健康史采集方法与技巧
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
说明：过早使用闭合性提问；要注意询问发病后与未发 病时的不同点
精品课件
家族史/个人社会史
常用语言： •家里人（爸爸、妈妈、兄弟姐妹）身体怎么 样？ •工作、学习忙吗？感觉如何？（压力和压力 源） •平常有什么爱好？ •平常喜欢吃什么？ •吸烟吗？饮酒吗？具体量是多少？ •喜欢旅游吗？
精品课件
系统回顾
痒、眼干燥、视疲劳等 • 外观异常：分泌物多、红眼
精品课件
耳鼻喉
• 患者因“畏光、流泪2天”就诊； • 患者因“鼻塞、流涕一周”就诊； • 患者因“咽喉痛一周”就诊； • 患者因“上腹部不适、纳差2月”入院；
精品课件
耳鼻喉
• 耳：听力、耳鸣、有无异常分泌物、耳漏、耳痛 • 鼻：鼻出血、鼻塞、流涕（分泌物量、色） • 喉：咽喉部不适、疼痛、呛咳、吞咽困难 • 口腔：牙龈出血、疼痛、肿胀，口唇疼痛、肿胀
说明：问题显得过于专业，部分病人不一定明 白是什么意思；询问治疗情况（家里+诊所）
精品课件
现病史询问技巧
6、除了腹痛还有其他不舒服吗？ 7、病后食欲及食量有无改变？ 睡眠怎样？ 大小便
是否正常？
精品课件
现病史询问技巧
6、除了腹痛还有其他不舒服吗？ 除了肚子痛，您觉得您还有哪些不舒服吗？
7、病后食欲及食量有无改变？ 睡眠怎样？ 大小便是 否正常？ 您这几天吃得好吗？ 一般每餐都吃了些什么？ 吃了多 少？睡眠怎么样？一般每天可以睡多少个小时？ 大小 便方面呢？（询问颜色、量、气味等）
健康史采集技巧
精品课件
健康史采集
• 一般资料 • 主诉 • 现病史 • 既往史 • 家族史 • 个人社会史 • 系统回顾
精品课件
病人的一般资料
• 内容繁多，可以穿插于后面的问诊内容中； • 常用的语言： • 年龄：你多大了？或您多大岁数了？ • 籍贯：你老家是哪里的？ • 职业：你是干什么的？你是干什么工作的？ • 教育程度：上了几年学？读了几年？ • 婚姻：结婚了吗？结婚多长时间？ • 住址：你现在住在哪里？ • 联系人及联系方式：有可以联系的人吗？用什
精品课件
现病史询问技巧
3、腹痛是突然发作还是缓慢进展？ 是阵发性痛还是 持续性痛？
4、疼痛的主要位置在哪？能说出是怎样的痛吗？
精品课件
现病史询问技巧
3、腹痛是突然发作还是缓慢进展？ 是阵发性痛还是持 续性痛？ 4、疼痛的主要位置在哪？能说出是怎样的痛吗？
您肚子痛的时候是怎样的，可以说一下吗？您觉得最痛 的地方在哪里？可以给我看一下吗？
系统回顾
消化系统
食欲减退、吞咽困难、嗳气、反酸、腹胀、腹痛、 腹泻、恶心、呕吐、黄疸、便血、便秘等
泌尿生殖系统
尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、夜尿增多、 颜面水肿、尿道或阴道异常分泌物等
wenku.baidu.com血系统
皮肤苍白、乏力、头晕、眼花、皮肤出血点、瘀 斑、淋巴结肿大、脾肿大等
精品课件
系统回顾
内分泌系统与代谢
精品课件
神经系统
• 患者因“头痛伴恶心、呕吐半月”入院
精品课件
练习
经过刚才临床护士的病史采集过程，请同学 们抢答以下问题： 现病史是什么？ 使用了哪些技巧？ 有什么感受？
精品课件
评估
• 症状的评估 • 精神状态的评估
精品课件
Glasgow Coma Scale
格 拉 斯 哥 昏 迷 量 表 （
） 注： 总分15分，8分或以下为精昏品迷课件。
小结
积极的倾听： -不要带有偏见或自己的判断； -尽量不要打断病人 -适当的使用沉默； -对病人的陈述显示出你的兴趣和支持 -对病人表达的感情有所反应（同理心）
精品课件
小结
巧问 • 开放式提问：患者是主动的，有倾诉上的
头颅五官
视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、 牙龈出血、咽喉痛、声音嘶哑等
呼吸系统
咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难等
循环系统
心悸、活动后气紧、心前区疼痛、端坐呼吸、血 压增高、晕厥、下肢水肿等
消化系统
食欲减退、吞咽困难、嗳气、反酸、腹胀、腹痛、 腹泻、恶心、呕吐、黄疸、便血、便秘等
精品课件
• 以腹痛为例示范
精品课件
