中国缺血性脑血管病诊疗指南(急性期)
中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南
中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南一、急性缺血性脑卒中早期血管内介入治疗适应证和禁忌证适应证1.年龄18岁以上。
2.大血管闭塞重症患者尽早实施血管内介入治疗。
建议动脉溶栓：前循环闭塞发病时间在6h以内，后循环大血管闭塞发病时间在24h内；机械取栓：前循环闭塞发病时间在8h以内，后循环大血管闭塞发病时间在24h内。
3.CT排除颅内出血、蛛网膜下腔出血。
4.急性缺血性脑卒中，影像学检查证实为大血管闭塞。
5.患者或法定代理人签署知情同意书。
禁忌证1.若进行动脉溶栓，参考静脉溶栓禁忌证标准。
2.活动性出血或已知有出血倾向者。
4.血小板计数低于100×XXX。
5.严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者。
6.近2周内进行过大型外科手术。
7.近3周内有胃肠或泌尿系统出血。
8.血糖22.2mmol/L。
9.药物无法控制的严重高血压。
10.预期二、急性缺血性脑卒中早期血管内介入医治动脉溶栓及静脉-动脉序贯溶栓推荐意见：(1)动脉溶栓越早，效果越好，应尽早实施医治(I级推荐，B级证据)；(2)动脉溶栓有益于经严格选择的患者，适用于发病6h内的大脑中动脉供血区的急性缺血性脑卒中(I级推荐，B级证据)；(3)发病24h内、后循环大血管闭塞的重症脑卒中患者，经过严格评价可行动脉溶栓(Ⅲ级推荐，C 级证据)；(4)静脉-动脉序贯溶栓医治是一种可供选择的办法(Ⅱ级推荐，B级证据)；(5)动脉溶栓请求在有条件的医院举行(I级推荐，C级证据)。
机械取栓、碎栓推荐意见：(1)对于发病6h内影像学明确为前循环大血管闭塞的急性缺血性脑卒中患者，可采用血管内介入医治结合静脉溶栓(I级推荐，B级证据)；(2)对于静脉溶栓医治失利的大动脉闭塞脑卒中患者，可采取血管内介入医治，包孕补救性动脉溶栓(Ⅱ级推荐，B级证据)；(3)有静脉溶栓忌讳证的急性缺血性脑卒中患者，可选择血管内介入医治或动脉溶栓(Ⅱ级推荐，C级证据)；(4)在严格筛选的根蒂根基上，可零丁使用取栓器或与药物溶栓联用以实现闭塞血管再通(Ⅱ级推荐，B级证据)；(5)支架样取栓器明显优于Merci取栓器(I级推荐，A 级证据)。
缺血性脑卒中诊治指南2018
（4）推荐结合发病时间、病变血管部位、病情严重程度综合评估后决定 患者是否接受血管内机械取栓治疗（I级推荐，A级证据）。
（5）对发病后不同时间窗内的患者[发病后6h内可以完成股动脉穿刺者（ I级推荐，A级证据）、距最后正常时间6-16h（I级推荐，A级证据）） 及距最后正常时间16-24h者（II级推荐，B级证据）]，经严格临床及影 像学评估后，可进行血管内机械取栓治疗（参见《中国急性缺血性卒 中早期血管内介入诊疗治疗2018》）。
二、现场处理及运送
急救处理
处理气道、呼吸和循环问问题 心脏监护 建立静脉通道 吸氧
评估有无低血糖
二、现场处理及运送
应避免
非低血糖患者输含糖液体 过度降低血压 大量静脉输液
应获取
症状开始时间;近期患病史； 既往病史；近期用药史
应尽快
充分应用现代医疗质量管理工具：
推荐意见
对突然出现上述症状疑似脑卒中的患者，应进行简 要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院 (Ⅰ级推荐，C级证据)
美国国立卫生院脑卒中量表 (NIHSS)
斯堪地那维亚脑卒中量表 (SSS)
评估病情严重 程度
脑病变与血管病变检查
脑病变检查
血管病变检查
•平扫CT：首选 •多模式CT：指导溶栓参考 •标准MRI:(T1加权、T2加权 及质子相)识别急性小梗死 及后循环缺血优于CT。 •多模式MRI：包括弥散加权 成像(DWl)、灌注加权成像 (PWl)、水抑制成像(FLAIR) 和梯度回波(GRE)等。 •不推荐6小时内运用灌注检 查来选择机械取栓患者。
• 2. —般体格检查与神经系统检查。 • 3. 用卒中量表评估病情严重程度。常用量表有：（1）美国国立卫生
研究院卒中量表（NIHSS）是目前国际上最常用量表。（2）中国脑卒 中患者临床神经功能缺损程度评分量表（1995）。（3）斯堪的纳维亚 卒中量表（SSS）。
