

久病之后，损伤肾阳，或年老体衰，肾阳不足，脾失温煦，致使运化失常，而成泄泻。

总之，脾虚湿盛是导致本证发生的重要因素。外因与湿邪关系最大，湿邪侵入，损伤脾胃，运化失常，所谓“湿盛则濡泄”。内因则与脾虚关系最为密切，脾虚失运，水谷不化精，湿浊内生，混杂而下，发生泄泻，所谓“泄泻之本，无不由于脾胃”。肝气横逆、肾阳虚衰所引起的泄泻，也多在脾虚的情况下发生。脾虚失运，可造成湿盛，而湿盛又可影响脾的运化，故脾虚与湿盛是互相影响，互为因果。

急性暴泄以湿盛为主，多因湿盛伤脾，或食滞生湿，壅滞中焦，脾胃不和，水谷清浊不分所致，病属实证。慢性久泻以脾虚为主，多由脾虚健运无权，水谷不化精微，湿浊内生，混杂而下，发生泄泻。肝气乘脾，肾阳虚衰所引起的泄泻，多在脾虚的基础上产生，病属虚证或虚实夹杂证。

3类证鉴别

本病与痢疾的病变部位都在肠间，应予以鉴别。以腹痛、里急后重、痢下赤白者为痢疾；以排便次数增多、粪便稀溏，甚至如水样者为泄泻。泄泻者亦有腹痛，但多在肠鸣脘胀同时出现，且便后痛减；而痢疾之腹痛，则是与里急后重同时出现，且便后痛不减。

本病与霍乱的病变也都在肠间，虽都有大便稀薄或便次增多的表现，但霍乱是一种呕吐与泄泻同时并作的病证，起病急、变化快，病情凶险，与泄泻有明显的区别。

此外，便常规、X线、肠道内窥镜等辅助检查也有助于与痢疾和霍乱的鉴别诊断。

4辨证要点

泄泻按发病的缓急及病程的长短分为急性、慢性两类。辨证时应抓住以下几点：

4.1辨急性与慢性

急性泄泻起病急，病程较短，泄泻次数频多；慢性泄泻起病较缓，病程较长，泄泻呈间歇性发作。

4.2辨虚证与实证

急性泄泻，泻下腹痛，痛势急迫拒按，泻后痛减，多属实证；慢性泄泻，病程较长，反复发作，腹痛不甚，喜温喜按，神疲肢冷，多属虚证。

4.3辨寒证与热证

寒证大便清稀，或完谷不化；热证大便色黄褐而臭，泻下急迫，肛门灼热。

4.4辨证候的特征

外感泄泻，多挟表证；寒湿泄泻，舌苔白腻，脉象濡缓，泻多鹜溏；湿热泄泻，舌苔黄腻而脉象濡数，泻多如酱黄色；暑湿泄泻多发于夏暑炎热之时，除泄泻外，尚有胸脘痞闷，舌苔厚腻。

食滞肠胃之泄泻，以腹痛肠鸣，粪便臭如败卵，泻后痛减为特点；肝气乘脾之泄泻，以胸胁胀闷，嗳气食少，每因情志郁怒而增剧为特点。

脾胃虚弱之泄泻，以大便时溏时泻，夹有水谷不化，稍进油腻之物则大便次数增多，面黄肢倦；肾阳虚衰之泄泻，多发于黎明之前，以腹痛肠鸣，泻后则安，形寒肢冷，腰膝酸软为特点。