支气管哮喘的诊断

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鉴别诊断-声带障碍
发病理论
由延髓、中脑和前额皮质中枢活动维持的自发平衡状态发生改变。
炎症刺激引发喉高反应性，再次刺激诱发局部突触前反射，导致气道
狭窄。
诱发因素
胃食管返流和喉咽返流 鼻窦炎和鼻后滴流 刺激物
运动 社会心理因素、压力
Idrees M, et al. J Asthma. 2015 May;52(4):327-35.
有哮喘样症状的其他疾病
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药 肺 上 慢 左 囊 支 过 物 栓 气 阻 心 性 气 度 相 塞 道 肺 衰 纤 管 换 关 竭 维 扩 气 阻 咳 化 张 与 塞 嗽 症 惊 ︵ 恐 如 发 作
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声 带 功 能 障 碍
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慢 性 上 气 道 咳 嗽 综 合 征
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哮喘作为系统性疾病的一种表现
以下症状出现一种以上：喘息、呼吸困难、胸闷和咳嗽 特别是有以下情况时： 在夜间和清晨时加重 接触过敏原、运动或吸入冷空气时发作 使用阿司匹林或β受体阻滞剂后 特应性疾病的病史 哮喘或特应性疾病家族史 听诊及喘鸣音 原因不明的低 PEF 或 FEV1 原因不明的血液嗜酸性粒细胞增多症
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哮喘的诊断
•
哮喘的诊断应基于:
• 特征性症状模式的病史 • 从支气管扩张剂可逆性试验或其他试验得到的不同程度的气流受限的
Idrees M, et al. J Asthma. 2015 May;52(4):327-35.
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鉴别诊断-声带障碍
什么时候考虑声带障碍？
• •
吸气性呼吸困难伴响亮喘鸣音 急性发作时氧饱和度正常，流量-容积环吸 气曲线扁平
辅助检查
• • •
发作时喉镜检查是诊断金标准，呈现吸气和 /或呼气时声带内收。 320层动态螺旋CT显示吸气与呼气时声带直 径比<30%，吸气或呼气时声带直径与气管 直径之比<50%。
目录
• 支气管哮喘的诊断 • 鉴别诊断 • 临床评估
哮喘的定义
过敏原 巨噬细胞/ 树突状细胞 Th2 细胞 粘液栓 神经激活 肥大细胞 嗜中性粒细胞 ADD YOUR 嗜酸性粒细胞 TITLE HERE 上皮脱落 气道上皮 上皮下纤维化 血浆渗出 水肿 粘液高分泌 增生 血管扩张 （新血管形成） 气道平滑肌细胞 支气管收缩 肥大/增生 成纤维细胞 感觉神经激活
胆碱能反射
• 由多种细胞包括嗜酸性粒细胞、肥大细 胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细 胞、气道上皮细胞等，以及细胞组分参 与的气道慢性炎症性疾病 • 其临床表现为反复发作的喘息、气急、 胸闷或咳嗽等症状，常在夜间及凌晨发 作或加重，多数患者可自行缓解或经治 疗后缓解 • 同时伴有可变的气流受限和气道高反应 性，随着病程的延长可导致一系列气道 结构的改变，即气道重构 • 哮喘是一种异质性疾病
• • •
无反复发作喘息、气急、胸 闷或咳嗽的表现 长期存在气道反应性增高 随访发现14-58%的无症状 气道反应性增高者可发展为 有症状的哮喘
中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 支气管哮喘防治指南（2016年版）. 中华结核和呼吸杂志. 2016,39: 675-697.
呼吸道症状模式指导诊断：
存在以下特征时诊断为哮喘的概率增加
• •
嗜酸性肉芽肿性血管炎 变应性支气管肺曲霉病
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鉴别诊断-声带障碍
吸气时声带出现反常内收，导致胸外可变性气道阻塞，出现类似哮喘发作。 声带功能障碍误诊为哮喘的几率为32.4%，导致不必要的哮喘治疗。 声带功能障碍在哮喘患者中的发病率为10.5%~74%不等，女性较多。
Idrees M, et al. J Asthma. 2015 May;52(4):327-35.
存在以下特征时诊断为哮喘的概率降低
明显头晕、头重脚轻、外周刺痛感 咳嗽伴咳痰，无喘息或呼吸困难 呼吸困难时，重复检查结果正常 发音障碍 症状仅在感冒时出现 大量吸烟史(>20 包/年) 心脏病 有症状，但PEF或FEV1正常
呼吸道症状模式指导诊断：
British Thoracic Society, Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Available from https://www.brit-thoracic.org.uk/guidelines-and-quality-standards/asthma-guideline/ (Accessed 1 November 2014)
于确诊哮喘
呼出气一氧化氮(FENO)：单次测量结果应谨慎判读，目前不推荐FENO决定对诊断
或疑似哮喘的患者使用ICS治疗。
变应原皮试或血清特异性IGE测定：可证实哮喘患者的变态反应状态，帮助了
解导致个体发生和加重哮喘的危险因素，也可帮助筛选出特异性免疫治疗的患者
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哮喘临床诊断流程图——初诊
有呼吸道症状的患者 这些是哮喘的典型症状吗？
YES 进行详细的病史询问/检查 病史/检查支持哮喘的诊断？ 临床紧迫性，其他诊断 不太可能 YES 进行肺功能测定/PEF及可逆性试验 结果支持哮喘的诊断？ No YES 再次重复或安排其他 检查 确定哮喘的诊断 No No No
皮下组织层
中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 支气管哮喘防治指南（2016年版）. 中华结核和呼吸杂志. 2016,39: 675-697.