《中国急性缺血性脑卒中诊治指南(2018版)》解读PPT课件
患者认知度提高途径探讨
加强公众教育
通过媒体、宣传册等多种形式，普及急性缺血性脑卒中防治知识 。
提高患者依从性
加强医患沟通，提高患者对指南的认同度和依从性。
家属参与与支持
鼓励家属参与患者诊治过程，提供心理支持和生活照顾。
未来研究方向展望
调脂稳定斑块药物
他汀类药物可降低血脂、稳定斑块，减少脑卒中复发 风险。
控制危险因素
积极控制高血压、糖尿病、心房颤动等危险因素，降 低脑卒中复发风险。
长期随访管理要求
定期随访
建立长期随访机制，定期评估患 者神经功能恢复情况、生活质量 及药物使用情况。
康复训练指导
根据患者恢复情况，制定个体化 康复训练计划，提高患者生活自 理能力和社会适应能力。
高龄、家族史、肥胖等也是急性缺血性脑卒中的危险因素。
临床表现与分型
临床表现
急性缺血性脑卒中的主要症状包括突然出现的头痛、头晕、恶心、呕吐、意识 障碍、偏瘫、失语等。
分型
根据临床表现和影像学检查，可分为轻型卒中、中型卒中和重型卒中等不同类 型。其中，轻型卒中症状较轻，恢复较快；重型卒中病情较重，死亡率较高。
溶栓药物选择
根据患者病情和药物特点选择 合适的溶栓药物，如rt-PA、尿
激酶等。
溶栓治疗时间窗
严格掌握溶栓治疗的时间窗， 一般在发病4.5小时内进行。
溶栓禁忌证
了解溶栓治疗的禁忌证，如近 期颅内出血、严重高血压等， 确保患者安全。
溶栓后护理
加强溶栓后护理和监测，观察 患者病情变化，及时处理并发
Hale Waihona Puke 症。介入手术时机与适应证03
2023 中国脑血管病临床管理指南：静脉溶栓治疗更新要点!
13）阿替普酶静脉溶栓治疗期间和治疗后 24 h 内血压应维持 ＜ 180/105 mmHg（I 类推荐，B 级证据，修订）。
14）对于发病 ＜ 4.5 h 且有静脉溶栓指征的患者，推荐使用标准剂量的 阿替普酶（0.9 mg/kg）静脉溶栓治疗（I 类推荐，A 级证据，新增）。
24）AIS 合并既往消化道或泌尿系统出血，阿替普酶静脉溶栓 治疗可能获益（Ⅱb 类推荐，C 级证据）。
25）手术后 14 d 内可考虑 AIS 静脉溶栓治疗，但需要谨慎考 虑手术部位出血风险与溶栓带来的获益（Ⅱb 类推荐，C 级证 据）。
26）AIS 近期重大外伤史（14 d 内），而未影响头部，应谨慎 考虑阿替普酶静脉溶栓治疗，需要权衡伤口处出血风险以及卒 中的严重程度及致残程度（Ⅱb 类推荐，C 级证据）。
18）对于轻型致残性 AIS 患者，如在发病 4.5 h 内，推荐进行阿替 普酶静脉溶栓治疗（Ⅱa 类推荐，B 级证据，新增）。
19）对于轻型非致残性（NIHSS 评分 0～5 分）的 AIS 患者，如在 发病 4.5 h 内，不常规推荐静脉溶栓治疗（Ⅲ 类推荐，B 级证据，新 增）。
20）阿替普酶静脉溶栓治疗不适用于 24 h 内曾使用过低分子肝素 的患者，不论是预防剂量还是治疗剂量（Ⅲ 类推荐，B 级证据）。
30）以惊厥发病的 AIS 患者，若有证据认为肢体功能障碍来自于卒中，而非癫痫 发作后麻痹，阿替普酶静脉溶栓治疗可能获益（Ⅱa 类推荐，C 级证据）。
31）AIS 患者伴有已知或拟诊为颅外段颈动脉夹层，发病时间 ＜ 4.5 h，可谨慎 选择阿替普酶静脉溶栓治疗（Ⅱa 类推荐，C 级证据）。
中国急性大血管闭塞性缺血性脑卒中血管内诊疗指导规范(2021年版)
13.中国急性大血管闭塞性缺血性脑卒中血管内诊疗指导规范中国急性大血管闭塞性缺血性脑卒中血管内诊疗指导规范目录一、术前诊治流程（一）院前急救（二）院内急救二、适宜患者选择（一）适应证（二）禁忌证三、术前患者评估（一）临床评估（二）实验室检查（三）影像学评估（四）快速筛选工具四、麻醉规范（一）术前评估（二）麻醉方式及麻醉药物的选择（三）术中管理（四）苏醒与拔管五、血管再通策略（一）溶栓决策（二）通路建立（三）机械取栓（四）复杂病变的处理（五）术中用药六、术后规范管理（一）药物管理（二）血压监测与控制（三）血糖监测与控制（四）疗效评估脑卒中是人类致死、致残的重大疾病之一。
我国脑卒中的发病率逐年上升，国家脑卒中筛查数据显示，40～74岁居民首次脑卒中标化发病率由2002年的189/10万上升到2013年的379/10万，平均每年增长8.3%。
疾病负担数据显示，2016年我国缺血性脑卒中发病率为276.75/10万、出血性脑卒中发病率为126.34/10万。