现病史问诊技巧
1、腹痛多长时间了？ 2、发病前有无明显原因或诱因？
精品课件
现病史询问技巧
1、腹痛多长时间了？ 请问你的肚子痛是从什么时间开始的？
2、发病前有无明显原因或诱因？ 您认为肚子痛是因为什么而引起的呢？您觉得和什么有 关？
说明：腹痛发生的时间及条件有时可作为诊断诊断疾病 的依据。故这两方面的询问不应模糊，越详尽越准确越 好；问题也不应过于专业
么方式联系到你？
精品课件
主诉 常采用的语言：
• 你是因为什么来医院的？ • 今天为什么来看医生？ • 你哪里不舒服？不舒服有多长时间了？ • 你感觉怎么样？
精品课件
现病史
• 症状发生的部位 • 症状发生的性质 • 症状发生的次数和严重程度 • 时间，包括发病时间、持续时间、频率 • 加重/缓解的因素 • 牵涉痛 • 相关的体征 • 以往处理的方式
说明：第三个问题属于选择题形式，而且只有两个选项， 可以在询问过程中用于核实资料。第四个问题的后半部 分与第三个问题重复，而且顺序最好能够调整一下。
精品课件
现病史询问技巧
5、有无使您腹痛加重或缓解的因素？
精品课件
现病史询问技巧
5、有无使您腹痛加重或缓解的因素？ 您发生肚子痛后，为使疼痛减轻，做过些什么？ 您认为哪些方法是可以使您舒服一些，哪些是 使您更痛的？
精品课件
• 患者因“畏光、流泪2天”就诊； • 患者因“鼻塞、流涕一周”就诊； • 患者因“咽喉痛一周”就诊； • 患者因“上腹部不适、纳差2月”入院；
精品课件
症状的评估
眼睛： • 视觉性症状 ：视力障碍（视力下降、眼前黑影、
虹视、视野改变、视物改变、幻视、色盲、夜盲） • 感觉性症状：眼睑/眼球痛、灼热感、畏光、流泪、
多饮、多尿、多食、怕热、显著肥胖、消瘦、色 素沉着、闭经等
肌肉或骨关节系统
疼痛、关节红肿、关节畸形、运动障碍、肌肉萎 缩、肢体无力等
神经系统
头痛、记忆力减退、意识障碍、语言障碍、感觉 异常、瘫痪、抽搐等
精神状态
幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常
精品课件
症状的评估
精品课件
练习
• 患者因“畏光、流泪2天”就诊； • 患者因“鼻塞、流涕一周”就诊； • 患者因“咽喉痛一周”就诊； • 患者因“上腹部不适、纳差2月”入院；
精品课件
家族史/个人社会史
常用语言： •家里人（爸爸、妈妈、兄弟姐妹）身体怎么 样？ •工作、学习忙吗？感觉如何？（压力和压力 源） •平常有什么爱好？ •平常喜欢吃什么？ •吸烟吗？饮酒吗？具体量是多少？ •喜欢旅游吗？
精品课件
系统回顾
痒、眼干燥、视疲劳等 • 外观异常：分泌物多、红眼
精品课件
耳鼻喉
• 患者因“畏光、流泪2天”就诊； • 患者因“鼻塞、流涕一周”就诊； • 患者因“咽喉痛一周”就诊； • 患者因“上腹部不适、纳差2月”入院；
精品课件
耳鼻喉
• 耳：听力、耳鸣、有无异常分泌物、耳漏、耳痛 • 鼻：鼻出血、鼻塞、流涕（分泌物量、色） • 喉：咽喉部不适、疼痛、呛咳、吞咽困难 • 口腔：牙龈出血、疼痛、肿胀，口唇疼痛、肿胀
说明：问题显得过于专业，部分病人不一定明 白是什么意思；询问治疗情况（家里+诊所）
精品课件
现病史询问技巧
6、除了腹痛还有其他不舒服吗？ 7、病后食欲及食量有无改变？ 睡眠怎样？ 大小便
是否正常？
精品课件
现病史询问技巧
6、除了腹痛还有其他不舒服吗？ 除了肚子痛，您觉得您还有哪些不舒服吗？
7、病后食欲及食量有无改变？ 睡眠怎样？ 大小便是 否正常？ 您这几天吃得好吗？ 一般每餐都吃了些什么？ 吃了多 少？睡眠怎么样？一般每天可以睡多少个小时？ 大小 便方面呢？（询问颜色、量、气味等）
健康史采集技巧
精品课件
健康史采集
• 一般资料 • 主诉 • 现病史 • 既往史 • 家族史 • 个人社会史 • 系统回顾
精品课件
病人的一般资料
• 内容繁多，可以穿插于后面的问诊内容中； • 常用的语言： • 年龄：你多大了？或您多大岁数了？ • 籍贯：你老家是哪里的？ • 职业：你是干什么的？你是干什么工作的？ • 教育程度：上了几年学？读了几年？ • 婚姻：结婚了吗？结婚多长时间？ • 住址：你现在住在哪里？ • 联系人及联系方式：有可以联系的人吗？用什
精品课件
现病史询问技巧
3、腹痛是突然发作还是缓慢进展？ 是阵发性痛还是 持续性痛？
4、疼痛的主要位置在哪？能说出是怎样的痛吗？
