泄泻中医

中国腹泻病诊断标准（摘要）
实验室检查：大便镜检可有少量粘液、脂肪球或 红、白细胞；大便病原体检查可有致病性大肠杆 菌生长，或分离出轮状病毒等病原体。 病因分类 感染性
• 霍乱 • 痢疾 • 其他感染性腹泻
非感染性
• 食饵性（饮食性）腹泻 • 症状性腹泻 • 过敏性腹泻 • 其他腹泻
图1
图为11个月男婴，因水样便、 呕吐、发热 3 天造成脱水和 体重下降，患儿精神萎靡， 表情淡漠，眼窝凹陷，口唇 粘膜干燥（图 1 ），皮肤弹 性差（图2和图3）。
阴伤阳脱症 + 舌淡无津， 脉沉细欲绝
救逆固脱
病案1
苏x，男，1岁5个月。 主诉：腹泻、发热2天。
现病史：三天前流涕，继而腹泻，排蛋花水样便，78次/日，曾呕吐胃内容物两次，伴发热。经治疗后体 温38.5℃，呕吐止，大便减至4-5次/日，仍呈黄色蛋 花样，每次量少-中等，纳呆微渴，小便黄短。 既往史：平素胃纳欠佳，有反复感冒史。 望、闻、切诊： 精神疲乏，形体消瘦，面色黄白，皮 肤弹性稍差，前囟未闭、稍凹陷，双眼眶凹陷不明显， 哭时少泪，腹软不胀，肠鸣亢进，肛周潮红，舌质淡 舌尖红，苔薄黄略干，指纹紫滞达气关。 实验室检查： 大便常规：粘液少许，脂肪球+，白细 胞2-3个，潜血试验（－）。
临证心得
本科近3年总结：伤食型与湿热型泄泻占90%以上， 风寒泻4%，脾虚及脾肾阳虚型6 %。
升阳助中气，风药胜湿邪：羌活、防风、升麻、 柴胡。 治泻当利小便：治泻必祛湿，有藿香、佩兰、白 蔻仁芳香化湿，茯苓、苡仁、扁豆淡渗利湿，法 夏、厚朴、苍术苦温燥湿，猪苓、车前子利水祛 湿。但久病，阴不足，脉证多寒，形虚气弱，口 干非渴喜饮均不可利。
方药
保和丸加减
治法
消食导滞
和中止泻
辨证论治－“风寒泻”
治法 症状
疏风散寒 泄泻主症 + 风寒表现 + 苔薄白，脉 浮紧 +
方药
藿香正气散 加减
理气化湿
辨证论治－“脾虚泻”
症状
泄泻主症 + 脾虚症状 + 舌淡，苔白 脉弱无力 +
方药
参苓白术散 加减
治法
健脾益气
升提助运
辨证论治－“脾肾阳虚泻” 方药
名医论坛
江育仁 1. 常证重视分辨湿与热。利湿首选苍术，清热重 在黄芩。
2.变证分清阴阳损伤。暴泻多属热，伤津劫液同
时热邪作祟；伤阳则是泻利已久，损伤脾肾之
阳；阴阳两伤则养阴增液温扶阳气，同时辟秽
开窍，wenku.baidu.com阳泄浊。
名医论坛
刘弼臣
1. 重视大便性状。 “暴迫注下”、“溏黏垢秽”、 “如筒吊水，泻过即止”或“夹泡沫”属热；
脾虚久泻慎用苦寒。
名医论坛
何炎燊
1.治泻不离湿，虚实因体质而异；湿从寒化，病 在太阴，湿从热化，病在阳明。 2.注重4个环节：①运脾燥湿：砂仁、陈皮、藿香 ②甘温补中：党参、白术、山药、白扁豆③升 发清阳：葛根④酸敛生液：乌梅、木瓜。 3.利与消导之宜忌。津伤舌燥忌分利；中气大伤， 腹满如鼓之太阴寒证忌克伐太过。
图2
图3
病因病理示意图
外感六淫 乳食不节 脾胃虚弱 脾肾阳虚
脾 胃 受 损
胃不腐熟
水谷不化 脾失健运 谷反为滞 水反为湿 风寒泻 清浊不分 并走大肠
精微不布
阴竭阳脱
慢 惊 风
暴泻 湿热泻 气阴两伤
泄 泻
迁延
日久