而且我国脑卒中发病人群中年龄＜70岁的患者比例持续增加，逐步呈年轻化的趋势。
目前，脑卒中已成为我国国民的第一位死亡原因，2017年，我国城市居民脑卒中死亡率为126.48/10万，农村脑卒中死亡率为157.00/10万。
在新发患者中，缺血性脑卒中占总体的70％，因此急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke，AIS）的救治水平关系到我国居民的健康。
虽然静脉溶栓（intravenous thrombolysis，IVT）是治疗AIS的有效方法，然而对于急性大血管闭塞性缺血性脑卒中（AIS with large vessel occlusion，AIS-LVO）血管再通率较低，IVT的疗效欠佳。
因此，自20世纪80年代起就已经有学者开始探索经动脉内采用药物溶栓、机械碎栓、支架置入和机械取栓（mechanical thrombectomy，MT）等方法开通闭塞血管，但始终未获得明确疗效的高级别临床试验支持。
中国急性缺血性脑卒中诊治指南
小板药物、抗凝药物、神经保护剂等，为患者提供了更多的治疗选择。
未来方向和挑战
早期诊断和预警
未来研究应进一步探索急性缺血性脑卒中的早期诊断方法 ，以便于早期干预和治疗，降低致残率和致死率。
个体化治疗
由于患者年龄、性别、病情等因素存在差异，因此需要进 一步开展个体化治疗研究，以更好地满足患者的需求。
联合治疗
目前，单一治疗方法可能难以取得最佳效果，联合治疗可 能成为未来的研究方向。如溶栓治疗联合血管内介入治疗 、药物治疗联合康复治疗等。
长期随访和预后评估
未来研究应关注患者的长期预后和随访，以评估治疗效果 和生存质量，为进一步优化治疗方案提供依据。
PART 06
参考文献
REPORTING
WENKU DESIGN
感谢观看
REPORTING
、定期检查、及时就医等。
健康教育应贯穿于整个医疗过 程中，包括住院期间和出院后 的随访教育。
患者自我管理应与医生密切合 作，定期随访和评估，及时调 整治疗方案和管理措施。
PART 05
急性缺血性脑卒中研究进 展和未来方向
REPORTING
WENKU DESIGN
研究进展
01
急性期救治
目前，急性缺血性脑卒中的救治主要集中在急性期，包括溶栓治疗、血
一步形成。
抗凝治疗
对于心房颤动等易栓症患者， 应使用华法林等抗凝药物，预
防血栓形成。
改善脑代谢
使用胞磷胆碱、吡拉西坦等改 善脑代谢药物，促进脑功能恢
复。
预防并发症
根据患者具体情况，预防和治 疗各种并发症，如肺部感染、
下肢深静脉血栓等。
血管内治疗
01
02
03
中国急性缺血性脑卒中诊疗指南2018解读
一、脑卒中急诊救治体系 二、院前处理 三、卒中单元 四、急诊室处理 五、急性期的诊断与治疗
1.评估和诊断 2.一般处理 3.特异性治疗 4.急性期并发症及其他情况的预防与处理 5.早期康复 6.医患沟通 7.二级预防
推荐强度与证据等级标准（包括治疗和诊断）
推荐强度（分为四级，I级最强，IV级最弱） I级：基于A级证据或专家高度一致的共识 II级：基于B级证据和专家共识 III级：基于C级证据和专家共识 IV级：基于D级证据和专家共识
治疗措施的证据等级（分为四级，A级最高，D级最低） A级：基于多个随机对照试验的荟萃分析或系统评价；多个随机对照试验 或1个样本量足够的随机对照试验（高质量） B级：基于至少1个较高质量1的随机对照试验 C级：基于未随机分组但设计良好的对照试验，或设计良好的队列研究或 病例对照研究 D级： 基于无同期对照的系列病例分析或专家意见
2.急性缺血性脑卒中诊断标准：①急性起病；②局灶神经功能缺损 （一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等），少数为全面神经功 能缺损；③影像学出现责任病灶或症状/体征持续24h以上；④排除 非血管性病因；⑤脑CT/MRI排除脑出血。
（一）评估和诊断
⑸ 病因分型
对急性缺血性脑卒中患者进行病因/发病机制分型有助于判断预后、 指导治疗和选择二级预防措施。当前国际广泛使用急性卒中 Org10172治疗试验（TOAST）病因/发病机制分型，将缺血性脑卒中 分为：大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他明 确病因型和不明原因型等五型 例：脑梗死
现场处理及运送
