支气管哮喘的诊断与治疗进展

支气管哮喘的诊断与治疗进展支气管哮喘是世界范围内严重威胁人们健康的一种主要慢性疾病，可累及各个年龄组，全世界大约有一亿人患哮喘。

据调查发现哮喘的发病率仍呈明显增高趋势。

有资料表明我国华南地区，12～15岁青少年哮喘发病率从1979年的1.95％增加至198g年的2.5％和1995年的3.47％。

因此，哮喘在全世界范围内已颇受重视，1994年由联合国世界卫生组织和美国卫生院共同组织17个国家的专家写了“哮喘防治的全球战略”，指导哮喘的诊断和治疗。

我国亦于1992年召开全国第一届哮喘会议对哮喘的定义及诊断标准等做了决定。

一、哮喘定义支气管哮喘是一种以嗜酸粒细胞、肥大细胞反应为主的气管慢性炎症。

对易感者此类炎症可引起不同程度的广泛的可逆性气管阻塞症状。

临床表现为反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，可经治疗缓解或自行缓解，其气道具有对刺激物的高反应性。

二、支气管哮喘的诊断诊断标准：1、反复发作喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、病毒感染，运动或某些刺激物有关；2、发作时双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气期为主的哮鸣音；3、上述症状可经治疗缓解或自行缓解；4、对症状不典型者(如无明显喘息或体征),应最少具备以下一项试验阳性；①若基础FEVl(或PEF)<80％正常值,吸入β2激动剂后FEVlPEF)增加15％以上。

②PEF变异率(用呼气峰速仪测定，清晨及入夜次)>20％。

③支气管激发试验(或运动激发试验)阳性。

PEF最高—PEF最低24小时PEF变异率= × 100％1／2(PEF最高+PEF最低)近年来对哮喘气道炎症的存在和严重性的诊断有以下几种，可供临床选择：1、气道反应性测定一般采用组织胺或乙酰甲胆碱雾化吸入法或蒸馏水吸入法测定，气道高反应性(BHR)的程度与炎症的程度有显著相关。

棍经抗炎治疗后，BHR可消失或明显降低。

组织胺吸入顺序和剂量顺序 1 2 3 4 5 6 7 8 9浓度(mg/ml) 3.125 3.125 6.25 6.25 25 25 25 50 50吸入揿数 1 1 1 2 1 2 4 4 8累积量(umol) 0.03 0.06 0.12 0.24 0.49 0.98 1.8 3.9 7.8如以组织胺浓度计算，按浓度0.03～16mg／ml，倍倍递增稀释，潮气呼吸，每一浓度吸2分钟，吸完后测FEV1，至FEV1较基础值降低20％，试验终止。

