胆囊炎临床表现

（临床表现】

1.症状

慢性胆囊炎的临床表现颇不一致，但总以胆区疼痛为主要症状。病情呈慢性迁延过程，有轻重交替、反复发作的特点。

(1)右上腹钝痛、胀痛、坠痛或不适感。

(2)嗳气、反酸、腹胀、胃部烧灼感等消化不良症状。

(3)恶心、厌油腻食物或进食高脂食物后症状加重。

(4)右肩、右肩胛区或右背部疼痛不适，这是由于胆囊炎症或与周围之粘连涉及到右膈神经或右侧肋间神经而出现的反射性疼痛。

(5)部分病例可有胆绞痛。多由较小结石或脓稠胆汁的刺激引起胆囊管的痉挛性收缩所致。绞痛多很剧烈，阿托品等药物常难制止。绞痛发作时，病人抱腹蜷卧或辗转不安，常屏气或不愿讲话，以期减轻疼痛。绞痛可持续数分钟或数小时不等，可伴恶心、呕吐，且常在呕吐后而有缓解，也可骤然痛止，不再发作。也有反复数次后才停止者。

(6)可有大便干燥、稀溏或黏滞不爽。

2.体征

①胆区压痛、叩击痛，但无反跳痛。②可有低热，但多数体温正常。③胆囊穴、肝俞穴、胆俞穴压痛。④右膈神经压痛点。在颈部右侧胸锁乳头肌的两下脚之间。⑤胆汁淤积时，可扪到胀大的胆囊。⑥病毒性和寄生虫性胆囊炎，可有肝脾肿大。⑦偶有黄疸，多见于华支睾吸虫性胆囊炎。

【诊断检查】

1.诊断要点

慢性胆囊炎的临床表现多不典型，可有厌油腻食物、腹胀、嗳气、上腹部不适等症状，查体常无明显阳性体征，容易误诊为“胃病”等。

(1)病史：常无显著病史可寻，部分患者可有反复发作的胆绞痛及急性胆囊炎病史。

(2)体征：常无明显阳性体征，仅少数病人右上腹胆囊区有轻压痛，Murphy征可弱阳性，胆囊管梗阻致胆囊积水者，右上腹可扪及随呼吸运动上下移动的肿大胆囊。

2.牵拉、冲击试验

由于长期炎症，胆囊可与周围组织器官粘连，在受到牵拉或冲击时可产生疼痛。

检查方法：病人仰卧屈腿，检查者以右手置于患者右肋下约6～7cm处，在患者深呼吸的同时，逐渐向腹深处触摸，随着腹壁的运动，产生了对胆囊周围粘连处的牵拉而引起疼痛。当右手按至较深部位后，向左髂窝部进行数次冲击性触诊，可产生对膈神经的刺激，而引起胆区疼痛，并可向肩及肩胛下部放射：亦可让患者由右侧卧位迅速改为左侧卧位，由于重力作用，内脏向左腹移动而起到牵拉作用。

3.辅助检查

(1)血液检验：①部分病例可有中性粒细胞增高，寄生虫性者可有嗜酸性粒细胞增高，部分病例可有贫血。②血吸虫性及病毒性者，可有转氨酶、转肽酶、碱性磷酸酶升高。③有胆管梗阻时，可有血清胆红素增高。

(2)尿检验：胆管有梗阻时尿胆红素阳性而尿胆原减少。

(3)大便检验：若发现虫卵、毛蚴对寄生虫性胆囊炎有参考价值。

(4)十二指肠引流液检验：①B管胆汁中黏液增多，白细胞成堆(特别是被胆汁染黄的白细胞)对诊断很有价值。②细菌培养阳性及药敏试验，对诊断及治疗有指导意义。③查到虫卵对诊断和临床治疗有指导作用。④如引流得不到B胆汁(胆囊胆汁)，说明胆囊收缩功能不良或有胆囊管梗阻，是慢性胆囊炎的间接征象。

(5)免疫学诊断：①皮内试验：用成虫制成抗原，作皮内反应试验，对血吸虫、华支睾吸虫感染之诊断和鉴别诊断均有价值。②免疫球蛋白测定：IgG、IgM的明显增高有助于血吸虫性胆囊炎的诊断。

(6)影像学检查

1)B超：检查示胆囊壁增厚、毛糙，胆囊积水，合并结石时胆囊内有一个或多个典型的结石强回声光团。胆囊正常或缩小、胆囊萎缩时，仅见结石强光团伴声影，未见囊腔内液性暗区。有时扫描胆囊缺如，亦常提示为胆囊疾病，常见于缩小的病态胆囊。高脂肪餐后B超检查可见胆囊收缩功能减退或消失，能提示胆囊功能，对诊断与是否选择手术治疗有帮助。临床上行B超检查时常发现一些病人胆囊内有“胆泥”，胆泥是指超声检查时发现聚积于胆囊低位部的胆汁中细微的颗粒性沉淀物质，有弱回声但无声影，胆泥可发生于多种肝胆道的生理病理情况下的胆汁停滞，如长时间的禁食、肝硬化、胆道感染等，故不同于胆囊的微小结石。胆泥的出现可伴有胆道症状，亦可以全无症状，故B超检查时发现胆泥并不表示慢性胆囊炎诊断的成立。