中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南2018
对部分经过选择的患者，单独采用血管内血栓抽吸
技术或搭配其他血管内治疗模式可能是合理的（Ⅱ 级推荐，C级依据）。
（1）动脉溶栓有益于经严格选择的患者，适用于发病 6 H内的大脑中动脉供血区的急性缺血性脑卒中（I级推 荐，B级证据）。
（2）在适宜使用机械取栓的情况下，不应优先使用动 脉溶栓治疗（Ⅱ级推荐，C级证据）。
禁忌证
1．若进行动脉溶栓，参考静脉溶栓禁忌证标准。 2．活动性出血或已知有明显出血倾向者。 3．严重心、肝、肾功能不全。 4．血糖<2.7 MMOL/L或>22.2 MMOL/L。 5．药物无法控制的严重高血压。
（1）对于急性缺血性脑卒中患者，如满足下述 条件，可采用血管内介入治疗：
①发病前MRS评分为0分或1分； ②明确病因为颈内动脉或大脑中动脉M1段闭塞； ③年龄≥18岁； ④NIHSS评分≥6分； ⑤ASPECTS评分>-6分； ⑥动脉穿刺时间能够控制在发病6 H内（I级推荐，A级证据）。
（1）急性期颅内动脉血管成形术／支架置入术可能是 介入取栓失败的补救治疗（Ⅲ级推荐，C级证据）。
（2）颅外段颈动脉或椎动脉血管成形术和（或）支架 置入术可用于急性缺血性脑卒中的血流重建，如治疗颈 动脉重度狭窄或夹层导致的急性缺血性脑卒中（Ⅲ级推 荐，C级证据）。
（一）血压管理
（1）为防止过度灌注综合征及症状性颅内出血转化， 要求术前至术后24 H血压控制在180/105 MMHG以下（Ⅱ 级推荐，B级证据）。
存在风险尚不明确，对于桥接治疗合并急诊支架置入术 的患者，为防止支架内急性血栓形成，静脉溶栓后24 H 内抗栓治疗安全性尚不明确（Ⅲ级推荐，C级证据）。
（三）麻醉镇定方式
普通药物镇定与全身麻醉无明显优劣，可根据患者本身 及导管室具体条件合理选择麻醉方式（I级推荐，B级证 据）。
中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南
2021中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南中华医学会神经病学分会中华医学会神经病学分会脑血管病学组中华医学会神经病学分会神经血管介入协作组在我国，脑血管病目前已成为城乡居民的首位死亡原因。
其中，颅内、外大血管狭窄导致的缺血性脑血管病所占比重最大。
近年来，随着血管内介入技术的不断开展，这一起源于外周血管的诊疗技术越来越多地被用于缺血性脑血管病的防治。
中华医学会神经病学分会脑血管病学组于2021年发布了首版?中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南?，对标准我国缺血性脑血管病的血管内介入诊疗起到积极的推动作用。
4年间血管内诊疗技术出现了一些新理论、新技术及新研究证据，为适应学科开展，中华医学会神经病学分会脑血管病学组和神经血管介入协作组对2021版指南进行了更新和修订，以期进一步提高我国缺血性脑血管病介入诊疗的水平。
本指南在制定过程中，参考了国际相关指南的局部内容，回忆了最新的循证医学证据。
鉴于?中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南?已于前期发表，因此在本版指南中，相应内容不再重复。
脑血管造影术近年来，随着血管多普勒超声、CT血管成像(CTA)及磁共振血管成像(MRA)等技术的进步，通过无创检查能够获得完整的颈动脉和脑血管图像，甚至局部先进的无创成像技术已经能够对2级以上的侧支循环进行半定量及定量评估。
数字减影血管造影(DSA)有一定程度的创伤性和风险，其应用范围较前缩小。
但在某些情况下，需要详细了解脑血管病变的部位、程度以及侧支循环情况，从而更好地开展脑血管病的对因治疗(如对颈动脉狭窄是否采取外科治疗或血管内治疗等)。
这时，DSA仍然是其他检查手段所无法替代的重要方法。
DSA的适应证和禁忌证由于DSA是一种有创的检查方法，存在一定的并发症风险，因此必须严格掌握适应证和禁忌证，原那么上，脑血管病患者首先应进行颈部血管B超、经颅多普勒超声(TCD)、MRA、CTA等无创检查。
如果这些检查存在禁忌或有相互冲突的结果，不能明确疾病原因和性质时，可考虑DSA检查。
中国急性缺血性卒中诊治指南解读(完整版)