吸入适量支气管扩张剂。

PC 20一FEV1<8mg／ml，或PD 20FEV1<7.8umol／ml为气道反应性增高。

2、呼出气一氧化氮(NO)浓度，采用化学发光法连续测定呼出气NO浓度。

正常人一般<20ppb，哮喘病人一般达到80ppb以上，且炎症越明显，NO呼出浓度越高，经抗炎治疗后，又明显降低。

3、血清嗜酸性阳离子蛋白(ECP)浓度测定,在实验性吸入抗原激发试验中,迟缓型哮喘反应的发现及严重程度与血清中ECP浓度密切相关,在运动激发性哮喘亦有类似现象。

血清ECP浓度亦与气道高反应性程度(组织胺激发)呈正相关,因而血清ECP测定是判定哮喘气道炎症程度的参考指标。

血清ECP的正常值为6.0ug／L(2.3～15.9ug／L)。

典型支气管哮喘容易诊断，非典型哮喘易被疏忽，致造成误诊，临床需予重视：1、咳嗽变异型哮喘这类哮喘常被误诊为支气管炎，但按支气管炎治疗效果不佳。

该型哮喘主要症状为咳嗽，多为干咳，或有少许粘液痰，夜间及凌晨发作多，遇冷空气或刺激性气体易诱发发作，有一定季节性。

体查常无阳性体征，肺功能检查正常、胸片正常。

确诊有赖气道反应性测定，组织胺或乙酰甲胆碱激发试验阳性，或支气管舒张试验阳性。

按支气管哮喘使用支气管扩张剂或皮质激素治疗有效。

2、慢性支气管炎合并支气管哮喘以往常将这型支气管哮喘统称为喘息型慢性支气管炎，这类病人常有多年慢性咳嗽、咳痰史，近年来间有发作性喘息症状者，需注意本症可能。

确诊可用24小时呼气峰速PEF变异率。

若变异率≥20％为阳性；亦可用支气管舒张试验，吸入支气管扩张剂(如舒喘灵、叔丁喘息)后1 5分钟，FEV1(或FVC增加15％以上为阳性，两项中任何一项阳性都可确诊并存支气管哮喘。

3、支气管扩张合并哮喘有资料统计约有28％支气管扩张病人合并哮喘，对病人的确诊亦可采用上述同样方法。

4、隐匿型哮喘具有气道高反应性的患者，虽临床上未发现有哮喘症状，但在接触过敏原或存在呼吸道感染时可出现咳嗽或哮喘症状，有认为这类患者属隐匿型哮喘。

血清ECP浓度显著高于正常值(6ug／L)者易受一些刺激因子刺激而诱发哮喘，所以血清ECP浓度可作为这类哮喘诊断的参考指标。

三、支气管哮喘的治疗支气管哮喘的本质是一种慢性变态反应性炎症，因此治疗既要消除哮喘的症状，也要对气道炎症加以治疗，使气道高反应性恢复正常。

(一)治疗中需强调的几个观点1、哮喘是一种慢性气道炎症，抗炎治疗非常重要,只有消除炎症,降低气道反应性才能预防哮喘发作；2、尽管多数病人不能根治,但能有效地被控制；3、哮喘反复发作甚至死亡的原因是误诊或漏诊,治疗不当(如过量使用β2激动剂或茶碱,过迟使用皮质激素等)；4、设计分级药物治疗,总的原则是用最少药物达到完全控制哮喘症状；5、除偶发或轻症哮喘(每周发作仅一次)以外,加用抗炎治疗较单用解痉剂治疗有效得多。

(二)哮喘治疗成功的标准1、完全控制症状；2、能预防发作及加重；3、肺功能接近正常；4、能保持正常活动，包括运动；5、避免了药物副作用；6、预防非可逆性气道阻塞；7、预防哮喘猝死。

(三)哮喘治疗药物Ⅰ、支气管扩张剂(1)β2—激动剂是目前最常用的支气管扩张剂，能可靠地使收缩的支气管平滑肌舒张，改善气道狭窄，增加通气流率。

常用的β2—激动剂有羟甲异丁肾上腺素(Sulbutamol，舒喘灵、喘乐宁)、叔丁喘宁(Terbutamol,博利康尼)，和酚丁喘宁(Fonlterol)，作用时间4～ 6小时，对解除急性哮喘症状可为首选药物。

新一代长效β2—激动剂(proeateral,美喘清)作用l 2小时，施立稳(Salmateral)和bamkaiteral，作用长达l2～24小时，适用于夜间哮喘。

有人观察长期规律使用β2—激动剂的患者，支气管—肺泡灌洗液中炎细胞并不减少，反而增多；并可能引起β2受体功能下调和气道高反应性愈加增高，因此多不主张长期规律用药。

β2—受体激动剂的用药方法，可采用雾化吸入、口服或静脉注射，以吸入法最可取，其优点为高浓度药物直接作用于气道局部，作用迅速，并可避免全身副作用。

(2)茶碱类含有黄嘌呤基团，有舒张支气管作用。

关于茶碱的作用机岷制，传统概念认为茶碱通过抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌细胞内的cAMP浓度而起作用，现已难成立。