伤食泻 久泻 土虚木旺 脾虚泻 阳衰阴盛
久泻
脾肾阳虚泻
疳证
泄泻的抗感染治疗
致病性大肠杆菌感染
急重症西医处理原则
液体疗法：液体总量、成分、速度。 合并症及治疗：酸中毒、低钾血症、低 钠血症。 抗感染 对症治疗：腹痛、腹胀、频繁呕吐
病案2
叶x ，男，10月。 主诉：发热、腹泻呕吐3天，烦躁、肢冷4小时。 现病史：患儿三天前始发热，解蛋花水样便20次 /日，量中等，伴呕吐胃内容物数次，非喷射状， 在市儿童医院治疗未效，昨晚至今天泻下无度， 四小时前始烦躁不安，曾呕吐咖啡样液一次，量 少，四肢冰冷，遂来我院住院。起病以来无抽搐， 二天来未进食，昨晚至今仅小便二次，量少色黄， 入院时见频频大便，呈黄色水样，无粘液或脓血， 烦渴引饮，时有恶心，无呕吐。
第二临床医学院儿科教研室 廖若莎
目的要求
1、教学重点：掌握泄泻的发病特点、诊 断要点、辨证论治以及重证的中西医抢救 方法。 2、教学难点：泄泻重证的诊断和西医治 疗中的液体疗法。结合中医伤阴伤阳理解 脱水征。液体疗法的“十六字”方针。
2002年发展中国家5岁以下儿童主要死因
WHO/UNICEF. Clinical management of acute diarrhea，2004
鉴别诊断
痢 疾 霍 乱
辨证论治--辨证要点
辨轻重
大便次数和 量，精神状 况，病程等
辨寒热
从粪便颜色， 性状，气味， 舌苔
辨虚实
从疾病的缓 急，病程长 短，伴随症 状等
辨证论治--辨证要点
定气津耗伤而判转归：以皮肤、眼眶、口唇、 舌、汗、泪、饮水情况、小便量、色、次数以 辨伤阴损阳程度，辨转归变化。 常证辨寒热虚实；变证辨阴阳。
提问环节
WHO腹泻中心提出90％的腹泻病人不需要用抗生素 治疗，国内学者从临床观察研究认为，我国不需要用 抗生素治疗的腹泻病约占70％，而目前现状是：临床 腹泻病抗生素的使用率高达84％。
问题1：你认为这种现象合理吗？请说出你的理由和拟 解决的办法。
问题2：你认为中医治疗腹泻病的优势和劣势体现在哪 几方面？应如何才能较好地发挥中医疗法？
临证心得
暴泻不可骤涩：暴泻须健脾、燥湿、消导、分 利；久泻多温补、升提；泻下无度方可固涩。 补脾不可过甘，清热不可过苦：太甘生湿，太 苦伤脾。暴泻少用纯甘，多苦温燥湿、苦寒化 湿，苦寒不可过用、久用；久泻则甘温悦脾。 急性腹泻祛湿勿忘健脾：湿祛而脾运不复泻不 止。用茯苓、白术、苍术。 暴泻伤阴不宜腻补：腻补则水湿失运，用乌梅、 石斛以生津，不宜地黄以养阴。
症状
泄泻主症 + 脾肾两虚症 + 舌淡，苔白 脉微弱 +
治法
补脾温肾 附子理中汤 合四神丸
固涩止泻
辨证论治－“气阴两虚” 方药
治法
症状
泄泻主症 + 伤阴伤气症 + 舌红少津， 苔少，脉细 数 健脾益气 +
人参乌梅汤 加减
酸甘敛阴
辨证论治－“阴竭阳脱”
症状
泄泻主症 + +
方药
治法
挽阴回阳
生脉散合参 附龙牡救逆 汤加减
18% 25%
急性呼吸道感染
15%
腹泻 疟疾 麻疹 艾滋病
围产期疾患
23% 10% 4% 5%
其它
Sources: The world health report 2003, WHO,Geneva.