中国急性缺血性卒中诊治指南解读（完整版）2024年6月，《中华神经科杂志》发布了更新版的《中国急性缺血性卒中诊治指南2023》。
该指南基于最新的循证医学证据，提供了急性缺血性卒中（AIS）诊治的最新推荐意见，涵盖急性期静脉溶栓、机械取栓、二级预防抗血小板治疗等多个方面。
本文深入剖析这些关键推荐，结合AIS领域的最新研究成果，对相关文献进行深入解读。
01、血压及血糖管理应谨慎缺血性卒中后70%的患者可见血压升高，多数患者的血压水平在发病后数天内可自行恢复。
血压过高可能增加出血转化风险，血压过低则可能加重缺血损伤。
但是，目前对于AIS的降压目标和时间窗仍没有明确结论。
《指南2023》建议，对于机械取栓术后血管完全再通的缺血性卒中患者，维持术后收缩压在140～180 mmHg可能是合理的，应避免将收缩压控制在120 mmHg以下（Ⅱ类推荐，B级证据）。
30%～40%的缺血性卒中患者可见血糖升高，但急性期血糖控制方案尚不明确。
相比于高血糖，低血糖引起的损伤尤为严重，可导致脑损伤。
因此，加强AIS患者的血糖监测是合理的，但不推荐过于积极的进行降糖干预，并应警惕低血糖的发生。
02、静脉溶栓时间窗有效拓宽随着“缺血半暗带”理论的完善和推广，基于时间窗的溶栓适应证得到了“组织窗”的有效补充。
WAKE-UP试验提出了一种“扩散加权成像与液体衰减反转恢复不匹配”模式，可用来筛选能够从静脉溶栓获益的发病时间不明或醒后卒中患者。
EXTEND试验则借助灌注影像提出了“梗死核心-低灌注不匹配”，旨在筛选出有足够缺血半暗带的患者，成功地将静脉溶栓时间窗拓宽到9 h。
阿替普酶静脉溶栓未来将会惠及更多患者。
另外，由“缺血半暗带”衍生出的“组织窗”理论极大地扩展了静脉溶栓的适应人群，并强调了AIS个体化精准诊疗的重要性。
03、替奈普酶获得非劣效证据TNK是一种改良的溶栓药物，与阿替普酶相比，具有更强的血管再通能力和更低的出血风险，单次短时推注后患者即可进行转诊。
脑血管缺血性中风基层诊疗指南(2023年完整版)
脑血管缺血性中风基层诊疗指南(2023年完整版)指南背景- 脑血管缺血性中风是一种常见的脑血管疾病，严重影响患者的生活质量和预后。
- 基层医疗机构负责初步诊断和治疗，提供早期干预和及时转诊。
诊断准则- 患者出现以下症状时，应高度怀疑脑血管缺血性中风：突发面瘫、肢体无力或无力感、言语障碍、突发短暂视力丧失、眩晕、头痛等。
- 通过临床表现和影像学检查来进行诊断，并排除其他病因。
初步治疗措施- 在诊断脑血管缺血性中风后，立即开始治疗。
- 维持患者的生命体征稳定，包括保持呼吸道通畅、监测血压、心率等。
- 进行必要的实验室检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能等。
转诊和进一步治疗- 对于基层医疗机构无法满足的情况，应及时转诊到专科医院进行进一步治疗。
- 专科医院将继续评估患者的病情，并针对性地进行治疗，如血栓抑制剂、溶栓治疗等。
- 针对患者的康复需求，制定个体化的康复方案，包括针对运动、语言、认知等方面的恢复。
随访和复查- 患者出院后应定期进行随访，评估治疗效果和预防复发。
- 定期复查头颅CCT、颈动脉超声、血脂等相关检查，以及必要的心、肝、肾等器官功能检查。
注意事项- 患者应坚持药物治疗，按时复诊并遵循医生的建议。
- 定期体检、控制风险因素，如高血压、高血脂、糖尿病等。
- 注意生活方式调整，合理饮食、适量运动、戒烟限酒等。
- 推广健康教育，提高公众对脑血管缺血性中风的认识和预防意识。
以上为脑血管缺血性中风基层诊疗指南(2023年完整版)的简要内容，旨在帮助基层医疗机构准确诊断和治疗脑血管缺血性中风患者，提高患者的生活质量和预后。
急性缺血性卒中血管内治疗中国指南PPT课件
该指南的制定为AIS的血管内治疗提供了规范化、标准化的指导，有助于提高治 疗效果和患者预后。同时，该指南也为临床医生提供了参考依据，促进了AIS血 管内治疗的普及和推广。
02
诊断与评估
临床表现及诊断依据
01
02
03
症状
急性起病，局灶性神经功 能缺损，少数为全面神经 功能缺损。
体征
意识障碍、言语障碍、运 动障碍等。
复。
05
并发症预防与处理
出血并发症预防与处理
严格筛选患者
对患者进行全面的评估，包括 神经功能、影像学表现等，确 保血管内治疗适应症明确，降
低出血风险。
精细操作
在手术过程中，医生应精细操 作，避免损伤血管壁，减少出 血的可能性。
药物治疗