茶碱的平喘作用可能涉及其它方面，如对腺苷受体的拮抗作用：刺激肾上腺分泌肾上腺素，增强呼吸肌的收缩，增强气道纤毛清除功能等。

血浆茶碱浓度超过20ug/ml时可出现心动过速、心律紊乱、血压下降、惊厥、甚至猝死，并无先兆。

口服氨茶碱一般剂量为6～10mg／KG／天。

静脉推注或滴注仅用于重症，首次剂量4～6mg／kg，维持量0.8～1.0mg／kg／h，安全有效浓度为6～15ug／ml，常规剂量无效或出现副作用时尤应监测。

使用氨茶碱治疗时，要注意其它药物对茶碱代谢的影响，特别是以下药物对肝细胞色素P 450的作用，降低茶碱的分解代谢，如大环内酯(红霉素为主)、氟喹诺酮(尤以环丙氟哌酸)、H2受体拮抗剂(甲氰咪胍)及钙通道阻滞剂等。

(3)抗胆碱药物如异丙托品、氧阿托品(Xaitropine)，吸入抗胆碱药物可以阻断节后迷走神经通路，降低内源性迷走神经兴奋性，阻断因吸入刺激物引起的反射性支气管收缩，但不能抑制抗原引起的速发和迟发反应，以及运动后的反应。

一般而言，抗胆碱药物扩张支气管效果较β2—激动剂为弱，起效缓慢，可作为辅助药物，与β2激动剂合用，对支气管的舒张作用明显增强，时间亦有所延长。

本品亦可抑制节后迷走神经引起的粘液过量分泌。

因此适用于慢性支气管炎合并哮喘患者。

Ⅱ、抗炎药物目前较肯定效果的抗炎药物有两种：皮质激素及色甘酸二钠。

目前有多种表面质激素：丙酸倍氯米松(Beclomethasone,BDP，必可酮)、丁地米松(Budosonide,Bud),氟乐松(Flumisolide)及去炎舒松(Triamcinolone)等。

国外多主张用较大剂量(600ug～1600ug／天)，中国人剂量在300—400ug／d亦可有效地控制症状。

色甘酸二钠(Nedocromil)，是一种非激素抗炎药，可部分抑制IgE诱导的肥大细胞释放介质，对其炎细胞释放介质亦有选择性抑制作用。

能预防抗原引起的速发和迟发反应，以及运动和过度通气引起的气道收缩。

对部分哮喘患者有效，副作用少，儿童效果较好。

粉剂吸入20mg，每日3～4次，可预防或控制哮喘发作。

Ⅲ、其它药物新一代组织胺H1受体拮抗剂如丁苯哌西醇(Terfenadine)、息斯敏(Astemizole)、氮卓司丁(Azelastinc)等及酮替芬(Ketotifen)对季节性和轻症哮喘有一定效果。

有助于减轻症状和预防发作。

环孢霉素、氨甲喋呤和其它免疫抑制剂口服，可减少哮喘患者对皮质激素的依赖性，但应在医生指导和观察下慎重作用。

四、哮喘的分级治疗急性发作期哮喘的治疗目的是控制哮喘发作症状，可根据不同严重程度，采用分级治疗方案。

缓解期哮喘主要是消失治疗，预防哮喘发作。

一级发作间歇临床表现间歇发作<1次／周，短暂发作(数小时至数日)，夜间哮喘症状<2次／月，发作间期没有症状且肺功能正常,PEF或FEV1≥预计值80％，变异率<20％。

治疗只需间歇应用短效β2—激动剂，间歇按需吸入或口服，在运动或与环境中已知抗原接触前吸入β2—激动剂或色甘酸二钠。

二级轻度持续临床表现出现症状≥1次／周，但<1次／日，发作可影响活动及睡眠,夜间哮喘症状>2次／月,PEF或FEV1≥预计值80％，变异率在20％～30。

治疗β2—激动剂与皮质激素合用,吸入皮质激素如BDP 200～400ug／d，效果不佳可加至400～800ug/d，同时按需吸入或口服短效β2—激动剂(每日不超过3～4次)。

三级中度持续临床表现每天出现症状，发作可影响活动及睡眠，夜间哮喘症状>1次／周，每天吸入短效β2激动剂，PEF或FEV1在60％<预计值<80％，变异30％。

治疗皮质激素吸入可增至800～1000ug／L，同时加用茶碱控释剂或长效β2—激动剂，以缓解夜间发作，并按需吸入短效激动剂。

四级严重持续临床表现持续性症状，频繁发作，频繁的夜间哮喘症状，因哮喘使体力活动受限，PEF或FEV1<预计值60％，变异率>30％。