2016版中国指南哮喘诊断标准
（一）典型哮喘的临床症状和体征
1. 反复发作喘息、气急、伴或不伴胸闷或咳嗽，夜间及晨间多发，常与接触变 应原、冷空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关。 2. 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。 3. 上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。 （二）可变气流受限的客观检查 支气管舒张试验阳性 支气管激发试验阳性 呼气流量峰值（PEF）
平均每日昼夜变异率>10% PEF周变异率>20% 符合上述症状和体征，同时具备气流受限客观检查中的任一条，并除外其他疾病所引起的喘息、 气急、胸闷和咳嗽，可以诊断为哮喘。
中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 支气管哮喘防治指南（2016年版）. 中华结核和呼吸杂志. 2016,39: 675-697.
British Thoracic Society, Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Available from https://www.brit-thoracic.org.uk/guidelines-and-quality-standards/asthma-guideline/ (Accessed 1 November 2014)
Idrees M, et al. J Asthma. 2015 May;52(4):327-35.
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鉴别诊断-声带障碍
多学科合作治疗，包括呼吸科、喉科医生、语言治疗师和心理医生，对管理VCD患者
十分重要。
积极去除诱发因素 急性重症发作时通常需要镇静和氦氧混合气治疗（短期缓解症状） 持续气道正压通气（CPAP）被认为对呼气性VCD和更加典型的吸气性VCD均有效 严重病例可局部注射利多卡因 肉毒毒素使喉松弛 2
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ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
鉴别诊断-变应性支气管肺曲霉菌病（ABPA）
ABPA是机体对寄生于支气管内曲霉菌（主要是烟曲霉菌）产生的变态反应性炎症。该病
常在哮喘或囊性纤维化（CF）的基础上发生。一些学者认为可将 ABPA看作是哮喘的并 发症。
进一步的病史询问和检查， 确定有无其他诊断 确定其他诊断？
ICS和prn SABA的经验治疗 回顾疗效 1到3个月内的试验性治疗
YES
No
对于最有可能的诊断， 考虑治疗尝试，或转诊 进一步的检查
YES
治疗哮喘 Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2017.
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平均PEF日变异率与PEF日变异率
阳性标准： 成人：平均每日PEF昼夜变异率＞10% 儿童：平均每日PEF昼夜变异率＞13% 检测方法： 1、每日早晚各重复测3次PEF，记录早晚最高值即测定值； 2、连续测定>2周，计算连续7天每日PEF日变异率； PEF日变异率= X100% （ 高值+低值）/2 3、PEF平均日变异率=连续7天PEF日变率之和/7
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鉴别诊断-声带障碍
与哮喘的关系：
气道塌陷。 道为哮喘。
重症哮喘患者呼气中晚期可能出现生理性声带内收，以维持一定的呼气末压力，避免
气道高反应性基础上刺激物重复刺激诱发气道缩窄，发生在声门为VCD，发生在下气
哮喘与声带自发变化高反应性之间的关联在重症哮喘更加明显。 在有咳嗽、气喘或呼吸困难症状的441例患者中，40.6%同时存在支气管高反应性（BHR）和胸外气道高反应性（ET-HR）。胸外气道病变可出现哮喘样症状，或与哮喘共 存。
诊断标准—不典型哮喘
咳嗽变异 性哮喘 胸闷变异 性哮喘 隐匿性 哮喘
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咳嗽作为唯一或主要症状， 无喘息、气急等典型哮喘 的症状和体征 局部可变气流受限客观检 查中任一条 除外其它疾病所引起咳嗽
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• •
胸闷作为唯一或主要症状， 无喘息、气急等典型哮喘 的症状和体征 局部可变气流受限客观检 查中任一条 除外其它疾病所引起胸闷
治疗其他诊断
老年人哮喘诊断
老年人群中较多漏诊： 对气流受限的感知力较低 认为呼吸困难是正常的 缺乏锻炼 活动减少 详细史和体格检查，结合心电图和胸部X线检查，有助于哮喘的诊断。 结合血BNP和超声心动图评估心脏功能 有吸烟/生物燃料暴露史、职业暴露史的老年人中，需考虑到慢阻肺及哮喘慢 性阻塞性肺疾病重叠的情况
目录
• 支气管哮喘的诊断 • 鉴别诊断 • 临床评估
不同年龄段患者的鉴别诊断 6-11岁
• 慢性上呼吸道咳嗽综合征 • 异物吸入 • 支气管扩张
• 原发纤毛运动障碍
• 囊泡性纤维症
• 先天性心脏疾病 • 支气管肺发育不良
• 呼吸性功能障碍 • 支气管扩张 • 先天性心脏疾病 • α 1-抗胰蛋白酶缺乏 • 异物吸入
高值-低值
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相关诊断试验的临床意义
肺功能测定：有助于确诊支气管哮喘，也是评估哮喘控制程度的重要依据之一 气道反应性和PEF日内变异率：对于有/无哮喘症状但肺功能正常的患者，有助
证据 在患者的备注中记录诊断的证据，最好在开始控制药物治疗前记录
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• 治疗开始后，确诊往往更困难
哮喘通常以气道炎症和气道高反应性为特征，但这些并不是诊断哮喘的 必要或充分条件。
Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2017.
12-39岁
• 慢性上呼吸道咳嗽综合征 • 声带功能紊乱 • 过度换气症候群
• 囊性纤维化
• 支气管扩张 • 心力衰竭 • 药物相关性咳嗽
40岁以上
• 声带功能紊乱 • 过度换气症候群 • 呼吸性功能障碍 • 慢阻肺
• 薄壁组织肺疾病 • 肺栓塞 • 大气道阻塞
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