对于可能发生出血的患者，可 给予止血药物等预防性治疗， 降低出血风险。
术后护理
关注患者的意识状态、神 经功能恢复情况及并发症 的预防和处理，提供个性 化的护理方案。
康复治疗方案制定和执行
制定康复计划
根据患者的具体情况，制定个性 化的康复计划，包括物理治疗、
言语治疗、心理治疗等。
康复治疗实施
由专业的康复团队负责实施康复计 划，确保治疗的有效性和安全性。
调整康复方案
根据患者的恢复情况和反馈，及时 调整康复方案，以达到最佳的治疗 效果。
急性缺血性卒中血管内治疗中国指南
汇报人：xxx 2024-01-15
目录
• 概述与背景 • 诊断与评估 • 药物治疗策略 • 机械取栓技术 • 并发症预防与处理 • 患者管理与康复 • 总结与展望
01
概述与背景
急性缺血性卒中定义及危害
定义
急性缺血性卒中（AIS）是由于脑 部血管突然阻塞导致脑部血液供 应不足，引起脑细胞缺血缺氧性 坏死的脑血管疾病。
急性缺血性脑卒中诊治
急诊室诊断及处理
诊断
1.病史采集：询问症状出现的时间最为重要，若于 睡眠中起病，应以最后表现正常的时间作为起病时 间。其他包括神经症状发生及进展特征；血管及心 脏病危险因素；用药史、药物滥用、偏头痛、痫性 发作、感染、创伤及妊娠史等。
急性缺血性脑卒中
识别与早期治疗
参考资料
1、中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018
（中华医学会神经病学分会脑血管病学组）
2、中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范
（国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会，主要以2014指南制定）
3、2019 AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南
（AHA：美国心脏学会/ASA：美国卒中学会）
诊断标准
急性缺血性脑卒中的诊断可根据《 中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2014》的诊断标准：①急性起病； ②局灶神经功能缺损(一侧面部或肢 体无力或麻木，语言障碍等)，少数 为全面神经功能缺损；③症状或体 征持续时间不限(当影像学显示有责 任缺血性病灶时)，或持续24h以上( 当缺乏影像学责任病灶时)；④排除 非血管性病因；⑤脑C T/M R I排 除脑出血。
卒中单元
急性缺血性脑卒 中概述
急性缺血性脑卒中（急性脑梗死）是最常见 卒中类型，占我国脑卒中的69.6%~70.8%, 急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后 2周内，轻型1周内，重型1个月内。具有发 病率、致残率和病死率均高，严重影响人类 健康和生活。急性脑卒中的诊疗是一项系统 工程，需要多部门、多环节的配合协调，最 终实现对脑卒中的有效救治。
2.一般体格检查与神经系统检查：评估气道、呼吸 和循环功能后，立即进行一般体格检查和神经系统 检查。
《中国急性缺血性卒中早期血管内介入诊疗指南(2022版)》解读PPT课件
国际研究现状
近年来，国际上在急性缺血性卒 中血管内介入治疗领域取得了显 著进展，多项大型随机对照试验 证实了血管内治疗的有效性。
国内研究现状
我国在该领域的研究起步较晚， 但近年来发展迅速，多项研究成 果在国际上产生了重要影响。
发展趋势
随着影像学、导管技术、栓塞材 料等方面的不断进步，血管内介 入治疗将更加精准、安全、有效 。
促进国际学术交流与合作
通过举办国际会议、互派学者访问等方式，加强 与国际同行间的学术交流与合作，提升我国在国 际舞台上的影响力。
引进与消化国际先进技术
关注国际前沿技术动态，及时引进并消化吸收先 进技术和管理经验，不断提升我国急性缺血性卒 中治疗水平。
THANKS
感谢观看
持续改进策略探讨
反馈机制的建立
治疗技术的更新
建立定期反馈机制，将治疗效果评价结果 及时反馈给临床医生和医疗机构，为其改 进治疗策略提供依据。
关注国际最新研究进展和治疗技术，及时 引进和更新治疗设备和方法，提高治疗效 果。
培训与教育
质量控制与监督
加强对临床医生的培训和教育，提高其专 业技能和诊疗水平，确保指南的正确实施 。
技巧二