精品课件
现病史询问技巧
3、腹痛是突然发作还是缓慢进展？ 是阵发性痛还是持 续性痛？ 4、疼痛的主要位置在哪？能说出是怎样的痛吗？
您肚子痛的时候是怎样的，可以说一下吗？您觉得最痛 的地方在哪里？可以给我看一下吗？
系统回顾
消化系统
食欲减退、吞咽困难、嗳气、反酸、腹胀、腹痛、 腹泻、恶心、呕吐、黄疸、便血、便秘等
泌尿生殖系统
尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、夜尿增多、 颜面水肿、尿道或阴道异常分泌物等
wenku.baidu.com血系统
皮肤苍白、乏力、头晕、眼花、皮肤出血点、瘀 斑、淋巴结肿大、脾肿大等
精品课件
系统回顾
内分泌系统与代谢
精品课件
神经系统
• 患者因“头痛伴恶心、呕吐半月”入院
精品课件
练习
经过刚才临床护士的病史采集过程，请同学 们抢答以下问题： 现病史是什么？ 使用了哪些技巧？ 有什么感受？
精品课件
评估
• 症状的评估 • 精神状态的评估
精品课件
Glasgow Coma Scale
格 拉 斯 哥 昏 迷 量 表 （
） 注： 总分15分，8分或以下为精昏品迷课件。
小结
积极的倾听： -不要带有偏见或自己的判断； -尽量不要打断病人 -适当的使用沉默； -对病人的陈述显示出你的兴趣和支持 -对病人表达的感情有所反应（同理心）
精品课件
小结
巧问 • 开放式提问：患者是主动的，有倾诉上的
头颅五官
视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、 牙龈出血、咽喉痛、声音嘶哑等
呼吸系统
咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难等
循环系统
心悸、活动后气紧、心前区疼痛、端坐呼吸、血 压增高、晕厥、下肢水肿等
消化系统
食欲减退、吞咽困难、嗳气、反酸、腹胀、腹痛、 腹泻、恶心、呕吐、黄疸、便血、便秘等
精品课件
• 以腹痛为例示范
精品课件
现病史问诊技巧
1、腹痛多长时间了？ 2、发病前有无明显原因或诱因？
精品课件
现病史询问技巧
1、腹痛多长时间了？ 请问你的肚子痛是从什么时间开始的？
2、发病前有无明显原因或诱因？ 您认为肚子痛是因为什么而引起的呢？您觉得和什么有 关？
说明：腹痛发生的时间及条件有时可作为诊断诊断疾病 的依据。故这两方面的询问不应模糊，越详尽越准确越 好；问题也不应过于专业
么方式联系到你？
精品课件
主诉 常采用的语言：
• 你是因为什么来医院的？ • 今天为什么来看医生？ • 你哪里不舒服？不舒服有多长时间了？ • 你感觉怎么样？
精品课件
现病史
• 症状发生的部位 • 症状发生的性质 • 症状发生的次数和严重程度 • 时间，包括发病时间、持续时间、频率 • 加重/缓解的因素 • 牵涉痛 • 相关的体征 • 以往处理的方式
说明：第三个问题属于选择题形式，而且只有两个选项， 可以在询问过程中用于核实资料。第四个问题的后半部 分与第三个问题重复，而且顺序最好能够调整一下。
精品课件
现病史询问技巧
5、有无使您腹痛加重或缓解的因素？
精品课件
现病史询问技巧
5、有无使您腹痛加重或缓解的因素？ 您发生肚子痛后，为使疼痛减轻，做过些什么？ 您认为哪些方法是可以使您舒服一些，哪些是 使您更痛的？
精品课件
• 患者因“畏光、流泪2天”就诊； • 患者因“鼻塞、流涕一周”就诊； • 患者因“咽喉痛一周”就诊； • 患者因“上腹部不适、纳差2月”入院；
精品课件
症状的评估
眼睛： • 视觉性症状 ：视力障碍（视力下降、眼前黑影、
虹视、视野改变、视物改变、幻视、色盲、夜盲） • 感觉性症状：眼睑/眼球痛、灼热感、畏光、流泪、
多饮、多尿、多食、怕热、显著肥胖、消瘦、色 素沉着、闭经等
肌肉或骨关节系统
疼痛、关节红肿、关节畸形、运动障碍、肌肉萎 缩、肢体无力等
神经系统
头痛、记忆力减退、意识障碍、语言障碍、感觉 异常、瘫痪、抽搐等
精神状态
幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常
精品课件
症状的评估
精品课件
练习
• 患者因“畏光、流泪2天”就诊； • 患者因“鼻塞、流涕一周”就诊； • 患者因“咽喉痛一周”就诊； • 患者因“上腹部不适、纳差2月”入院；