概 述
定义：小儿泄泻是由于脾胃运化失常， 引起大便次数增多，粪便稀薄或如水样 为主要特征的病证。大便溏薄而势缓为 泄，大便清稀如水而势急为泻。 发病情况：年龄、季节、转归、预后 范围：腹泻病（消化不良、秋季腹泻、 肠功能紊乱、婴儿乳糖不耐受性腹泻）。
概 述
古医籍认识： 《素问· 阴阳应象大论》：“湿胜则濡泄” 《诸病源候论· 小儿杂病诸候》：“小儿胃肠嫩 弱，因解脱逢风冷乳食不消而变生吐利也。” 《小儿卫生总微论方· 吐泻论》：“皆由脾胃弱， 乳哺不调，风寒暑湿，邪干于正所致也。” 《医宗金鉴· 幼科杂病心法要诀》指出：“小儿 泄泻认须清，伤乳停食冷热惊，脏寒脾虚飨水 泻，分消温补治宜精”。
病案1
此患儿临床表现有什么特点？ 综合四诊，应辨属泄泻什么证？如何治疗？ 作为门诊病人还需要做什么实验室检查？ 病史中提示平素胃纳欠佳、反复感冒有何意义？ 病儿经补液和中药治疗两天，泄泻已止，体温正 常，胃纳增加，第二天午后迭进三碗粥，次日复 又泻下糊状大便3次，气味酸腐，阵阵哭闹，腹胀， 脐周压痛，肠鸣音活跃，舌苔白厚。请分析其辨 证及依据，拟出治法方药。 通过此病例分析，你对小儿泄泻证治有什么进一 步认识？
治疗原则
1 虚证－虚则 补之 健脾益气 温补脾肾 2 实证－实则 泻之 消食导滞 清肠化湿 3 虚实夹杂－扶 正驱邪，消补 兼施
祛风散寒
辨证论治－“湿热泻”
症状
泄泻主症 + 湿热表现 + 舌红，苔黄 腻，脉滑数 +
方药
葛根黄芩黄 连汤加减
治法
清热解毒
化湿止泻
辨证论治－“伤食泻”
症状
泄泻主症 + 伤食症状 + 舌红，苔黄 腻，脉滑实 +
妥布霉素、庆大霉素（注意毒副作用，6岁以下慎用） 氨苄青霉素、痢特灵、白炎净、黄连素
空肠弯曲菌感染：痢特灵、GM、红霉素 邪森氏菌感染：GM、百炎净、多粘菌素E 真菌感染
停用抗菌素，用中药辩证施治 微生态疗法：采用多种乳酸杆菌、双岐杆菌等制剂恢 复肠道正常菌群的生态平衡，抵御病原菌繁殖侵袭： 丽珠肠乐、培菲康 酮康唑
3.不良征兆：腹胀、伤阴伤阳、久泻成慢疳。
复习题纲
泄泻的中医病因病机是什么？
简述泄泻的中医辨证要点。
如何进行中医辨证论治？ 泄泻中医除内治外有何其他疗法。
中国腹泻病诊断标准（摘要）
大便次数比平时增多，每日3~5次或多达10次以 上；大便性状有改变，呈稀便、水样便、蛋花汤 样便、粘液脓便。 病程分类：急性腹泻病（病程<2周）、迁延性腹 泻病（病程2周~2个月）、慢性腹泻病（病程>2 个月）。 病情分类：轻型：精神好，无脱水及中毒症状， 大便次数一日不超过10次，中型：胃肠道症状加 重，伴有轻至中度脱水或有轻度中毒症状。重型： 胃肠道症状更加明显，伴有重度脱水或有明显中 毒症状（烦躁、精神萎靡、嗜睡、面色苍白、高 热或体温不升、外周白细胞计数明显增高等）
泻物“形如败卵”、“腹痛思泻，泻则痛止”
属实；粪便“清稀如水”、“澄澈清冷”、
“肠鸣泄泻”、“水谷不分”属寒；“食后思
泻，泻物不化”、“下利清谷”属虚，气味不 显属虚寒，酸馊属伤食。
名医论坛
刘弼臣
2.审查肛门。肛门肿胀、灼热、潮红、皱褶变粗 属热；色淡，皱褶潮黏属寒；肛门肿胀而痛，
周围淡红多伤食；肛门不红、不肿多虚泻。
病 因 病 机
病因：外感六淫、饮食内伤、脾胃虚弱 病机：脾胃运化失常，分清别浊功能受 损，清浊相干，并走于大肠。 病因病机示意图
病位：脾胃
诊断要点
病史（乳食不节、饮食不洁、感受时 邪） 大便次数增多及伴随症状 泄泻重症表现 实验室检查：大便常规（脂肪球、少 量RBC、WBC） 病因学检查（大便培养、病毒分离、 PCR检查）
病案2
此例病人应辨属泄泻什么证？请拟治法 方药。 其西医诊断是什么？依据为何？ 其西医治疗原则是什么？ 此患儿还需作什么实验室检查？
其它疗法
外治法
A
饮食
B
中医 的 其它疗法
E D
C
推拿
其它疗法
推拿：脾土、大肠、板门、内八卦、足三理、 中脘、七节骨；捏脊。 敷脐：炒鸡内金、吴茱萸共研成细末，以鸡蛋 清调匀敷贴于脐上并以纱布封固定，每日1次， 3天一疗程。 饮食：苹果洗净，置瓷缸中，隔水煮至熟烂， 或置笼中蒸熟，食其果肉，量不拘。每日早晚 各1次，每次服用1个。
病案2
既往病史，个人史，过敏史，家族史无特殊。
体格检查： T 36℃ P 120次/分 R 20次/分 Bp 50/30mmHg 神志清楚，精神萎靡，面 色青灰，发育正常，营养较差，形体消瘦，全身 浅表淋巴结未触及，皮肤呈网状花纹，弹性较差， 前囟未闭、凹陷，双侧眼眶凹陷，啼哭无泪，呼 吸深长，口中酮味，唇周青紫，腹部膨胀，四肢 湿冷，指甲苍白。舌质淡红，舌苔薄。 脉微欲绝， 指纹紫滞达气关。