支架取栓术。对于大血管闭塞的患者，支架取栓术是一种有效的治疗方法。通过放置支架并缓慢回拉，可以将血 栓一并取出，恢复血管通畅。
团队协作经验总结
01
经验一
多学科协作。急性缺血性卒中的治疗需要多学科团队协作，包括神经内
科、神经外科、影像科、心血管内科等。各学科专家共同讨论，制定最
佳治疗方案，提高治疗效果。
诊断方法
通过CT、MRI等影像学检查，结合患者症状和体征，医生可以迅速做出诊断。 同时，还需要进行血液检查、心电图等辅助检查，以全面了解患者病情。
中国AIS指南解读
一、急性期时间划分
2014年指南，急性期时间模糊，一般 指发病后2周内。
2018年指南对轻型和重型脑卒中进行 划分，指轻型1周内，重型1个月内。
九、抗凝治疗
2018年指南重要修改内容：对少数特殊急性缺血性脑卒中患者（如放置心脏 机械瓣膜）是否进行抗凝治疗，需综合评估（如病灶大小，血压控制、肝肾 功能等），如出血风险较小，致残性脑栓塞风险高，可在充分沟通后谨慎选 择使用（III级推荐，C级证据）。
十、他汀药物治疗
2018年指南新增推荐意见：
重要修改或新增内容：
（1）如果患者存在其他特殊情况（如合并疾病），在评估获益大于风险后可以 考虑在阿替普酶静脉溶栓24h内使用抗血小板药物（III级推荐，C级证据）。
（2）对于未接受静脉溶栓治疗的轻型卒中患者（NIHSS评分≤3分），在发病 24h内应尽早启动双重抗血小板治疗（阿司匹林和氯吡格雷）并维持21d，有益 于降低发病90d内的卒中复发风险，但应密切观察出血风险（I级推荐，A级证 据）。
2. 深静脉血栓形成和肺栓塞
新增推荐意见：抗凝治疗未显著改善神经功能及降低病死率，且增加出血风险，不推 荐在卧床患者中常规使用预防性抗凝治疗（皮下注射低分子肝素或普通肝素）（I级 推荐，A级证据）。
3. 压疮
新版指南增加了压疮相关推荐意见：（1）对有瘫痪者定期翻身，以防止皮肤受压； 保持良好的皮肤卫生，保持营养充足。（2）易出现压疮患者建议使用特定的床垫、 轮椅坐垫和座椅，直到恢复行动能力（I级推荐，C级证据）。
新版指南与2014年指南基本相同； 但增加了新的推荐内容：准备溶栓者，血压应控制在收缩压<180 /100 mmHg。对未接受静脉溶栓而计划动脉内治疗的患者血压管理可参照该 标准，根据血管开通情况控制术后血压水平，避免过度灌注或低灌注， 具体目标有待进一步研究。
中国急性缺血性卒中诊治指南(2023版)
表1 推荐强度与证据等级标准（包括治疗和诊断措施）
诊断措施的证据等级（分四级，A 级最高，D 级最低） A 级：基于多个或 1 个样本量足够、采用了参考（“金”）标准、盲法评价的前 瞻性队列研究（高质量） B 级：基于至少 1 个前瞻性队列研究或设计良好的回顾性病例对照研究，采用了 “金标准”和盲 法评价（较高质量） C 级：基于回顾性、非盲法评价的对照研究 D 级：基于无同期对照的系列病例分析或专家意见
推荐意见
对突然出现疑似卒中症状的患者， 应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有卒中救治条件 的医院（Ⅰ级推荐，C级证据）。
5 卒中的急诊室处理
由于急性缺血性卒中治疗时间窗窄，及时评估病情和快速诊断至关重要，医院应建立多学科卒中 诊治团队，持续进行质量改进。
2021年，基于中国脑血管病大数据平台分析结果显示 ，2019— 2020年我国卒中中心的急性缺 血性卒中总静脉溶栓率为5.64%，血管内治疗率为1.45%，较既往均取得显著提升；入院到给药的 时间（door-to-needle time，DNT）中位数为 45 min，入院到穿刺的时间 （door-to-puncture time，DPT）中位数为 106 min，较既往均显著缩短。
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抗凝-推荐意见
◆（1）对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗 凝治疗（I级推荐，A级证据）
◆（2）关于特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险/效益比后慎重选 择（IV级推荐，D级证据）
◆（3）使用溶栓治疗后又需要抗凝治疗特殊的患者，不推荐在24小时 内使用抗凝剂（I级推荐，B级证据）