2) CT：可显示胆囊大小、壁的厚度及形态学改变，可与早期胆囊癌鉴别。

3)口服胆囊造影：是一种简单、安全、有效的检查胆囊形态和功能的方法，可了解胆囊的浓缩收缩功能，适用于超声检查报告正常或难以肯定的疑似患者。

4)X线检查

a.腹部平片：在胆囊明显增大，囊壁钙化或胆囊内有含钙质较多的结石时，才出现阳性结果，若采用人工气腹后拍片，阳性率可稍有提高。

b.胆囊造影：慢性胆囊炎病例，胆囊一般显影较淡，胆囊之形态、大小、囊内的结石、寄生虫体均可显示。若胆囊不显影或虽显影但较胆总管为淡，说明胆囊管有梗阻或胆囊浓缩功能降低，是慢性胆囊炎的间接征象(需除外肝脏疾病的影响)。

c.胃肠钡餐造影：可为慢性胆囊炎提供一些间接资料。如粘连对十二指肠的影响。炎症刺激引起的十二指肠降部痉挛等。而且对“胃病”和“胆病”的鉴别诊断有一定价值。

5)腹腔镜检查

此为创伤性检查方法，若不怀疑其他重要疾病可不采用。慢性胆囊炎时，胆囊失去光滑，颜色变淡，呈天蓝色或灰白色，囊体缩小或胀大，由于与周围组织器官的粘连而有变形。

【鉴别诊断】

本病以胆区疼痛和消化不良为主要症状。需与以下疾病相鉴别：

1.胆道疾病胆道疾病中，症状与慢性胆囊炎相似者很多。如增生性胆囊病、胆囊管狭窄症、慢性胆管炎以及胆道的先天性疾病、功能性疾病等。

2.慢性肝病

(1)慢性病毒性肝炎：症状与慢性胆囊炎相似，其鉴别方法：

1)疼痛的情况不同：肝炎是肝区压痛，且疼痛与进食关系不明显，而胆囊炎是胆区压痛，且疼痛常在进食油腻食物后加重。

2)B超检查：肝炎之胆囊正常或可有胆囊壁之增厚，但胆囊无压痛，胆汁透声正常。而胆囊炎则有胆囊壁毛糙，胆汁透声欠佳和胆囊压痛。

3)肝功检查、十二指肠引流液化验有助于鉴别诊断。

4)胆囊穴压痛：胆囊炎有而肝炎无此压痛。

(2)慢性中毒性肝炎：长期服用药物(如抗结核药等)或接触某些有毒物品所致。鉴别主要依靠病史和上述检查方法。

3.胃肠疾病

(1)慢性胃炎及溃疡：制酸药对胃病之疼痛有效，溃疡病之疼痛有其节律性特点。B超、X 线钡餐及胃镜检查有助于鉴别。

(2)十二指肠球炎及溃疡：疼痛特点、制酸药物之效果以及B超、X线钡餐、胃镜检查、十二指肠引流等可资鉴别。

(3)十二指肠憩室及憩室炎：憩室多发生在十二指肠降段内侧，平时多无症状或仅有轻微的饱胀不适。但当憩室发炎时，则出现较明显的右上腹压痛，可有背部放射性疼痛，症状常在饱食后加剧，恶心、呕吐甚至呕血，呕吐后症状缓解。与胆囊炎之区别是：压痛点比胆囊炎略低，且疼痛很少向右肩胛放射，B超及胆囊造影检查胆囊正常，而X线钡餐检查，可发现憩室边缘不规则，有钡剂潴留，压痛及憩室附近十二指肠变形。

(4)结肠肝曲综合征：临床以结肠肝曲胀气和右上腹疼痛为主要表现.呈发作性饱胀、嗳气及胀痛，偶有剧痛。冬季较多见。发作可与情绪波动有关：发作时腹部X线检查可见结肠肝曲明显积气。

(5)肝曲部结肠癌：右上腹不适或疼痛为主要表现。有时可与慢性胆囊炎相混，但大便潜血持续阳性及钡灌肛造影和结肠镜检查有助于诊断。

(6)胆囊癌：早期无特异性症状。可有右上腹疼痛不适、厌食、消化不良等类似症状。但上述症状加重，并可出现黄疸、体重下降。肿瘤标志物检测CEA、CA19-9、CA125等均可升高，B 超、CT等影像学可显示胆囊壁增厚不均匀、腔内固定肿物。

(7)原发性肝癌：多有慢性肝炎、肝硬化(病毒性、酒精性)病史，肝脏表面可触及肿块呈进行增大，不规则、质硬、表面凹凸不平结节状，可有压痛。特异性肿瘤标志物甲胎蛋白由低浓度逐渐升高，持续不降。