rt-PA的使用方法为：0.9mg/kg（最大剂量为90mg）静脉滴，维持 1小时，其中10%在1分钟内静脉推注，用药期间及用药24小时内应严密 监护患者（I级推荐，A级证据）
静脉溶栓-推荐意见
◆ （2）发病6小时内的急性缺血脑卒中患者，如不能使用rt-PA可考虑 给予尿激酶溶栓治疗，应根据适应证严格选择病人。使用方法：尿激酶1 00~150万IU，溶于生理盐水100~200ml，持续静脉滴注30分钟，用药 期间严密监护患者（II级推荐，B级证据）
其他疗法
研究现状： ◆（1）丁基苯肽、人工激肽原酶是近几年国内开发的I类新药，一些随
机、双盲、安慰剂对照实验显示其有效和安全。
◆（2）高压氧和亚低温的疗效和安全性还需开展高质量的随机对照实验 对照证实。
谢 谢！
推荐意见（2）
◆ 应进行必要的血液学、凝血功能和生化检查（I级推荐） ◆ 应对所有卒中患者进行心电图检查（I级推荐，B级证据） ◆ 建议用量表评估神经功能缺损程度（II级推荐，C级证据） ◆ 建议根据上述规范的诊断流程进行诊断（I级推荐，C级证据）
急性期治疗
◆ 一般处理（如吸氧、心脏、体温、血压、血糖等处理） ◆ 特异性治疗（如溶栓、抗血小板、抗凝、降纤、其他等） ◆ 中医中药（中成药、针灸） ◆ 急性期并发症的处理
（3）不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物（I级推荐，C级证据）
（溶栓适应症和禁忌症见指南原文）
动脉溶栓-推荐意见
（4）发病6小时内由大脑中动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓 的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓（II级推荐，B 级证据）
（5）发病24小时内由后循环动脉闭塞导致的严重卒中不适合静脉溶栓 的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓（III级推荐， C级证据）
中国缺血性脑血管病诊疗指南 2010(急性期）
浙江大学医学院附属第二医院神经内科 宋水江
急性期诊断与治疗
一、评估和诊断： ◆ 急性缺血性脑卒中的诊断可根据：1、急生起病；
2、局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损；3、 症状和体征持续24小时以上（溶栓可参照适应症选择患者）；4、 排除非血管性脑部病变；5、脑CT或MRI排除脑出血和其他病变，有责 任缺血病灶 ◆ 病因分型 ——TOAST病因分型（国际上使用广泛）：5型大动脉粥样硬化型、小 动脉闭塞型、心源性栓塞型、其他明确病因型、不明原因型
（6）溶栓患者的抗血小板或抗凝治疗应推迟到到溶栓24小时后开始（I 级推荐，B级证据）
抗血小板-推荐意见
◆（1）不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后 尽早给予口服阿司匹林150~325mg/日（I级推荐，A级证据）。急性期 后可改为预防剂量（50~150mg/日）
◆（2）溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24小时后开始 使用（I级推荐，B级证据）
三、特异性治疗
（一）改善脑血循环 溶栓 抗血小板 抗凝 降纤 扩容和扩张血管
（二）神经保护 （三）其他疗法 （四卒中发病后3小时内（I级推荐，A级证据）和34.5小时（I级推荐，B级证据）的患者，应根据适应证严格筛选患者， 尽快静脉给予rt-PA溶栓治疗。
◆ 诊断流程
第一步，是否为脑卒中？排除非血管性脑部病变
第二步，是否为缺血性脑卒中？进行脑CT/MRI检查排除出血性脑卒中
第三步，卒中严重程度？根据CSS、NIHSS或SSS量表评分判断
第四步，能否进行溶栓治疗？核对适应症和禁忌证
第五步，病因分型？参考TOAST标准，结合病史、实验室、脑病变和 血管理病变等检查资料确定病因
推荐意见（1）
◆ 应对卒中患者进行全面评估，包括病史、一般体检和神经系统查体 及辅助检查，都应做头部平扫CT检查（I级推荐，B级证据）
◆在进行溶栓或再灌注等治疗前，更应进行平扫CT检查排除出血，有 条件且时间允许时可考虑磁共振DWI检查（I级推荐，A极证据） ◆尽可能对患者进行血管病变检查（II级推荐，B级证据）；但对于症状 出现<6小时者，不过分强调此类检查（ II级推荐，C级证据）